Intervenční radiologické metody

Radiologie zásadním způsobem ovlivňuje jak diagnostiku chorob, tak v mnohých případech i jejich léčbu. Radiolog dokáže pomocí různých zobrazovacích metod popsat v ložisko menší než 10 mm, určit jeho diferenciální diagnostiku a provést odběr vzorku tkáně. Toto ložisko následně dokáže ve spolupráci s chirurgem, onkologem, patologem a anesteziologem v místním znecitlivění efektivně vyléčit. Z tohoto důvodu jsou intervenční radiologické metody jednou z možností léčby onkologických pacientů.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Radiologie zásadním způsobem ovlivňuje jak diagnostiku nemocí, tak v mnoha případech i jejich léčbu. Intervenční radiologické metody jsou jednou z možností léčby onkologických pacientů. Wilhelm Conrad Röntgen objevil při svých pokusech v roce 1885 záření, které nazval X. Později bylo na jeho počest přejmenováno na rentgenovo záření. Poté, co ke svému údivu zjistil, že toto záření prochází předměty, je zachycováno olovem a vyvolává změny na fotografické desce, se šel jako každý správný manžel se svým objevem nejprve pochlubit své ženě. Při této příležitosti jí požádal, aby na fotografickou desku položila ruku. Vyvolaný obrázek ruky způsobil nejen šok paní Röntgenové, ale i obrovský zájem lékařů ze všech medicínských oborů. 8. ledna 1896 reagovala na tyto objevy Berlínská společnost vnitřního lékařství. V přednášce bylo výslovně řečeno, že tyto paprsky jsou vhodné k využití v lékařství. Ve stejném roce bylo ve světě publikováno již více než tisíc prací zabývajících se objeveným zářením. Toto vše předznamenalo bleskový rozvoj radiologie, která je dnes nedílnou součástí diagnostické a terapeutické medicíny. Problematika diagnostiky a léčby zhoubných onemocnění není výjimkou. Nacházíme se na Radiologické klinice Fakultní nemocnice v Brně - Bohunicích. Přednostou kliniky je profesor Vlastimil Válek. Intervenční radiologické metody je obrovská oblast medicíny, která se netýká jenom radiologie. Týká se kardiologie a řady dalších oborů. A velmi zjednodušeně jsou to metody, které umožňují dneska léčit závažná onemocnění tak, že ten pacient nemá prakticky žádné komplikace, že přístup k tomu výkonu je minimálně invazivní, nemusí se provádět v narkóze a v některých případech nahrazují operační výkon. Intervenční výkony se rozdělují na výkony vaskulární a nevaskulární. Vaskulární intervenční výkony jsou výkony, kdy napíchne lékař, který výkon provádí, cévu, tepnu nebo žílu, ale nejčastěji tepnu. A ve chvíli, kdy tu tepnu napíchne, tak se dostává dovnitř cévního řečiště. A pak cestou té tepny podobně jako po dálnici se může dostat prakticky do kteréhokoliv orgánu, může jednak opravit tu tepnu, tak jak opravujete dálnice, mosty, ale může se tou tepnou dostat i do cílového orgánu - jater, mozku, ledvin a v tom orgánu může buď léčit, nebo pomoci léčit různé chorobné procesy. Ty nevaskulární intervence jsou ty intervence, kdy ten lékař nemusí vstoupit do tepny nebo do cévní struktury, ale kdy naopak s použitím ultrazvuku, nebo magnetické rezonance, nebo CT odhalí nějaký proces (absces, kolekci hnisů, nádor...) a rozhodne se, že by bylo vhodné tento proces vyřešit výkonem, který provede přes kůži. To znamená zobrazí proces a do tohoto procesu zapíchne přes kůži jehlu a tou jehlou pak vytvoří vlastně spojnici, tu dálnici, kterou pak ten vlastní léčebný postup provádí. U těch vaskulárních intervencí jsou zřejmě nejznámější ty intervence na ucpaných tepnách dolních končetin, na ucpaných tepnách na srdci a samozřejmě intervence na výdutích mozkových cév. U těch nevaskulárních určitě většina z nás zná velmi dobře odebrání vzorku z nějaké tkáně, tedy biopsii. Pokud najdeme nějaké ložisko a nevíme, jestli to není nádor, jedličkou odebereme několik buněk z toho ložiska a patolog pak pečlivě zhodnotí ten vzorek a zjistí, co to je. Toto jsou takové nejjednodušší nevaskulární výkony. A jak říkám, ve chvíli, kdy tam máme tu jehličku, máme kanálek, tak pak už můžeme postupovat dál. Vaskulární a nevaskulární je popis metodologie. Ale pak se provádí v různých oblastech a obrovská oblast, dneska velmi zajímavá pro klienty, je oblast onkologických intervencí. A ta se také dělí na vasulární a nevaskulární, chemoembolizace je ta oblast vaskulárních onkologických intervencí, kdy pacientům s nádorovým procesem nabízíme to, že cestou tepny, která ten nádor vyživuje, aplikujeme do té nádorové tkáně jednak lék, cytostatikum, který zničí buňky nádorové tkáně, a jednak tam aplikujeme různé typy materiálů, které ucpou vlastně drobné cévy, kterými je ten nádor prokrvován. Kdysi před lety probíhal takový spor o devitalizaci. Devitalizace není nic nového. V té klasické medicíně je vlastně embolizace určitá varianta devitalizace. My de facto zbavíme ten nádor přístupu krve, a navíc do něho aplikujeme velkou dávku cytostatik. Ta dávka v tom nádoru cílovém může být až stokrát vyšší, než kdybychom to cytostatikum podali běžným způsobem. Tím pádem i stokrát účinnější. Chemoembolizace je velmi stará metoda. Je to metoda, která je stará třicet, možná čtyřicet let. Ale ta metoda postupně začala usínat a před nějakými pěti, šesti lety byla znovu nakopnuta objevem speciálních částic, které umí pomocí chemické vazby navázat cytostatikum a pak postupně to cytostatikum uvolňovat. Takže ten účinek toho cytostatika je delší dobu, a tím se výrazně zvýšila efektivita té metody. Ta nejčastější skupina pacientů jsou ti, kteří mají primární nádor v játrech. Potom ti, kteří mají metastázy karcinomu tlustého střeva. A samozřejmě pak jsou tu i jiní pacienti, ale tyto dvě skupiny jsou nejčastější. Podmínka je, aby ten pacient neměl ložiska jinde, v uzlinách, v plicích... Pokud má patologický proces jinde, tak ten tímto způsobem neléčíme. Je potřeba si uvědomit, že tato léčba není léčbou, která by dokázala tu chorobu vyléčit. Ale dokáže významným způsobem prodloužit délku života a hlavně nebrání použití jiných léčebných postupů, tedy může být kombinována s jinými léčebnými postupy. Představme si pacienta, který má nádor v játrech a čeká na transplantaci jater. Čeká na vhodného dárce a ta doba může být měsíc, dva, půl roku, tři čtvrtě roku, rok. A mezitím ten nádor, pokud s ním nic neuděláme, bude pomalinku růst. Tak jedna z možností, jak spomalit ten jeho růst, nebo ho na určitou dobu zastavit, je právě chemoembolizace. On ten výkon ve skutečnosti není náročný pro pacienta. Pro něho není náročný prakticky vůbec, protože ten pacient musí akceptovat to, že mu napíchneme tepnu v třísle, a pak už vlastně nic dalšího necítí. Ale náročný je ten výkon pro játra toho pacienta, pro jaterní tkáň toho pacienta. Proto před tím výkonem musí být ten pacient a především jeho jaterní tkáň, jeho játra pečlivě vyšetřena, abychom zjistili jaká je rezerva těch jater, jakou ta játra ještě mají rezervu, co ta játra ještě vydrží. Je potřeba si uvědomit, že člověk může vypadat naprosto v pořádku, nemá žádné potíže, ale ty jeho rezervy už mohou být velmi malé. A pak stačí malinký útok na ten organizmus, chřipka, nějaký zánět a ten člověk najednou začne chátrat, ztrácí se a může umřít. Totéž je u té chemoembolizace, kdy přece jenom my aplikujeme do těch jater agresivní cytostatikum, ucpáváme drobné tepénky, a tím pádem jakýmsi způsobem ta játra částečně poškozujeme. A tak ta játra musí mít rezervu. Proto jsou před výkonem podrobně ti pacienti vyšetřeni, mají vyšetřeny jaterní funkce, laboratorní vyšetření, velmi podobně jako před resekcí jater nebo před transplantací jater. Pokud ten výkon dopadne dobře, nemá žádné zásadní komplikace, což je většina těchto výkonů, tak zůstává v nemocnici jeden, maximálně dva dny. Důvodem je jednak monitorování těch jaterních funkcí, abychom si byli jistí, že nedošlo k žádné komplikaci a poškození jater, a druhý důvod je ten, že hlídáme to vlastní tříslo, které jsme probodli, kde jsme prováděli výkon, aby nedocházelo ke krvácení a k nějakým komplikacím v tom třísle. Termoablace je výkon, který patří do velké skupiny ničení ložisek kdekoli v lidském těle pomocí různých typů energie nebo chemikálie. Nabízíme ji, nebo je nabízena ve světě, nejenom u nás, klientům, kteří mají omezený počet ložisek a ta ložiska by neměla mít velikost větší než tři centimetry. Pokud mají větší velikost, tak se ten výkon stává velmi komplikovaným. A pokud mají velikost větší než pět centimetrů, tak samotnou termoablací prakticky to ložisko nejde zničit. Nejčastější indikací pro termoablaci jsou primární nádory v játrech, hepatocelulární karcinom. Potom nádory ledvin, malé nádory ledvin a malé plicní nádory. U těch plic je jedno, jestli je to primární nebo sekundární nádor. U těch jater samozřejmě hepatocelulární karcinom je hlavní indikací. Termoablace je určitě metodou volby tehdy, když chirurgický výkon je riskantní, když pacient má například jednu ledvinu a ztráta té jedné ledviny by pro něho znamenala, že bude bez ledvin a bude muset chodit na dialýzu. Jistě je to výkon u pacienta, který je řekněme celkově v nedobrém stavu, a je velké riziko narkózy. Já se nedomnívám, že je to v současné době v České republice v pozici, že pacient, který by byl dobře řešitelný chirurgicky, snadno a jednoduše řešitelný chirurgicky, by měl mít jako metodu první volbu termoablaci, byť by byla dobře indikována. U nás ty metody indikujeme na základě korektní, nicméně velmi tvrdé diskuse v indikační komisi, kdy se onkolog, chirurg, radiolog a další odborníci, jak říkám korektně, protože jsme kamarádi, přátelé, ale tvrdě přeme o to, kdo nabídne tomu klientovi lepší postup. A to si myslím, že je jediná možná cesta. My provádíme termoablaci rutinně u pacientů, kteří mají ložiskový proces v ledvině, pokud mají výrazně poškozené ledvinné funkce a operace ledviny by pro ně znamenala dialýzu, nebo pokud jejich stav je velmi špatný a ta operace by byla riskantní z pohledu narkózy, a nebo pokud mají jednu ledvinu. Potom ten výkon nabízíme u pacientů, kteří mají primární nádor jater, hepatocelulární karcinom, který není větší než tři centimetry. A u těchto pacientů ji nabízíme buď tehdy, když čekají na operační výkon nebo na transplantaci jater, a nebo tehdy, když indikační komise, která rozhoduje o transplantacích, a tým chirurgů řeknou, že ten pacient je příliš riskantní - zase z pohledu anatomie, z pohledu Karnofského indexu, věku toho pacienta, k tomu, aby se provedl chirurgický výkon. Pak ji provádíme u pacientů s metastázami v játrech, pokud počet ložisek není větší než pět a pokud ta ložiska nejsou větší než tři centimetry. Co ale provádíme již několik let, a to je věc, která je velmi mimořádná, ojedinělá (je třeba si říct, že my obě dvě ty metody provádíme řekněme patnáct let, zkušenosti s chemoembolizací máme více než dvacet let), tak u pacientů, kteří mají velký nádor, provádíme kombinaci těch metod. Část toho nádoru spálíme, střed toho nádoru, a tu slupku, která spálit nelze, zničíme chemoembolizací. Takovýhle kombinovaný postup zase není postupem, který by vyléčil toho pacienta. To znamená už by nikdy neměl tuto nemoc, nevrátila by se. Ale dokáže mu významně prodloužit zbytek jeho života, řádově v letech. A to je naším cílem. Je potřeba si říct, že termoablace je pro pacienta náročná v průběhu výkonu. Proto tam musí být ten anesteziolog. Ten pacient během termoablace může cítit bolest, může cítit tlaky, ten výkon není příjemný. Na druhé straně ten pacient druhý den vůbec neví, že někdy byl. On si prostě nic nepamatuje, nemá žádné subjektivní potíže a v podstatě druhý den může odcházet domů. A ti naši klienti takto odchází. Z té chemoembolizace je to naprosto naopak. Ten pacient během výkonu většinou nemá žádné potíže, pokud se dělá velmi šetrně. Ty potíže se objeví až většinou druhý den po výkonu, pokud jsme hodině osolili, pokud jsme hodně ta játra zembolizovali, aplikovali jsme té látky hodně, tak ten druhý teprve ten pacient začíná pociťovat ty potíže spojené s postupnou ischemií, s postupným odumírání těch nádorových buněk. Kdyžto u té termoablace je to v podstatě v době té termoablace, pak už je to jenom dobré. To je obrovský rozdíl těch dvou výkonů, samozřejmě. U chemoembolizace nekonkuruje ten výkon chirurgickým výkonům, ne, ten je doplňuje. Nekonkuruje onkologickým výkonům, ten je doplňuje. U termoablace je to trošičku problematické, protože termoablace je považována v některých zemích obecně za metodu, která dokáže vyléčit ten proces. Úplně ho vyléčit se stejnými úspěchy a se stejnými výsledky jako chirurgie. A teď začíná debata, jak dobře ten výkon ten lékař provádí, jak kvalitní je chirurgie v tom zařízení a tak dále a tak dále. Radiologie zásadním způsobem ovlivňuje jak diagnostiku chorob, tak v mnohých případech i jejich léčbu. Radiolog dokáže pomocí různých zobrazovacích metod popsat ložisko menší než deset milimetrů, určit jeho diferenciální diagnostiku a provést odběr vzorku tkáně. Toto ložisko následně dokáže ve spolupráci s chirurgem, onkologem, patologem a anesteziologem v místním znecitlivění efektivně vyléčit. Z tohoto důvodu jsou intervenční radiologické metody jednou z možností léčby onkologických pacientů. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: