Hemodialýza

Hemodialýza je čištění krve při selhání ledvin pomocí přístroje, kterému se lidově říká "umělá ledvina". Hemodialýzou se čistí krev od odpadních látek, vody a nadbytečných solí, které se v ní hromadí v důsledku poruchy funkce ledvin.

Léčba spočívá v napojení pacientova krevního oběhu na speciální přístroj pomocí mimotělního krevního oběhu, ve kterém je krev očišťována ve speciálním filtru a po očištění se vrací zpět do pacientova cévního řečiště. U chronického selhání ledvin se hemodyalýza provádí dlouhodobě několikrát týdně. Často se také používá k očištění krve i náhlého selhání ledvin.

Víte, co má hemodialýza společného s přípravou čaje, co je to super čistá voda a nebo co dělají pacienti v průběhu mnohohodinové dialýzy? Může člověk odkázaný na dialýzu cestovat po světě? 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Hemodialýza je čištění krve při selhání ledvin pomocí přístroje, kterému se lidově říká umělá ledvina. Hemodialýzou se čistí krev od odpadních látek, vody a nadbytečných solí, které se v ní hromadí v důsledku poruchy funkce ledvin. Léčba spočívá v napojení pacientova krevního oběhu na speciální přístroj pomocí mimotělního krevního oběhu, ve kterém je krev očišťována ve speciálním filtru, a po očištění se vrací zpět do pacientova cévního řečiště. U chronického selhání ledvin se hemodialýza provádí dlouhodobě několikrát týdně. Často se také používá k očištění krve u náhlého selhání ledvin. Nacházíme se na Interním oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vedoucím lékařem je Vladimír Polakovič. Hemodialýza je, jak jste správně řekl, metoda, která částečně nahrazuje funkci ledvin. Hemodialýza pomáhá odstranit metabolity, škodlivé metabolity, které se hromadí v organismu při nedostatečné funkci ledvin, nebo nadbytečnou vodu či minerály. Použití hemodialýzy můžeme rozdělit na akutní nebo chronickou hemodialýzu, podle příčiny selhání funkce ledvin. A akutní selhání ledvin může být někdy spojeno s rychle progredujícím onemocněním ledvin, nějakou nefritidou, glomerulonefritidou, nebo například, často znáte i z médií, nějaké intoxikace, otrava houbami nebo otrava nějakou chemikálií. A dále hemodialýza chronická, kdy pacient s chronickým renálním selháním, s chronickým selháním ledvin dochází pravidelně na dialyzační léčbu. Nejčastější příčinou chronického selhání ledvin je v dnešní době diabetická ischemická nefropatie. Pacient třikrát týdně dochází na své takzvané mateřské dialyzační středisko, zůstává zde tak průměrně pět hodin a po celou tu dobu je napojen na mimotělní oběh a s pomocí přístroje dochází k očišťování krve. Princip je trošku odlišný od funkce biologické ledviny. Převážně se tady spoléháme na difuzi. Tu bychom mohli dobře demonstrovat na tom, co každý dělá každé ráno, připravuje si čaj. To nám snadno ozřejmí, jak probíhá dialýza. Probíhá difuzí a můžete si to představit, když teď ponoříme do šálku s vodou pytlík s čajem, tak se podívejte, jak začnou difundovat ty čajové látky. Jak začne tmavnout to okolí. Oni difundují z toho sáčku do té vody. Přesně tak probíhá dialýza přes umělohmotnou membránu, kde vevnitř, to co je v tom sáčku, ta tekutina, to je pro nás krev, to co je vně, je dialyzační roztok a ty zplodiny, které potřebujeme odstranit, ty utíkají z krve do dialyzačního roztoku. To je celý princip. Zjednodušeně, celý princip dialýzy. A když se potom podíváme, jak to vypadá ve skutečnosti, tady máte dialyzátor, to je v podstatě paralelní svazek tenoučkých kapilárních vláken, jedno má v průměru dvě desetiny milimetru, tloušťka té membrány toho vlákna je asi dvacet tisícin milimetru a ten svazek vláken se zalije do hlav toho dialyzátoru, ořízne se, získáváte přístup do těch vláken. Tudy proudí krev, vně tím pouzdrem proudí dialyzační roztok a probíhá tam přesně totéž co v tom šálku čaje. Z krve difundují ty látky do dialyzačního roztoku a v průběhu celé dialýzy jsou odplavovány. Difuze se děje ve směru koncentračního rozdílu. Čili to, co je v dialyzačním roztoku v koncentraci nižší než v krvi, to utíká z krve do dialyzačního roztoku. To, čeho je více v dialyzačním roztoku, difunduje naopak do krve. Proto bychom správně měli mluvit o úpravě složení krve, nejen o její očistě, protože jsou i látky, které do krve lidem se selháním ledvin musíme dodávat. To, co dneska ten přístroj charakterizuje, řekl bych, je vždycky nějaká obrazovka, už dotyková zpravidla, která Vám dokonce promítá obrázek mimotělního obvodu, takže personál se velmi snadno orientuje, kde jaký parametr překročil meze nebo co má udělat. Dokonce se slovními instrukcemi, co má dělat. Ten set nebo ta souprava těch hadiček toho mimotělního obvodu na těch moderních přístrojích má už formu takové přednastavené kazety, nebo jak bych to řekl, která se zasadí. Zase, eliminuje to možnost dát to tam jinak, udělat chybu. Ten přístroj, ta dnešní umělá ledvina je vysoce automatizovaná, osazená, v tom posledním už bylo asi deset mikroprocesorů, které hlídají kde co, prostě aby se eliminovala lidská chyba, aby se zajistila maximální účinnost, maximální bezpečnost pacienta. Tak bych charakterizoval dnešní umělou ledvinu, samostatnou jednotku. Vidíte připojení na super čistou vodu, přistaví se koncentrát, přistaví se dialyzátor, zasadí se ta kazeta nebo ta souprava těch hadiček mimotělního obvodu a to je všechno, co dneska konstituuje dialýzu jako takovou. Já už jsem se zmiňoval o tom, že dnešní dialyzační přístroj potřebuje připojení na rozvod super čisté vody. A otázka je, proč super čistá voda. V začátcích dialýzy jsme prostě používali pitnou vodu. Ale je třeba si uvědomit, že zatímco zdravý člověk vypije za týden čtrnáct litrů vody, dva litry přibližně denně a jakákoli splodina, nežádoucí splodina, která se tímto způsobem do jeho organismu dostane, tak si s ní jeho vlastní ledviny poradí, u pacienta se selháním ledvin tomu tak není, a proto se musíme snažit, aby tam žádná nečistota nepřišla. To je jeden faktor. A ještě je tu druhý faktor. Dialyzovaný pacient za týden, nebo za jednu dialýzu přijde do styku se sto dvaceti litry vody. Ten průtok dialyzačního roztoku přes dialyzátor je půl litru za minutu, ten pacient je tady čtyři až pět hodin. Čili za týden přijde do styku s téměř půl kubickým metrem vody. Takže jakákoli sebemenší znečištěnina v té vodě se dostane do něj a protože se jí nedokáže zbavit, protože jeho ledviny nefungují, tak proto musíme tu vodu udržovat super čistou a ty nároky na čistotu dialyzační vody s prodlužujícím se přežíváním pacientů enormně narostly. Čili to, co produkuje celá ta sestava úpravná, kterou Vy tady vidíte, to slouží jenom k tomu, abychom dostali vodu tak čistou, že se v podstatě blíží vodě destilované. Pacient, který k nám přijde do takzvané predialyzační poradny, kde už soustřeďujeme pacienty, které rovnou připravujeme k dialyzačnímu programu, tak musíme ho připravit po stránce i technické, abychom mohli samotnou hemodialýzu provádět. Jako příklad uvedu zabezpečení cévního přístupu, který můžeme nechat, když máme čas ještě několik měsíců, ve spolupráci s cévním chirurgem, založit arteriovenózní píštěl. Je to tedy spojka arterie a žíly. Většinou to bývá na předloktí. A je tam určitý nutný čas k tomu, aby ta spojka takzvaně dozrála a dala se používat. Pakliže přijde pacient k nám pozdě, v okamžiku, kdy už je ve stadiu, kdy nutně potřebuje dialýzu, v řádu dnů například, tak my mu musíme zabezpečit cévní přístup za pomoci centrálního žilního katetru. Je to invazivnější výkon, který s sebou samozřejmě nese i další rizika. Proto i z tohoto pohledu máme radši, když ten pacient přijde k nám dříve a my máme čas ho do programu řádně připravit. Další důležitou věcí je očkování pacienta před zařazením do programu. Příprava do dialyzačního programu spočívá i v korekci anémie. Pacienti s chronickým selháním ledvin se k nám často dostávají chudokrevní, takže my můžeme v dnešní době zahájit léčbu. Dále můžeme upravit léčbu vysokého krevního tlaku, lépe korigovat diabetes a podobně. Pacient je připravován do programu včetně pohovorů s psychologem. Seznamuje se s prostředím. Také samozřejmě v dnešní době není problém, aby se pacient rozhodl, které dialyzační středisko chce navštěvovat, které je třeba blíž k jeho bydlišti a nebo ke kterému má větší důvěru. Někteří pacienti přijíždí na dialýzu sami, můžou přijíždět i autem nebo městskou hromadnou dopravou, jiní jsou vozeni sanitní převozní službou. A v podstatě vzhledem k tomu, že jsme ambulantní provoz, nenutíme pacienty k tomu, aby se převlékali do pyžam, ale můžou zůstat ve svém pohodlném oblečení. Sundají si tedy jenom svršky v šatně a počkají, až je vyzveme dál, co se s nimi bude dít. A dál probíhá to, že když jsou připraveny přístroje, sestra pacienta vyzve, aby se šel zvážit, protože váha je důležitý údaj pro celou dialýzu, nebo je to jeden z důležitých údajů. Poté, co se pacient zváží, zjistíme jeho aktuální stav, tu váhu a to je ten údaj, který potom sestra zapíše do dokumentace, a v průběhu hemodialýzy se musíme dostat na ideální váhu toho pacienta, takzvanou suchou váhu, kterou předepisuje lékař. Poté, co tedy je zvážen, tak se připraví, sedne si do křesla, nebo se uloží do lůžka. Máme dvě varianty a snažíme se pacientům vyhovět, jestli se chtějí dialyzovat v křesle nebo na lůžku. Pak už přistupuje sestra se svými pomůckami. Pacientovi odezinfikuje končetinu a pak zavádí buď kanyly, jehly dialyzační, a nebo rozjíždí takzvaně centrální žilní katetr, to záleží, jaký má pacient cévní přístup. Poté, co postupně rozjíždí, zadává parametry na přístroji. Vypouští fyziologický roztok, který je předplněný v tom centrálním oběhu, a tu venózní jehlu napojuje až nakonec, a tím by se dalo říct, že je rozjetý ten mimotělní oběh. Přifixuje jehly, překontroluje všechny údaje, a tím je procedura rozjetá. Procedury většinou trvají čtyři až pět hodin, záleží to zase na individuálním stavu pacienta, na indikaci a ordinaci lékaře. Nejčastější jsou tedy dialýzy čtyřhodinové, ale není výjimkou, když jede pacient pět hodin, nebo i šest. Sestra má řadu povinností v průběhu dialýzy. Zejména tedy monitoruje celkově údaje na přístroji, které tam jsou zadané, a jestli jsou tak správně plněné. Samozřejmě kontroluje stav pacienta, kontroluje mu krevní tlak, puls a popřípadě, vyžaduje-li nějakou další speciální péči. To zase záleží od pacienta, protože někteří pacienti jsou opravdu ve velmi dobrém stavu a v podstatě v průběhu hemodialýzy ani žádný zákrok sestry nepotřebují. A jiní, třeba starší pacienti, nebo ti, kteří mají nějaké přidružené onemocnění, tak nad nimi musí být zvýšený dohled. Snažíme se, aby se pacient nenudil. Tak jednak samozřejmě je to komunikace se sestrou, toho času je tam poměrně dost, sestra může komunikovat o nejrůznějších i problémech, nabízí pacientovi, jestli potřebuje ještě třeba s něčím pomoci, zkontaktovat sociální pracovnici nebo takové ty nejběžnější věci. Hodně pacienti komunikují mezi sebou, protože si utváří takové společenství na tom dialyzačním sále nebo dialyzačním pokoji. A nabízíme pacientům možnost cvičit při dialýze, buďto to cvičení vede fyzioterapeutka, nebo sestra. Další variantou, jak pacienta zabavit je, že pouštíme televizi. Když chtějí a dohodnou se na pokoji, že chtějí sledovat nějaký pořad. Někteří čtou, jiní pracují třeba na počítači, ti mladší, takže ten čas vyplňují různě. Řada z nich i spí a odpočívají při té dialýze. Výhodou hemodialyzační léčby je to pro pacienta, že mu umožňuje nadále přežít, protože se selhanými ledvinami se žít nedá. A často umožňuje překlenout období, než se třeba dočká transplantace. To spatřuji jako velkou výhodu. Nevýhoda je určitá závislost, na technice a personálu, který na dialyzačních střediscích provádí tyto procedury. Zejména tedy ta časová závislost, že musí třikrát týdně toto dialyzační středisko navštěvovat a to si nemůžeme představit jenom, že to je čistě čtyři, pět hodin. Ten pacient ráno čeká na odvoz sanitkou, než přijede sanitka, transport na dialyzační středisko, potom nějakou dobu trvá, když po ukončení dialýzy zůstává na středisku, aby se vyloučily komplikace, například krvácivé a podobně. A pak se vrací zase sanitou domů, takže většinou ti pacienti stráví s tím většinu dne. Proti předchozí době, kdy pacienti byli skutečně fixováni jenom na to svoje jedno středisko, se situace výrazně změnila. Dostatečná síť dialyzačních středisek v České republice umožňuje pacientům, aby se po předchozí domluvě na tom kterém dialyzačním středisku, v tom kterém městě, které chtějí navštívit, domluvili proceduru. My je zabezpečíme lékařskou zprávou, parametry hemodialyzačního léčení a pacient tam může strávit takzvanou rekreační dialýzu, kdy například má v blízkosti nějaký svůj rekreační objekt, chalupu, a stráví tam celé léto. Totéž je možné i ve světě. Existují řetězce, které zabezpečují pro pacienty možnosti cestování a provádění dialýz i v zahraničí a po celém světě. Pacient, který je zařazen do chronického hemodialyzačního programu, je v úzkém kontaktu s týmem zdravotníků a v tom týmu například je i dietní sestra, nutriční terapeutka, která s pacientem velmi podrobně probere, jaké jsou pro něj nejlepší opatření dietní a co by měl a co neměl. Je to velmi individuální. Například největší problémy, co mají pacienti, jsou s omezením tekutin. Opravdu je to věc, která velmi zatěžuje kardiovaskulární aparát, když pacient dokáže během osmačtyřiceti hodin přibrat například pět kilo, šest kilo, to znamená šest litrů vody. V tom organismu samozřejmě je to zátěž. A poté zase jsou horší komplikace například při dialýze, která následuje po takovémto váhovém přírůstku. Musí se nastavit vysoká ultrafiltrace, tudíž odstranění té nadbytečné vody z organismu. A na to zase může pacient reagovat hypotenzí, nízkým krevním tlakem, že může i kolabovat. Pacient, aby mohl být zařazen do čekací listiny, tak v období kdy chodí na hemodialyzační léčbu, je vyšetřován. V našem případě ve spolupráci s IKEMem, s Institutem klinické a experimentální medicíny, kdy v předtransplantační poradně jsou mu provedena veškerá vyšetření. Zase podle toho, individuálně, kdo je jak rizikový a podobně. Takže tam se provede veškerá příprava, aby splňoval kritéria, aby mohl být zařazen na tu čekací transplantační listinu. Dál dochází pravidelně na dialyzační léčbu a najde-li se vhodný dárce, tak je vyzván k transplantaci. Od nás odchází vybaven zprávou se všemi parametry probíhajícího dialyzačního léčení, s posledními laboratorními nálezy a dalšími parametry, které jsou vyžadovány pro to, aby mohl být nadále jaksi před transplantací. A dále si ho přejímá do péče transplantační centrum. Transplantace je úspěšná a pacient nadále chodí na kontroly k nim, užívá nastavenou terapii a když je všechno v pořádku, funguje mu štěp, my v tu chvíli se s ním nepotkáváme. Hemodialýza čistí krev od odpadních látek, vody a nadbytečných solí, které se v krvi pacienta hromadí v důsledku poruchy funkce ledvin. V rámci přípravy pacienta na hemodialýzu proběhne očkování proti virovému zánětu jater typu B a především zajištění cévního přístupu. Po příjezdu do dialyzačního střediska se pacient převlékne, omyje si část těla, kde se bude provádět vpich, zváží se a položí se na lůžko, nebo se posadí na dialyzační křeslo. Svou hmotnost či případné potíže nahlásí sestře před zahájením dialýzy. Sestra poté připojí pacienta na umělou ledvinu a nastaví délku dialýzy a podle hmotnosti pacienta i množství odstraňované vody. Během dialýzy sestra sleduje, jak se nemocný cítí, měří jeho krevní tlak a kontroluje, zda vše probíhá v pořádku. V důsledku dialýzy, která obvykle trvá čtyři až pět hodin, může pacient na lůžku nebo dialyzačním křesle vykonávat různé činnosti - sledovat televizi, poslouchat hudbu, číst, luštit křížovky, pracovat na počítači, povídat si s dalšími pacienty nebo spát. Po ukončení dialýzy sestra pacienta odpojí, vytáhne dialyzační jehly a vše zaznamená. Nemocný se může převléknout a odjet domů. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: