Cyberknife

Cyberknife, kybernetický nůž, je roboticky řízený ozařovací přístroj, který je schopen nejpreciznějšího možného ozáření. Jedná se o neinvazivní alternativu chirurgického zákroku u některých zhoubných i nezhoubných ložisek v oblastech celého těla.

Nejčastěji se užívá v léčbě ložisek v mozku, páteři, k léčbě karcinomu prostaty, slinivky břišní a dalších nádorů v dutině břišní a také k léčbě jaterních a plicních metastáz. Podívejte se, co a jak cyberknife léčí, z čeho se přístroj skládá, jak jsou vyhledány cíle ozařování a jak si cyberknife poradí s pohybem v pacientově těle. 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Cyberknife je roboticky řízený ozařovací přístroj umožňující takzvanou stereotaktickou radiochirurgii, což je aplikace velmi vysokých dávek záření do velmi malých objemů v těle. Jedná se o neinvazivní alternativu chirurgického zákroku u některých zhoubných i nezhoubných ložisek v oblastech celého těla. Ještě první polovině 20. století nebyly radiační přístroje schopny dosáhnout hloubkové dávky a ozářit nádory uvnitř pacientova těla. Vše se změnilo v 50. letech minulého století, kdy byl zkonstruován lineární urychlovač. Tento ozařovací přístroj umožnil aplikaci dostatečných hloubkových dávek a dramaticky rozšířil možnost léčby onkologických onemocnění. Historie přístroje cyberknife úzce souvisí se Stanfordskou universitou a profesorem neurochirurgie Johnem Adlerem. Právě tento muž stál u zrodu kybernetického nože, jehož prvním exemplářem byl první pacient léčen v roce 1994. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Přednostou Onkologické kliniky je doktor David Feltl, který nás s přístrojem cyberknife seznámí detailněji. Cyberknife je jednoduše řečeno roboticky řízený ozařovací přístroj, který je schopen nejpreciznějšího možného ozáření, když to řeknu úplně jednoduše. Čili jeho výhoda je v tom, že umí zacílit extrémně přesně, to znamená s precizností menší než milimetr, do ložiska kdekoliv v těle. Jeho omezením zároveň je velikost a počet ložisek. To znamená, tato preciznost je vykoupená tím, že není schopen ozářit všechno. Čili je to přesnost vyměněná za objem, abych tak řekl. Cyberknife je druh ozařovacího přístroje, ale ta procedura sama o sobě je tak na pomezí mezi ozařováním a operací. To znamená, je to zákrok, který je někdy jednorázový, v tom připomíná operaci (to je třeba v oblasti mozku), proto se tomu říká radiochirurgie v tomto případě. To je opravdu jako operace, jedna procedura a výsledkem je nějaký proces, který proběhne v tom těle, a odstranění toho nádoru nekrvavou cestou. A v ostatních případech je to takzvaná ablativní radioterapie, což je léčení, které spíš připomíná ozáření, protože je rozděleno na několik sezení. Ale těch sezení je maximálně pět, to znamená oproti těm třiceti až čtyřiceti ozářením, které probíhají klasicky, tady je to tři až pět sezení. A to slovo ablativní znamená, že tak zásah je natolik silný, ten insult, ta dávka je natolik velká, že způsobí vlastně ablaci, to znamená jakoby nekrvavé odnětí té tkáně. U cyberknifu nejste omezen prostorem, to znamená, my můžeme ozařovat od hlavy k patě cokoli. Jsme omezeni jenom počtem nádorových ložisek a jejich velikostí. Čili když to řeknu úplně takto obecně, tak jakékoli nádorové ložisko v těle, které nemá více než řekněme 6 až 7 centimetrů nebo kterých není více než 3 až 4. Konkrétně samozřejmě záleží i na spoustě dalších faktorů, toto je strašně zjednodušeně. Určitě cyberknife nemůže léčit některá onemocnění, která třeba i splňují tahle kritéria. Třeba karcinom prsu, tam je prostě operace standard a cyberknife jí nemůže nikdy nahradit. Ale může ozařovat nebo ablovat ložiska v mozku, to znamená totéž co gamanůž. Plus navíc ložiska v páteři, zejména v blízkosti míchy, tam kde je nutná extrémní preciznost a kde záleží na každém milimetru. A potom karcinom prostaty, to jedna z nejčastějších a nejskvěleji léčených diagnóz na cyberknifu. Komfortní, pohodlná, jednoduchá a účinná. A potom jsou to nádory v oblasti slinivky nebo dutiny břišní obecně, jaterní metastázy, plicní metastázy. To je tak asi takové základní spektrum. Základním přínosem léčby na cyberknifu pro pacienta je ta maximální komfortnost a neinvazivnost. To znamená, pacient je opravdu léčen krátce, má jedno až pět sezení. Je to plně neinvazivní léčba, to znamená, že nikdo se pacienta ani nedotkne. Krátká doba léčby, velmi slušná účinnost. A díky tomu, že jsme velmi přesní, tak je tam i velice malá toxicita, protože neozařujeme tkáně okolo, a tím pádem ta toxicita, ty vedlejší účinky jsou opravdu zanedbatelné, dá se říci. Lékař, který indikuje, konturuje a provádí léčbu na cyberknifu je samozřejmě především onkolog, radiační onkolog. Takže musí znát především celou tu anamnézu pacientovu, musí znát prognózu, musí znát jeho celkový stav, musí v kontextu zhodnotit, jestli ta léčba pro něj bude mít nějaký přínos. Je potřeba si uvědomit, že zhruba 35 až 40 procent našich pacientů na cyberknifu je potenciálně kurativních. Ten zbytek je paliace. To znamená, že určitě je tam prostor pro čistou medicínu. Není to jenom technika, ale je to především medicína. To znamená správná indikace, správná léčba správnému pacientovi. Není to jenom pro léky, je to pro chirurgii, je to pro radioterapii, je to pro jakoukoli léčebnou modalitu, to znamená samozřejmě i pro cyberknife. Toto je to nejdůležitější, co se tu nachází, to znamená vlastní kybernetický nůž neboli cyberknife. Toto robotické rameno, které má x stupňů volnosti a v zásadě se je schopno otáčet kolem pacienta v takové sféře téměř 360 stupňů. Tady vevnitř je zdroj záření, který generuje paprsky, které vycházejí tudy potom do pacienta. Ten sám cyberknife by byl k ničemu, pokud by neměl podpůrné systémy, které vlastně určují a determinují tu jeho vlastní přesnost. Takže toto je rentgenový detektor, ten vlastně umožňuje to, co jsme říkali, že ten přístroj takzvaně "vidí", nebo "nevidí". Toto jsou ty detektory, pomocí nichž ten přístroj takzvaně "vidí" buď cíl, a nebo ta zlatá zrna. Takže bez toho by to nešlo. Ten obraz těchto detektorů je snímán podlahovými snímači. To je to, na čem teď stojím. Ty jsou zabudované v podlaze, aby nerušily. Po nich se dá normálně chodit s nějakou takovou přiměřenou opatrností. Čili přístroj plus detektory. A třetí zásadní součástí je stůl. Ten stůl je roboticky řízený, stejně jako přístroj, stejně jako ozařovač. A je schopen v podstatě šesti stupňů volnosti. Umí nahoru, doleva, doprava, umí se zrotovat, umí se naklonit, a to až v rozsahu 10 stupňů. Takže v zásadě může korigovat nějaké nepřesnosti nebo může adaptovat pozici přesně tak, jak opravdu potřebujeme, abychom dosáhli té přesnosti menší než milimetr. Toto je snímač dýchacích pohybů pacienta. To je zařízení, které slouží ke sledování pohyblivých cílů. Pacient leží tady, má na sobě speciální vestu s diodami. Ty diody vyzařují impulzy a toto je snímač impulzů, který vyrábí prostorový model pohybu hrudníku. A v souvislosti s detektory obrazu model pohybu hrudníku a tumoru. A adaptuje pohyb hlavice v závislosti na tom modelu. Cyberknife ozařuje z takzvaných pencil fields neboli tužkovitých polí. Jedna z hlavních charakteristik tohoto přístroje je, že ozařuje z velikého množství velmi tenoulinkých svazků, tady je krásně vidíme. To jsou ty modré. A tím pádem každý ten jednotlivý svazek má nesmírně malý příspěvek k té celkové dávce. To znamená, že po cestě toho jednoho svazku je to poškození těch zdravých tkání naprosto zanedbatelné, minimální, v podstatě neexistující. A princip fungování a princip té přesnosti je, že ty stovky (v tomto případě je to kolem 200) miniaturních svazečků se všechny potkají v tom jednom místě, což je právě ten ozařovaný objem, který tady vidíme nebo uvidíme na obrázku dole. Některé cíle, které ozařujeme, si ten přístroj takzvaně nejde sám. To znamená, že je "vidí". To je třeba příklad plicních nádorů. Některé cíle sice "nevidí", ale ony se nehýbou a jsme schopni je zaměřit přes souřadnice jiných orgánů. To je případ třeba lebky. A pak jsou případy, že ten přístroj není schopen cíl "vidět" a musíme mu ho nějakým způsobem zviditelnit, což je právě zavedením těch malých zlatý zrníček, které se zavádějí buď pod ultrazvukem, nebo pod CT kontrolou. Vidíme tady kosti a vidíme tady body, které odpovídají těm zlatým zrnům. To znamená ta viditelnost. A to je vlastně to, jak přímo ten přístroj "vidí" ty zlaté značky. Používáme to standardně u karcinomu prostaty, u jaterních metastáz, tam není samozřejmě také vidět samo o sobě nic. U karcinomu pankreatu a někdy i u některých vybraných nádorů plic. Asi největší technologickou raritou a asi nejunikátnější vlastností cyberknifu nesrovnatelnou s jinými přístroji je schopnost sledovat pohyblivý cíl v reálném čase. To je věc, která zatím na trhu není dostupná u jiných přístrojů. Sledování cílů, které se pohybují, a to v reálném čase, čili tak jak se hýbou během pacientova dýchání, je opravdu něco úžasného. I v této indikaci a v této situaci jsme schopni se dostat s přesností na 2 milimetry. Takže u nádorů plic, jater, podjaterní krajiny, všude tam, kde se hýbe ložisko spolu s pacientovým dechem, tam jsme schopni ozařovat stejně precizně, jako pokud se to ložisko nehýbe. Tím pádem ta přesnost zůstává zachována a ty indikace nemusíme omezovat pohyblivostí toho tumoru. Toto je pacient s karcinomem slinivky břišní, který je lokálně pokročilý, ale nemá metastázy, nešel operovat. Takže byl indikován k léčbě stereotaktickou ablativní radioterapií. Tady co vidíme, je vlastně zaměření, konturování a plánování léčby. Tady můžeme vidět zlaté zrno, jedno, které je tady implantováno. A tady je potom další a tak dále. Jsou tady celkem 4 zlatá zrna. Ta zrna se implantují nejenom přímo do nádoru, ale i do jeho nejbližší okolí. Tím že je to kov, tak svítí velice výrazně, tím pádem ten přístroj si je schopen ho najít. U karcinomu slinivky břišní je ta situace poměrně komplikovaná, protože je to přesně v místě, které je plné kritických orgánů. Žaludek, duodenum, játra, obě dvě ledviny. Nicméně jsme schopni se dostat s velkou přesností na poměrně velmi vysokou dávku. To co tady vidíme, jsou izodózy, to znamená oblasti se stejnou dávkou. Je to něco jako vrstevnice na mapě, to znamená, čím hustší jsou izodózy, tím prudší je spád do okolí. Tady vidíme, že jsme schopni obsáhnout ten tumor v podstatě krásně dávkou, kterou jsme potřebovali, což v tomto případě bylo 3 krát 10 grayů. Takže opravdu taková ablativní dávka ve třech sezeních obden, aniž bychom nějak významně poškodili dvanáctník či žaludek nebo jiné kritické orgány. Výstupem kalkulace je takzvaný ozařovací plán, což je normální plán, který známe z běžné radioterapie. Rozdíl je v tom, že tím, že je jiné dávkování, tak jsou tam úplně jiné limity pro kritické orgány. Takže podle tabulek, které máme k dispozici, musíme dodržet průběh dávky v objemu a maximální dávky do kritických orgánů. V zásadě pacient žádnou speciální přípravu nepotřebuje, dá se říct. Ty výkony na některých lokalitách jsou trošku delší. Třeba u plic to může být hodina i víc, takže pacienta tak normálně lidsky vyzveme, aby si třeba odskočil, protože bude muset hodinu dvě ležet. U karcinomu prostaty má pacient prázdný močový měchýř i z důvodu toho, aby ta pozice vlastní prostaty byla reprodukovatelná. Jinak pokud se ozařuje v oblasti břicha kolem žaludku, tak jim doporučujeme spíše, aby nejedli nebo jedli nějakou lehkou stravu, aby jim nebylo špatně. Byť mají premedikaci, léky proti zvracení, takže ani toto nevídáme příliš často. Ale že byla nějaká vysloveně speciální procedura, nějaká třídenní dieta nebo nějaké vyprazdňování nebo něco takového, tak to vůbec ne. Pacient, když přichází na výkon, tak ten postup je velmi jednoduchý. Odloží si oblečení, tak jak ta lokalita vyžaduje. To znamená u nádorů v oblasti hlavy nic, v podstatě jenom si sundá čepici. U ostatních odpovídajícím způsobem. Normálně si lehne na stůl, má tělo podloženo nějak tak, aby se mu příjemně leželo. A pak už jen leží a volně si dýchá. Takže ta procedura je mnohem jednodušší, než by si člověk třeba představoval. Ta fixace, to zabezpečení, že se opravdu přesně trefíme, to už vlastně je ta ohromná výhoda toho přístroje. Tam ty zobrazovací metody a ty kontrolní mechanismy, abychom se trefili, jsou tak sofistikované, že pro toho vlastního pacienta to neznamená prakticky nic, než volně a klidně ležet. Tady už vidíme vlastní průběh léčby na displeji. Toto je pacient s karcinomem prostaty. My vidíme na obrázku zlatá zrna, která jsou takhle zeleně zakroužkovaná. Přístroj je "vidí", tím pádem "vidí" tu prostatu a hlídá v reálném čase, jak se prostata pohybuje. Málokdo ví, že prostata je pohyblivý orgán, který se hýbe celkem hodně. A díky tomu, že jsme schopni v reálném čase vidět obrázky prostaty, respektive těch zlatých zrn a jejich pohyb, tak jsme schopni, respektive přístroj je schopen korigovat pohyb v závislosti na tom, jak se hýbe ten orgán. Ten pohyb zrn vidíme tady ve všech třech rozměrech a pak ještě dohromady sečtený. Pokud ten pohyb zůstává v určitém limitu, je přístroj schopen si sám zkorigovat pozici, aniž bychom do toho museli jakkoli zasahovat. Pokud se orgán odchýlí více, než je určitý limit, jsme nuceni znova provést zaměření. A jsme nuceni přenastavit a znova pokračovat v ozáření. To znamená, ta mimořádná přesnost je samozřejmě vykoupena tou pracností. Pokud jsme schopni ozařovat s přesností milimetr, je to vykoupeno tím, že je možné, že je tam hodně přestávek, hodně přerušení, prostě protože ten orgán se hýbe a prostě proto, že jsme mimo jakési toleranční limity. Typická léčba na cyberknifu trvá mezi jedním a pěti sezeními. S tím, že z důvodů řekněme biologických a regeneračních ta léčba probíhá většinou obden, pokud je těch sezení více, aby stihlo tělo a zdravé orgány a zdravé tkáně se zregenerovat. To jedno léčebné sezení trvá u malé mozkové metastázy třeba 10 minut. U většího pohyblivého ložiska, třeba u nádorů plic, může trvat i 3 hodiny. V závislosti na tom, jak pacient dýchá. Takže ta jedna seance je hrozně variabilní. Těch sezení je maximálně 5 obden, to znamená 10 dnů je úplné maximum léčby. Výsledky léčby na cyberknifu se dají hodnotit až s odstupem poměrně dlouhého času. Já to považuji za sice relativní, ale je potřeba, abychom zmínili, že to je potenciální nevýhoda. Ta léčba a to zabíjení těch buněk proběhne tak rychle a tak překotně, že trvá organismu poměrně dlouho, než si takzvaně uklidí po tom zákroku. Takže my třeba doporučujeme to přešetření nejdříve za 3 měsíce, mnohdy nestačí ani půlrok. U karcinomu prostaty maximum efektu je zhruba za rok. Takže tam opravdu doporučujeme a píšeme to standardně do propouštěcích zpráv a do doporučení referujícím lékařům, vydržet s nervy, neukvapovat se s přešetřením, protože pokud se uděláte ta zobrazovací metoda pro kontrolu zbytečně brzo, tak vyjde takzvaně falešně neúspěšný ten celý proces, což je škoda. Nežádoucí účinky stereotaktické ablativní radioterapie na cyberknifu souvisí vždycky s lokalitou, kterou ozařujeme. S tím, že ozařujeme malý objem, to znamená, ta toxicita je minimální, většinou. Pacienti, které ozařujeme v oblasti hlavy, ti můžou mít nějakou lehkou únavu nebo nevolnost. U nádorů plic většinou nepozorujeme vůbec žádné vedlejší účinky. Tam ta účinnost a tolerance je opravdu fantastická. Pacienti, které ozařujeme v oblasti epigastria, tam bývá většinou nějaká nausea, nevolnost, pocit na zvracení, ale výjimečně. A víme o tom, takže pacienti dostanou léky a nemělo by se to stát. Asi nejvíce vedlejších účinků, relativně nejvíc, je u karcinomu prostaty, kde ti pacienti mají 5 ozáření. A po druhém, mezi druhým a třetím ozářením typicky nastávají vedlejší účinky ve smyslu nějakého častějšího močení, pálení, řezání. Upravuje se to běžným pitným režimem, analgetiky, tak jak jsme zvyklí u normálního ozařování. Takže nic výjimečného. Spíše ta toxicita je menší než u průměrné radioterapie. Může se stát, že zkonturujeme, zaměříme nádor a pak zjistíme, že je natolik v blízkosti nějakých kritických struktur, že zkrátka tam tu terapeutickou dávku nemůžeme dát, aniž by hrozilo pacientovi vážné poškození. To jsou zejména pacienti, kteří už třeba měli předchozí radioterapii a už jsou zatíženy jejich kritické orgány nějakou dávkou. Pak i ten náš manévrovací prostor je menší a pak třeba nám nevyjde dávka řekněme na míchu nebo na jiný vysloveně kritický orgán. A tam jsme pak nuceni tu léčbu prostě neprovést, protože riziko poškození je větší než potenciální benefit pro pacienta. Cyberknife je roboticky řízený ozařovací přístroj umožňující aplikace velmi vysokých dávek záření do velmi malých objemů v těle. Jedná se o neinvazivní alternativu chirurgického zákroku u některých zhoubných i nezhoubných ložisek v oblastech celého těla. Systém aplikuje léčebnou dávku bezbolestně a představuje nechirurgickou léčbu pro pacienty s nádory, které nelze operovat. Cyberknife skládá stovky úzkých svazků záření s extrémní přesností do předem určeného cíle. Použití je vhodné pro nádorová ložiska, která jsou velikostí malá a jejichž počet je rovněž malý. Indikací jsou mozkové nádory a metastázy, malé nádory plic, páteře, slinivky, jater a prostaty. Některá ložiska je možné ozářit jednorázově, jindy se musí dávka rozdělit na 3 až 5 dávek menších. Někdy se ozařuje denně, jindy obden. V žádném případě ale léčba není delší než 10 dní. Cyberknife je momentálně nejpřesnějším ozařovacím přístrojem. Jeho přesnost je pro nehybné cíle půl milimetru a pro pohyblivé cíle 2 milimetry. Díky této mimořádné přesnosti je přístroj schopen dodat velmi vysoké dávky záření do nádoru, a zároveň maximálně šetřit okolní zdravé tkáně. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: