Na co by se měla zeptat žena, které byla diagnostikována rakovina prsu?

Zeptali jsme se Prof. MUDr. Aleše Ryšky, Ph.D. co by měla pacientka se zhoubným nádorem prsu o své nemoci vědět a proč se onkolog neobejde bez informací od radiodiagnostika a patologa a naopak.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já jsem sem byl pozván na takový komorní dýchánek. Pod slovem komorní si tedy představuji něco jiného, než je takto naplněný sál. Já jsem strašně rád, že tolik lidí zajímá problematika karcinomu prsu, jeho diagnostiky a léčby. Já jsem z Hradce Králové a jsem patolog. Je to jisté doznání, že jsem patolog, ale většina lidí si pod tím představuje něco strašného. Někoho, kdo ten obor dostal za trest. Já jsem si ho vybral dobrovolně. A je to obor nádherný, dynamický a já se Vám budu snažit ukázat, jak zásadní roli hraje lékař, kterého nikdy neuvidíte, v tom, jak to s Vámi nakonec dopadne. Karcinom prsu, byť to takhle zní, že to je jedna choroba, je ve skutečnosti celou řadou různých onemocnění. A ta onemocnění mají velmi rozdílný průběh, velmi rozdílnou prognózu. Je nepochybné, že karcinom prsu v populacích rozvinutých zemí, kam se tedy z tohoto pohledu Česká republika řadí, těch karcinomů prsu přibývá. Vidíte to na té modré křivce nahoře, že trvale narůstá počet nově diagnostikovaných karcinomů prsu. Co je potěšující je to, že ta dolní křivka, která ukazuje počet úmrtí na tuto chorobu, se drží stejně nebo dokonce klesá. Tedy ty nůžky se nám rozvírají, což mimo jiné ukazuje, že se zlepšuje jednak diagnostika a jednak léčba. Tedy ta prognóza pacientek se výrazně zlepšuje ve srovnání s minulostí. Jak jsem již říkal, karcinom prsu je heterogenní skupinou nádorů, které mají různou etiologii, tedy různé příčiny vzniku. Mají různé biologické chování, některé jsou agresivní, některé jsou málo agresivní. Tím pádem také různou prognózu. A popravdě také různý terapeutický přístup. Prostě není pravdou, že by se karcinom prsu vždycky léčil stejně. U každé pacientky se postupuje trošku jinak. Pokud jde o ty rizikové faktory, které existují, tak část z nich ovlivnit nemůžeme. To je třeba genetická zátěž. Víte, že v některých rodinách se vyskytuje karcinom prsu častěji. Někdy víme, kterými geny je to způsobené. Nejčastější 2 geny, které za to můžou, jsou geny BRCA1, BRCA2. Jistě znáte příběh Angeliny Jolie, která kolem toho vytvořila, aniž ona sama chtěla, velké povědomí. Ale to nejsou jediné geny, které jsou za to zodpovědné. Dokonce menšina nádorů, které mají nějaké genetické pozadí, jsou způsobeny těmito dvěma geny. Většina nádorů, které mají genetické pozadí, je způsobena mutací nějakého jiného genu. A popravdě, my nevíme jakého. Takže genetické vyšetření pomůže odhalit to riziko jenom v menšině případů. A pak jsou to nádory, které můžeme ovlivnit. To je cokoliv, co nějak souvisí se zvýšenou expozicí prsní žlázy pohlavním hormonům. Za normálních okolností lidské tělo produkuje pohlavní hormony ve vaječnících, estrogeny a progesterony. A dlouhodobé působení estrogenů zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu u žen. Tedy, pokud ta žena začne dříve menstruovat a má později menopauzu, tak je ta žláza vystavená delší dobu. Pokud neotěhotní a nekojí, znamená to, že si ta žláza vlastně během těch těhotenství neodpočine a zase je tomu vystavena delší dobu. Pokud užívá po menopauze nebo kolem menopauzy hormonální náhradní terapii na odstranění příznaků menopauzálního syndromu, tak se tam opět zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Pokud jde o hormonální antikoncepci, tak tam se rovněž zvyšuje riziko karcinomu prsu, ale to zvýšení je v tomto případě zcela nepatrné, na hranici statistické průkaznosti. Protože množství těch hormonů, které se dostává v antikoncepci, je nepatrné. Takže tam to riziko není veliké. Ještě jsem zapomněl jeden důležitý faktor, a to je obezita. Pohlavní hormony mají tendenci rozpouštět se v tuku, tedy čím více tuku člověk na sobě má, tím více těch steroidních hormonů má ve svém tuku rozpuštěných, a tím pádem tím větší množství, nálož, má k dispozici, aby působily na tu prsní žlázu. A potom jsou to faktory neznámé, kdy se u ženy, která je hubená, nemá genetickou zátěž, sportuje a tak dále, přesto může karcinom prsu vyvinout a my nevíme proč. Kdybychom to věděli, tak bychom asi dostali Nobelovu cenu. Takže na základě toho, jaký konkrétní faktor ten nádor vyvolává, ten nádor pokaždé trošku jinak vypadá. A my musíme nějakým způsobem určit, jakou terapii by daná pacientka měla dostat. A na to se využívají takzvané prognostické a prediktivní faktory. Já než o tom začnu mluvit, protože to je ta hlavní message moderní patologie, tak se Vám budu snažit nějak vysvětlit, jak vlastně prsní žláza vypadá a jak v ní ten nádor vzniká. Představte si prsní žlázu, která je jakoby zalita v té tukové tkáni prsu, jako hrozen vína. Ten hrozen vína má stopky a má kuličky. Ty kuličky, to jsou takzvané lobuly, to jsou ta místa, kde se tvoří mléko. A ty stopky, to jsou vývody, kterými se to mléko postupně dopravuje na bradavku. Ty nádory vznikají jak z těch kuliček, tak z těch stopek. Tedy jsou to karcinomy, které vznikají z těch lobulů i z těch vývodů. Když si představíte toto jako průřez tím vývodem, který je v tomto případě normální, tak ten je vystlán jenom jednou vrstvičkou buněk. Když se tam začnou ty buňky množit, dojde tam k mutaci, která způsobí, že ty buňky začnou být nezávislé na nějaké regulaci a začnou si žít vlastním životem, tak nejprve začnou vyplňovat to potrubí. Mluvíme o takzvaném karcinomu in situ. A to je fáze, kdy - protože ten vývod je stále obdán takovou blankou, které se říká bazální membrána - tento nádor nemá tendenci metastazovat. Nebo nemá šanci metastazovat. Prostě je uzavřený v té trubce a nedostane se ven. Ve chvíli, kdy ten nádor získá nějaké enzymatické vybavení, aby tu membránu prorazil, tak dochází k takzvané mikroinvazi. Ten nádor začne prorůstat do okolí a tam získá přístup k cévám, čímž získá daleko lepší výživu a začne rychleji růst. A zároveň také získá přístup k cévám jako bráně pro další šíření. Takže toto je karcinom minimálně invazivní. Jak postupně prorůstá, tak se z něj stává stále ještě malý časný karcinom. A když ho tam necháme dostatečně dlouho, tak vzniká karcinom pokročilý, který potom může metastazovat. Abychom ohodnotili ten nádor stran toho, jak závažný pravděpodobně je (vždycky medicína pracuje s pravděpodobností, nic není v medicíně černobílé, nic není 100procentní), pokud chceme odhadnout, jakou prognózu daný nádor má, hodnotíme několik různých faktorů. Hodnotíme typ toho nádoru, tedy jaký konkrétní mikroskopický vzhled ten nádor má. Hodnotíme, jak je nádor veliký a kam už se rozšířil. Čili vlastně používáme různá měření té nádorové tkáně. A hodnotíme také, jestli už postihnul lymfatické uzliny. O to se opírá takzvaný staging neboli TNM klasifikace. Další důležitý faktor je stupeň diferenciace. Velmi zjednodušeně lze říci, že pokud je ten nádor lépe vychovaný, tak napodobuje tu tkáň té původní prsní žlázy, pokud je zvlčelý, tak už tu tkáň nenapodobuje. Čím je ten nádor zvlčelejší, tím je agresivnější. Tím má vyšší grade. Mluví se také o low grade, high grade nádorech nebo grade 1, 2, 3. Čím je grade vyšší, tím je nádor agresivnější. A v posledních zhruba 15 letech hraje zcela zásadní význam také vyšetření takzvaných prediktivních faktorů, což jsou různé molekulární znaky těch nádorových buněk, které rozhodují o tom, která terapie je pro danou pacientku nejvhodnější. O tom si povíme za chvilku. Typický příklad je, že pacientka přijde na mamografii nebo na mamologii, kde je jí udělán snímek. A pokud chodí na pravidelný screening, měl by ten nádor být zachycen ve velmi časném stádiu. Jak chodí v pravidelných intervalech, tak nádor nemá čas na to, aby narostl. Úplně ideální situace je, když ten nádor zachytíme ve stádiu in situ, tedy dokud je v té trubce. Protože ten ještě nemůže metastazovat a ta prognóza je naprosto excelentní. Pokud ta žena například nechodí na ten screening nebo je to nádor, který je velmi agresivní a roste hodně rychle, že během těch 2 let mezi screeningovými kontrolami se stihnul rozvinout, tak tam uvidí mamolog takovýhle stín - jak vidíte tady na tom rentgenologickém snímku. Ten nádor je nějakým způsobem vyšetřen, je z něj odebrán punkční vzorek. My potvrdíme diagnózu karcinomu a následně je ten nádor odstraněn, o čemž bude mluvit pan primář Jandík, protože je to chirurg. Následně ten vzorek, který chirurg odstranil, dostane patolog. A vidí něco takového, jako vidíme na té druhé straně obrázku. To znamená, vidí tam hroudu nádorové tkáně a okolo nějakou žlázu, která zajišťuje, že ten nádor byl opravdu odstraněn celý a že tam je lem zdravé tkáně. Tento vzorek vyšetřujeme pomocí mikroskopu. To je velmi sofistikovaný postup, kdy ta tkáň je nejprve odvodněna, je převedena do parafínu a zalita do takového parafinového bločku. A z toho parafinového bločku se potom krájí řezy, které jsou silné 3 až 4 tisíciny milimetru. Takové nepatrné tenké plátky. To je děláno ručně. Vidíte tam ruku jedné naší laborantky, jak krájí z toho parafinového bločku. To je ta žlutá kostička. Krájí jednotlivé řezy. Ty se následně obarví v takovém speciálním automatu a potom je vyšetřujeme pomocí mikroskopu. A v tom mikroskopu jsme schopni stanovit všechny ty parametry, o kterých jsem zde mluvil. Typ nádoru, grading a ty molekulární znaky. Ty molekulární znaky se nevyšetřují v tom standardním barvení, ale na to používáme speciální sofistikované techniky, které se označují jako imunohistochemie nebo in situ hybridizace. Jsou to techniky, kdy hledáme jednotlivé molekuly uvnitř těch nádorových buněk a přímo na mikroskopickém obrázku vidíme, kde ty molekuly jsou. Já Vám to za chvilku ukážu. Teprve syntéza těch všech nálezů, to znamená toho, jak to vypadalo makroskopicky, jak to vypadá v mikroskopu, jaký je výsledek těch jednotlivých speciálních vyšetření, nám dá určitý obraz jako mozaiku o tom celkovém vzhledu toho nádoru, o jeho prognóze. A tato informace putuje v rámci multidisciplinárního týmu potom k chirurgovi a onkologovi, kteří se na základě tohoto výsledku rozhodují o správné terapii. Dokážete si asi představit, že pokud my tady uděláme chybu, tak vlastně nás nemá nikdo jak zkontrolovat, protože nikdo jiný už na ten nádor v mikroskopu nekouká a je tedy obrovské riziko, že kdyby byl patolog nějaký střelec nebo nedovzdělanec nebo něco podobného, tak by mohl způsobit katastrofu. Protože ta žena by potom byla léčena zcela neadekvátním typem léčby a mohlo by to s ní dopadnout velmi špatně. Možná jste se setkali s termíny jako triple negativní karcinom nebo HER2 pozitivní karcinom nebo luminální karcinom. To se občas vyskytuje teď už i v populárních zdrojích, nejenom v odborné literatuře. Jedná se o jednotlivé subtypy těch nádorů z hlediska molekulárního. Je potřeba si uvědomit, že jako když vezmete žalud a zasadíte ho do země, tak nejprve to vypadá jako žalud, pak je to malý doubek a nakonec je to obrovský dub, nebo máte vajíčko a z něho vznikne kuře a z něho slepice, tak byť to pokaždé vypadá trošku jinak, tak pořád v každou chvíli jsme schopni rozpoznat, že se jedná o dub nebo že se jedná o slepici. A jak z vajíčka slepice se nestane kachna, tak stejně tak z malého, vysoce agresivního nádoru se nestane velký hodný nádor. A naopak z malého hodného nádoru se nestává nádor agresivní jen sám od sebe. Takže ten nádor si ty svoje biologické vlastnosti nese od počátku až do pokročilého stádia. Tedy pokud máme nádor, který je malý, ale je agresivní, tak je k němu potřeba přistupovat velmi radikálně, protože prostě z toho nádoru by velmi rychle vyrostl velký agresivní nádor. Nelze očekávat jenom na základě toho, že ten nádor je malý, že se o nic nejedná. Já tady mám několik mikroskopických obrázků, berte to jako takový výhled do mikrosvěta. Tady my máme průřez několika vývody. Tento hladký okraj, to je vlastně stěna té trubky, o které jsem mluvil, to je ten vývod. A to, co vidíme zde, to je ten duktální karcinom in situ, který roste v tom vývodu a neprorazil skrz bazální membránu. Ty nádory, jak jsem říkal, můžou být různě diferencované. Podívejte se, jak ty buňky vypadají. Jedna jako druhá, všechny jsou malé, drobné, hezká kulatá jádra. Tedy ty buňky jsou všechny stejné, hezky vychované. Když se podíváme na další případ karcinomu prsu, tak vidíte, že ty buňky mají velká jádra, některá jsou menší, některá jsou větší. Tady máme trošku větší zvětšení. Tam na kraji máte okraj vývodu, toto je ta nádorová populace a to, co vidíte tady, je prostředek té trubky, kde došlo k odumření těch nádorových buněk, které rostou tak rychle, že je ta tkáň nestačí vyživovat. Rostou příliš rychle a odumírají. To se typicky stává právě u těch agresivních nádorů. A sekundárně se do těchto odumřelých buněk ukládají sole vápníku, což je potom vidět na mamografu, kde uvidíte takzvané mikrokalcifikace. Když ten nádor necháme růst dostatečně dlouho, tak to dopadne jako na tomto obrázku. Zde na kraji vidíme původní struktury prsní žlázy, to jsou ty jednotlivé vývody. A toto všechno, ta obrovská masa je ten vlastní nádor. Čili vidíte, že tady už ten nádor měl šanci výrazně pokročit a prorůst do okolí. Ale i u těch invazivních karcinomů, které již prorůstají, existují případy, které jsou hezky diferencované, jako vidíme tady. To je takzvaný tubulární karcinom. Nebo takovéto malé drobné buňky, to je takzvaný lobulární karcinom. A mohou tam být nádory, které jsou zcela zdivočelé, které samozřejmě mají daleko agresivnější chování a jejich prognóza je daleko horší. Takže histologické vyšetření nám v tuto chvíli říká, jestli ten nádor je dobře diferencovaný, pomalu rostoucí, nebo málo diferencovaný, agresivní. Kromě toho víme, z toho, že jsme to pravítkem změřili, jak je ten nádor veliký. Jsme schopni v mikroskopu vidět, jestli už prorůstá do těch lymfatických cév a následně do lymfatických uzlin. Nádor roste tím, že se jednotlivé buňky dělí. A právě rychlost toho dělení je pro nás důležitým znakem o rychlosti růstu toho nádoru. Jak takovou buňku, která se dělí, vidíme? Já nevím, jestli si vzpomínáte ještě na svoje studia, kdy jste se učili o buňkách a učili jste se o takzvané mitóze, což je buněčné dělení. Tak ty mitózy, to je něco, co je v tom mikroskopu vidět. A věřte tomu nebo ne, ani po 100 letech patologie nenašla žádný lepší způsob, jak kvantifikovat tu proliferační aktivitu, než prostě počítat ty mitózy. Takže my vezmeme 10 zorných polí a vždycky tam počítáme mitózy. A tady, kdybychom počítali, tak tohle je jedna mitóza, druhá mitóza a tady je třetí mitóza. Jsou to takové chlupaté housenky, vlastně to jsou jednotlivé chromozomy, které jsou sloučeny a za chvilku se od sebe oddělí. Takže na základě počítání mitóz my jsme schopni zhodnotit proliferační aktivitu. A zase to je pro onkologa naprosto zásadní informace, protože čím rychleji se buňky dělí, tím senzitivnější jsou na ozáření nebo na chemoterapii. V dnešní době existuje koncept takzvané léčby šité na míru. To znamená, ne že všem onemocněním patří stejná léčba, ale ty pacientky mají různý benefit z různých typů léčby. Ale aby ten onkolog se mohl rozhodnout, že pro pacientku A je vhodná léčba A, pro pacientku B je vhodná léčba B, tak potřebuje od nás tu danou informaci. A proto nám pomáhají ty takzvané prediktivní markery. Ten koncept léčby šité na míru je ještě o něco sofistikovanější, než jak jsem teď popsal. Nejenom že každá pacientka by měla dostat tu svojí správnou léčbu, ale ta léčba, když je úplně optimálně nastavená (a nelze to vždy, to je potřeba přiznat, ale v některých případech to lze), tak ta léčba zasahuje pouze cíleně ty nádorové buňky. Představme si prostou cytostatickou terapii jako kobercové bombardování. Toto jsou Drážďany před válkou a toto Drážďany po válce. A jistě tam byli nějací desperáti, které bylo potřeba eliminovat, ale kromě toho to odnesla spousta budov, spousta naprosto nevinných lidí a tak dále. Ten koncept té cílené léčby spočívá v selektivním odstřelování těch jednotlivých zloduchů, tedy těch nádorových buněk. Pokud možno s totálním chráněním té nenádorové zdravé tkáně. Proto ve vyšetření prediktivních markerů zase používáme ty molekulární techniky. A u karcinomu prsu standardně stanovujeme 4 markery. Marker číslo 1 a 2 jsou hormonální receptory, estrogenové a progesteronové. Normální prsní žláza je závislá na hormonálních receptorech. Víte, že během menstruačního cyklu, před měsíčky ta žláza jakoby nabobtná, protože tam dojde k edému. To je proto, že ta tkáň té žlázy závisí na hormonální stimulaci. Mění se během menstruačního cyklu. Po menopauze se pak prsa začnou postupně zmenšovat, protože tam vyhasíná stimulace právě těmi pohlavními hormony. Dokud mají ty nádorové buňky zachovánu expresi těch hormonálních receptorů, tedy ty receptory v jejich jádrech jsou přítomny, to vidíme jako ty hnědé buňky, které tady jsou. Toto jsou nějaké kapiláry, které tam přivádějí krev. Ty vidíte, že jsou negativní, že jsou modré. A ty nádorové buňky jsou hnědé. A ty buňky, které mají zachovánu tuto expresi, mohou potom reagovat na antihormonální léčbu. To znamená, jako když kytce odeberete hnojivo, tak přestane růst, tak nádorové buňce, která je hormonálně dependentní, odeberete ty hormony (nebo zablokujete tu hormonální stimulaci), tak v tu chvíli ty nádorové buňky začnou chřadnout. Takhle vypadají hormonální receptory. Třetím markerem je proliferační aktivita, o té jsem už mluvil. Hodnocení rychlosti růstu toho nádoru. Kromě toho počítání mitóz my si ještě můžeme obarvit ty buňky, nejenom ty, které jsou v mitóze, ale také ty, které se na tu mitózu připravují nebo které jsou těsně po mitóze. Takže my vidíme vlastně celou tu dělící se nádorovou populaci. A čtvrtým markerem je exprese proteinu HER2/neu, což je protein, který je na membráně, tedy na povrchu těch nádorových buněk. Také vidíte, že každá ta buňka je obdána takovým tmavým lemem. To je ten protein na té nádorové buňce. A tento protein způsobuje, že ta buňka rychleji roste, je agresivnější, je nesmrtelná, proniká do cév. A je zodpovědný za velmi agresivní chování toho nádoru. Tedy nádory, které mají pozitivní HER2/neu, jsou velmi agresivní nádory. Takže až někdy do roku 1999 to pro tu pacientku byla jednoznačně špatná zpráva, že má HER2 pozitivní nádor. V dnešní době tomu je jinak. Tato takzvaná biologická nebo cílená léčba, v tomto případě anti-HER2 léčba je velmi efektivní a vlastně úplně vypne ten negativní efekt té molekuly, která slouží jako ta cihla na plynu. V tomto případě ta léčba, ta protilátka proti těm nádorovým buňkám tuto cihlu z plynu zase sundá. Takže je schopná skutečně velmi efektivně blokovat účinek toho HER2 receptoru. My kromě toho, že hledáme ten HER2 receptor na povrchu té nádorové buňky, tak jsme dokonce schopni se podívat do jádra těch nádorových buněk a hledat počet kopií genů, které jsou zodpovědné za to, že ta molekula toho HER2 receptoru se syntetizuje. Tedy vlastně jsme schopni dnes jít až na genovou úroveň a hledat jednotlivé geny, které jsou za to zodpovědné. To vyšetření musí vždycky provádět patolog, nemůže to dělat ani molekulární genetik nebo nějaký přírodovědec nebo někdo takový. Tady je jasné, že tyto buňky jsou HER2 pozitivní, tyto HER2 negativní čili člověk, který by se na to podíval, tak by řekl: "Ano je tam HER2 pozitivní nádor, je vhodný pro léčbu." Nebo něco takového. Ale jenom patolog pozná, že ty buňky, které vidíme na tomto konkrétním obrázku, jsou pouze buňky, které rostou in situ. A k těm se ta protilátka nikdy nemůže dostat. Proto takovéto nádory, přestože jsou HER2 pozitivní, nejsou tou anti-HER2 léčbou léčeny. Protože by tam ta léčba neměla žádný efekt. Takže kdyby na to koukal někdo, kdo nemá trénink v tom, jak se koukat do mikroskopu, jak rozpoznávat jednotlivé typy buněk, tak by zase mohl způsobit katastrofu. To naše vyšetření, doufám, že se mi podařilo Vás přesvědčit, je velmi sofistikované, ale je také velmi vulnerabilní. Je tam celá řada kritických kroků, kdy selhání kteréhokoli z nich může způsobit falešně negativní nebo méně často falešně pozitivní výsledek. Obecně si to lze rozdělit na analytickou fázi, to je to vlastní vyšetření, které se provádí v té laboratoři, kdy se to v těch přístrojích různě máchá v různých tekutinách, kapou se na to různé substance a tak dále. To si ta laboratoř dokáže velmi dobře ohlídat, protože na to má nějaký systém, jak si ten proces validovat. Ale pak je tam interpretační, takzvaná post-analytická fáze, kdy člověk, který hodnotí výsledek toho vyšetření, jak jsem teď ukazoval, musí v tom být velmi dobře erudovaný. I to si dokážeme ohlídat. Ale pak je tam zcela nezanedbatelná, ta oranžová takzvaná pre-analytická fáze. To je vlastně to, co se děje s tím vzorkem od chvíle, kdy je odstraněn s prsu pacientky, do chvíle, kdy ho začneme zpracovávat. Protože když si koupíte kuřecí stehno a necháte ho na okně, kde na něj bude svítit sluníčko, tak za pár hodin to nebude poživatelné, bude zkažené. Protože tam dochází k nějakým rozkladným procesům v tom mase. Úplně totéž se děje s jakoukoliv jinou biologickou tkání včetně toho nádoru. Takže pokud by s tím nádorem bylo nesprávně zacházeno, tak dojde k tomu - on samozřejmě neshnije - ale dojde tam k tomu, že ty jednotlivé molekuly, které my tam hledáme, se můžou rozpadnout a vlastně se před námi schovají. Budou neviditelné. A v tu chvíli my vydáme falešně negativní výsledek. Proto je strašně důležité, aby patolog spolupracoval s chirurgem a měli dobře nastaveno, jak se s tou tkání zachází, jestli dochází k takzvané správné fixaci. To je v podstatě totéž, jako když to maso uvaříte. Zničí se enzymy, které tu tkáň rozkládají, a zastaví se ten rozklad. A jenom v takovém případě, že tak tkáň je správně fixovaná, tak můžeme zaručit výsledek toho vyšetření. Tady jenom takový obrázek, který ilustruje, že když se ta tkáň vloží do toho fixačního roztoku hned, tak vidíte, že je krásně pozitivní. A když se počká několik hodin, tak vidíte, že té pozitivity začne ubývat. A stane se jakoby falešně negativní. V takovém případě ta pacientka dostane úplně jinou léčbu. Když si představíme nádor, říkal jsem, že kromě toho Ki-67, což je proliferační marker, tak hodnotíme estrogenové receptory, progesteronové receptory a HER2 receptory. Pokud máme nádor, který je estrogen pozitivní a progesteron pozitivní a nemá expresi HER2, tak je to nádor s velmi dobrou prognózou. To jsou nádory hodné, pomalu rostoucí, které nejsou agresivní a zpravidla u nich postačuje podání té anti-hormonální terapie. Tedy bez řady nežádoucích účinků. Ale když ten nádor chirurg nechá někde válet na stole, tak dojde k tomu, že ty proteiny zdegradují, a z toho nádoru původně hormonálně dependentního se stává nádor takzvaný triple negativní. On se z něj samozřejmě nestane, ale my to tak budeme interpretovat na základě toho špatného výsledku. A to je naopak nádor, který je ze všech nejagresivnější. Takže ta pacientka by na základě tohoto falešného výsledku dostala úplně zbytečně velmi agresivní léčbu. To je jenom důkaz toho, že opravdu leckdy naprosto nepatrné detaily mohou rozhodnout úplně o všem. Nádorová populace je bohužel velmi heterogenní. A my s tím hodně bojujeme. Tak jako když se podíváme na tento dav, tak si řeknete, že to jsou asi diváci nějakého koncertu. A budeme s tím závěrem spokojení, spíš budeme přemýšlet, jestli to jsou U2 nebo Pink Floyd nebo kdo to je. Ale když bychom se na to dívali chvilku déle, tak bychom si všimli, že jsou tam lidi s brýlemi, plešatí, mladé ženy, staré ženy, děti, lidi v kšiltovce... A viděli bychom tam celou řadu různých lidí. Jistě dokážeme odlišit úředníka od pankáče. Ale na první pohled jsme to tak nevnímali a řekli jsme si, že je to dav fanoušků. I ta nádorová populace má obdobné vlastnosti. To znamená, byť na první pohled se nám ty buňky zdají všechny stejné nebo podobné, tak ve skutečnosti se jedná o heterogenní skupinu jednotlivých elementů. A to je jeden z důvodů, proč v některých případech, byť je léčba správně zvolená, správně podána, v optimální dávce a tak dále, tak může dojít k tomu, že ta léčba selže. A následně může dojít k tomu, že ten nádor se vrátí. Protože prostě ta léčba bude zabírat na všechny kromě úředníků. A tím pádem úředníci najednou dostanou celý parket k dispozici, začnou se množit a postupně ho vyplní. Tak stejným způsobem ty nádorové buňky, z nichž malá část třeba je na tu léčbu necitlivá, tak následně přeroste ty ostatní, protože ty už dávno umřely, protože tou léčbou byly vytlučeny, a může dojít k recidivě toho nádorového onemocnění. To je také důvod, proč se někdy během té léčby mění typ terapie. Protože prostě ten nádor se změnil a je potřeba k tomu přijmout nějaké stanovisko. Předposlední věc, kterou bych chtěl zmínit, je otázka cévního zásobení toho nádoru. Možná si vzpomínáte, že možná před 10 lety byla velká aféra. V televizi, v rádiu se hodně mluvilo o takzvané devitalizaci nádorové tkáně. Že když se ten nádor nějak prošije nebo něco takového, tak že se tam ucpou cévy a že ten nádor přestane růst a že ta pacientka se vyléčí jenom tak, že tam chirurg dá pár stehů. A tenkrát byli onkologové obviňováni z toho, že jsou tmáři, že takové krásné metodě bez vedlejších účinků nechtějí dát zelenou. Ale ono to je naprostý nesmysl. Protože o prognóze toho nádoru nerozhodují žádné velké cévy, které rostou v okolí, které by se možná nějakým stehem podařilo podvázat, ale rozhodují o tom kapiláry, které v tom nádoru bují. Ty kapiláry tady máme znázorněny hnědě a vidíte, že jsou opravdu tenoučké, jsou zhruba velké jako ty jednotlivé nádorové buňky. A úlohu toho cévního řečiště si můžeme představit jako úlohu zásobování armády, když postupuje na frontě. Když ta nádorová armáda bude postupovat příliš rychle, tak ty cévy nestíhají a dojde k tomu, že ta armáda se najednou dostane do fáze, kdy už nemá munici, nemá jídlo, nemůže odvážet své zraněné. A nakonec bude poražena. Jako se to stalo Napoleonovi v Rusku u Moskvy. A tímto způsobem funguje jeden typ léčby, který blokuje proliferaci, tedy růst cév. Ty cévy začnou zanikat, a tím pádem se do nádoru nedostává dostatečné množství živin a ten nádor začne chřadnout a ve spolupráci třeba s chemoterapií se potom následně podaří ho daleko lépe eliminovat. Zároveň ty cévy slouží jako brána pro metastazování. To znamená, že ty nádorové buňky, které jsou v těsném kontaktu s tou cévou, se velmi snadno do té cévy můžou dostat, začít cirkulovat po těle, někde se usadit a vytvořit tam metastázu. Ve chvíli, kdy ty cévy zničíme nebo zablokujeme, tak samozřejmě tím snižujeme riziko, že se nádorové buňky začnou šířit do periferie. Úplně poslední věc, kterou bych chtěl ukázat, je to, co většina z Vás určitě ví - že karcinom, který vzniká v prsu, metastazuje do takzvaných spádových lymfatických uzlin. Ty spádové lymfatické uzliny zhruba v 90 procentech případů jsou uloženy v podpaží, v axile. A ty uzliny tam nejsou jen tak nahodile. Uzliny jsou tam velmi sofistikovaně organizovány, byť my to na nich na první pohled nevidíme. Čili lymfa, která se drenuje z toho nádoru, odtéká do té strukturované sítě lymfatických uzlin a v nich se usazuje. Možná už od roku 2000 existuje koncept, který zavedli poprvé Italové, který se označuje jako vyšetření sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina je první takzvaná strážní uzlina, do které ta lymfa přitéká jako první. Uzlina funguje velmi primitivně - jako cedník. Ve chvíli, kdy ta uzlina funguje, tak v tom cedníku, cokoliv do ní připluje, se zachytí a dál protéká už jen čistá lymfa. Funguje to jako čistička. Takže když se nádorová buňka vůbec dostane do toho lymfatického systému, tak putuje do té sentinelové uzliny. Pokud se v té sentinelové uzlině usadí a začne tam růst, tak po určité době se začnou ty nádorové buňky z této uzliny šířit zase dále. Tedy, není nutné vždycky odstranit všechny ty uzliny a dívat se, jestli někde nějakou nádorovou buňku nenajedeme. Stačí najít tu sentinelovou uzlinu, vyndat selektivně tu a podívat se, jestli v ní ten nádor je. Pokud v ní je, tak samozřejmě nevíme, jestli už ten nádor překonal tu bariéru a šíří se dál, nebo jestli doposud ta uzlina jaksi drží tu barikádu a nepustila to dál. A pokud tam ten nádor nenajdeme, což je popravdě více než v polovině případů, tak víme, že ty další uzliny jsou také bez nádoru. A nemusí se vůbec odstraňovat. Jednou z nejčastějších komplikací a stížností u karcinomu prsu u pacientek není to, že přišly o prs, ale to, že v důsledku odstranění axilárních uzlin dochází k otoku horní končetiny a ony mají tu ruku neohrabanou, nemůžou dělat jemné práce a tak dále. Tímto způsobem, že se odstraní jenom ta sentinelová uzlina, a pokud je negativní, tak ty ostatní se nechají na místě, vlastně dojde k tomu, že předejdeme těmto komplikacím. Ta sentinelová uzlina, když se odebere, tak potom my jí musíme vyšetřit úplně kompletně, protože my tam hledáme i velmi malé metastázy. Tak my jí postupně takhle odkrajujeme, až se nakonec dokrájíme k té metastáze a řekneme: "Ano, je tam metastáza." Nebo jí celou prokrájíme a řekneme, že tam žádná metastáza nebyla. A pacientka je šťastná. Může dojít k tomu, že když se tam nedokrájíme, nebyli jsme dostatečně trpěliví a neudělali ten počet řezů - a věřte tomu, že těch řezů z jedné uzliny může být třeba 100, normálně standardně se dělá z jedné uzliny jeden řez, tady jak to prokrajujeme celé, tak jich může být opravdu třeba 100... Kdybychom nebyli dostatečně trpěliví, tak se k té uzlině nedokrojíme a vydáme falešně negativní výsledek. Druhá možnost je, že bychom to krájeli příliš nahrubo a ta metastáza by zůstala mezi dvěma řezy, my bychom jí zrovna nevyšetřili a také by mohlo dojít k tomu, že bude falešně negativní výsledek. Třetí možností je, že budeme krájet a dokrájíme se do nějaké maličké metastázy a řekneme: "Ano, uzlina je pozitivní." Ale protože ten stupeň pozitivity má několik úrovní, úplně nejmenší jsou takzvané izolované nádorové buňky, pak je takzvaná mikrometastáza, pak je makrometastáza, tak my bychom na základě toho řekli chirurgovi: "Ano, jsou tam izolované nádorové buňky, je to v pořádku," - protože ani u těch izolovaných nádorových buněk se dále neoperuje. A zase bychom pacientku poškodili, protože bychom se nedokrájeli až k té makrometastáze, která chirurgovi říká: "Musíš odstranit i ty další lymfatické uzliny." Já bych chtěl, abyste si z toho dnešního povídání odnesli v podstatě 3 informace. Zaprvé, že karcinom prsu není jedna nemoc. Že karcinom prsu, to je něco jako když řeknete, že máte červené auto. Ale jestli máte Fabii nebo Ferrari je dost podstatný rozdíl (alespoň v očích Vašich manželů). A stejně tak s karcinomem prsu, jestli máte dobře diferencovaný tubulární karcinom nebo nízce diferencovaný metaplastický karcinom, tak to jsou dvě naprosto odlišné kategorie stran prognózy, terapie a tak dále. Druhá věc, že toto všechno Vám řekne patolog. Byť se s ním osobně nikdy nesetkáte, tak věřte tomu, že on hraje v tom managementu Vaší choroby naprosto klíčovou roli. Já neříkám, že je důležitější než onkolog nebo než chirurg, ale je stejně důležitý. Prostě my jsme všichni hráči v jednom týmu, jedné fotbalové jedenáctce. A třetí věc, že standardem dnešního vyšetření je nejenom to prosté diagnostikování, že máte karcinom prsu. To Vám koneckonců řekne už ten radiolog, když to vidí na snímku. Ale správným závěrem toho vyšetření je, že máte vyšetřený ten nádor stran morfologie, ale také stran všech těch různých prognostických markerů a prediktivních markerů, které Vás nasměrují k té správné terapii. Mně se hrozně líbí přísloví, které používají beduíni, kteří říkají: "Chceš-li jít rychle, jdi sám. Ale chceš-li dojít daleko, tak jdi ve skupině." Tak já si myslím, že to je to, čím bychom se všichni měli řídit. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Srozumitelná přehledová přednáška nejen o přínosu patologie pro léčbu zazněla na semináři pacientského sdružení Kapka97 a je určena pacientkám s karcinomem prsu. Vysvětluje, jak prsní žláza vypadá a jak karcinom vzniká, že karcinom prsu není jen jedna nemoc, co všechno je třeba o nádoru zjistit, aby byl dobře léčen a jaký přínos má histologické vyšetření. 

Lidská tkáň pod mikroskopem

Jak se vyšetřuje lidská tkáň pod mikroskopem a jak pomáhá patolog vašemu lékaři při léčbě? To vám vysvětlí v dalším díle našeho cyklu Prof. MUDr. Aleš Ryška Ph.D. z Fingerlandova ústavu patologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové.

Mamografická prohlídka je důležité preventivní vyšetření, které by měla každá žena po čtyřicítce pravidelně každý rok podstoupit. Zejména v menopauze je toto vyšetření důležité. Riziko rakoviny prsu se s rostoucím věkem ženy zvyšuje. To je důvod, proč je nutné, aby ženy v menopauze docházely pravidelně na mamografii a minimalizovaly tak vznik rakoviny.