Laparoskopické operace

Při laparoskopické operaci břicha se provádějí pouze malé otvory do břišní dutiny, kterými se do těla zavedou speciální chirurgické nástroje. Operatér sleduje orgány břišní dutiny pomocí video přenosu na monitoru z bezprostřední blízkosti a v několikanásobném zvětšení a zjistí tedy i velmi malé chorobné změny. Takto vedená operace znamená menší zátěž pro organismus, operační rány se rychleji hojí, méně bolí a mají lepší kosmetický efekt. Pacient může jít do 3 dnů domů a také jeho pracovní neschopnost je kratší.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Laparoskopická operace břicha zaznamenala v posledních desítkách let velký rozmach. Tato metoda má mnoho pozitiv, ale nese sebou s i určité nevýhody. Jaké? To se dozvíme v tomto díle pořadu MojeMedicína. Při operaci se provádějí pouze malé otvory do břišní dutiny. Jimi se do těla zavedou speciální chirurgické nástroje a laparoskop se světelným zdrojem a videokamerou, který umožňuje chirurgovi sledovat operační oblast na obrazovce. Šetrnost této metody spočívá mimo jiné v tom, že malé vpichy otvorů neprotínají svalovou tkáň, tak jako klasická metoda. A to pro pacienta znamená méně pooperační bolesti, snížení rizika komplikací s hojením rány, a tím i zkrácení pobytu v nemocnici. A v neposlední řadě lepší kosmetický výsledek. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici v Brně - Bohunicích. Přednostou chirurgické kliniky je profesor Zdeněk Kala. Laparoskopie je prohlížení dutiny břišní. Je to metoda, která kupodivu není nějaká recentní, moderní. Je to metoda relativně velmi stará a čekala na znovuobjevení díky miniaturizaci videotechniky, která umožnila různé tělní dutiny expolorovat, zkoumat, velice podrobně využívat zvětšení obrazu. Takže zprvu se tato metoda uplatnila v urologii (cystoskopie), v ortopedické operativě (artroskopie). Relativně pozdě se začala uplatňovat v chirurgii, předběhli nás i gynekologové. A řekněme od roku 1987 se rutinně uvedla do klinické praxe. Nástroje používané pro laparoskopické operace jsou podobné nástrojům používaným k operacím otevřeným. V podstatě ty hlavní, běžně používané jsou graspery různých typů, které slouží k uchopení tkáně. U otevřené operace se používají pinzety, ale to samozřejmě u laparoskopické operace není možné. Podle typu tkáně můžeme používat graspery jemné, které umožní uchopení třeba střeva a žaludku. Nebo naopak graspery i s malými háčky, které umožní uchopení tkání, které odstraňujeme pryč. K přerušování tkání samozřejmě používáme nůžky, podobně jako u operací otevřených. K přerušování tkání s použitím koagulačního proudu můžeme používat koagulační háček. Samozřejmě k cílenému ošetření drobných zdrojů krvácení umožňují ty nástroje napojení ke zdroji koagulačního proudu. Téměř všechny nástroje umožňují koagulaci. K preparaci je užíván i disektor, podobně jako u operací otevřených. A v případě, že potřebujeme z operačního pole odsát tekutinu, případně propláchnout dutinu břišní, je samozřejmě možné používat proplach i odsátí tímto pětimilimetrovým nástrojem. Většina užívaných nástrojů má rozměr pět milimetrů, ale jsou samozřejmě i různé specializované nástroje jiných rozměrů. Takto vypadají porty, kterými se nástroje zavádí do dutiny břišní. Toto je port o rozměru pět milimetrů, deset milimetrů. Používá se samozřejmě optika se zdrojem světla. V tomto případě je to optika o průměru deset milimetrů. Jsou i menší, na příklad o rozměru pět milimetrů. Tento rozměr je používán jako standardní pro většinu laparoskopických operací. Pro pacienta ten rozdíl je relativně velký, protože většina těch laparoskopických operací se provádí z vpichů, které jsou desetimilimetrové, pětimilimetrové, v současnosti dokonce máme i třímilimetrové porty. A pokud výsledkem té operace není extrakce nějakého velkého orgánu, což si vynutí samozřejmě provést incizi a odstranit ten orgán ještě z nějakého přídatného řezu, tak tím vlastně končí jakákoliv jiná devastace přední stěny břišní, což samozřejmě všechno se projeví v tom pooperačním období. Takové drobné ranky v podstatě minimálně bolí. To, že ta operace vlastně je celá prováděna v dutině břišní, aniž by ty orgány dutiny břišní byly vystaveny osychání, teplotnímu šoku... Někdy se na operačních sálech, jak tady jistě vidíte a cítíte, se topí, tak přece jenom to není těch třicet sedm stupňů. To všechno se samozřejmě projevuje ve špatné funkci těch orgánů v pooperačním období. Takže obecně se dá říct, že pro pacienta, pokud se ta operace provede bezpečně, pokud nedochází k žádným pooperačním komplikacím, tak je mnohem příjemnější. To znamená pacienti nemají potřebu výrazné analgetizace. Díky tomu, že nemají velké bolesti, mohou relativně časně v pooperačním období chodit. Což má samozřejmě spoustu konsekvencí. Tím, jak se mohou pohybovat, tak mají menší riziko tromboembolické nemoci, což je jedna z velkých obav, které máme v tom pooperačním období. Dříve se jim hýbou střeva. Když se nehýbou, tak to také samozřejmě vede k diskomfortu pro pacienta. Takže pro pacienta ten benefit a ten rozdíl je velký. Já musím říct, že pro lékaře samozřejmě některé operace jsou náročnější. Některé operace jsou náročnější, nemusí to tak být vždycky. Naopak laparoskopie usnadnila operační přístup a vizualizaci některých obtížně vizualizovatelných oblastí dutiny břišní, namátkou mohu říct třeba oblast konečníku. Řekl bych, že ten přístup operační je díky laparoskopii snazší (paradoxně) než u otevřených operací. Některé operace, které jsou v podbrániční oblasti, zejména operace v oblasti přechodu jícnu v žaludek, což je oblast, která je velice špatně přístupná klasickými operačními řezy, laparoskopie usnadnila. Na druhou stranu je nutné si uvědomit, že ta snaha pro to, aby ty operace byly minimálně invazivní, aby se opravdu prováděly mikroinstrumentáriem, někdy jde proti proudu toho, aby ta operace byla pro operatéra snadná. A daní této nesnadnosti je, že některé ty operace mohou trošičku déle trvat, operatér se u ní trošičku může více natrápit. A samozřejmě je nutné také zmínit, že ta cena těch laparoskopických operací nebo roboticky asistovaných laparoskopických operací je ve většině případů vyšší než u otevřené chirurgie. Dnes v dutině břišní není orgánů a není operace, která by se nedala udělat laparoskopicky. Čili za těch uplynulých více než dvacet let, co se ty laparoskopie etablovaly, a řekl bych, že v České medicíně se etablovaly opravdu nadstandardně rychle, řada pracovišť v České republice ty výkony provádí opravdu na evropské a světově úrovni, tak je prokázáno, že veškeré operace lze uskutečnit laparoskopickou cestou. Samozřejmě dnes jsme ve fázi, kdy nějakým způsobem kodifikujeme, u kterých operací opravdu ta laparoskopie je pro toho pacienta tím největším přínosem. A samozřejmě to jsou pak ty nejběžnější operace, které se objevují a které se provádějí. Čili opravdu tím zlatým standardem jsou operace odstranění žlučníku, gynekologická operativa v podstatě téměř veškerá se dá provádět laparoskopicky, operace zánětu červa se provádí laparoskopicky. A čím dál více k těm standardním operacím přecházejí operace na tlustém střevě a na konečníku. To neznamená, že ty další operace by neměly význam. Provádějí se, ale neprovádějí se zdaleka tak často. Čili operace některých nádorů jater se provádějí laparoskopicky na specializovaných pracovištích, operace nádorů slinivky se dají provádět v horních lokalizacích laparoskopicky. Velký rozmach má takzvaná bariatrická chirurgie nebo chirurgie metabolických syndromů, kdy celá řada pracovišť se specializuje na výkony, které jsou indikovány u morbidně obézních nebo u pacientů s metabolickým syndromem, kde vlastně ten benefit u těch pacientů, kteří jsou obézní a kteří díky tomu mají i obézní a lipomatózní tu přední stěnu břišní, tak tam ty redukční operace, ať už na žaludku, nebo některé operace, které způsobují bypassy některých orgánů dutiny břišní, tak aby se uzpůsobil a změnil metabolizmus, tak aby pacienti více hubli, ty se provádějí preferenčně laparoskopicky. Už jsem zmínil, že velice dobrý přístup je k operacím v oblasti přechodu jícnu na žaludek. Takže pokud je indikována operace pro komplikovanou refluxní chorobu jícnu, tak dnes se provádí naprosto rutinně laparoskopicky. Ty operace samozřejmě mají limita. Ta limita jsou taková, že ne u všech pacientů anesteziolog považuje operaci, při které se nafukuje přední stěna břišní, a tím nedochází jen k elevaci té přední stěny břišní, ale i k vytlačení bránice směrem do hrudníku, považuje tu metodu pro toho pacienta za tu nejbezpečnější. Je nutné samozřejmě říci, že existují i pacienti, kteří mají třeba některé krevní choroby nebo krevní choroby ve spojitosti třeba s portální hypertenzí nebo pacienti, kteří už měli v minulosti několik operací dutiny břišní třeba pro zauzlení střeva, tak existují pacienti, kteří jsou rizikoví pro tu laparoskopickou operaci. A kde primárně tu laparoskopickou prací zvažujeme a někdy se rozhodujeme primárně pro výkon otevřený. Také na druhou stranu musím říct, že všem pacientům říkáme, že to, že operaci začneme laparoskopicky, ještě neznamená, že jí laparoskopicky ukončíme, protože filozofií je provést operační výkon bez rizika pro pacienta. Pokud se během laparoskopického výkonů prokáže, že pro pacienta je lepší provádět ten výkon z důvodů nenadálé anatomické situace, nenadále peroperační komplikace, otevřeným způsobem - neváháme a konvertujeme a provádíme tento výkon otevřeně. Čili každého pacienta informujeme předem i o této možnosti. Opět záleží na celkovém stavu pacienta a záleží na průběhu té operace. Většina pacientů nevyžaduje další pooperační péči na jednotce intenzivní péče. Standardem je, že pacient projde jednotkou na centrálních operačních sálech k dospávání. A pokud po dvou, dvou a půl hodinách na dospávání ten průběh je příznivý, pacient se po tom výkonu dobře probudil, je schopen dobře tento výkon snášet, tak většinou odchází na standardní pooperační oddělení. Pokud povaha toho zákroku je taková, dnes opravdu stále častěji děláme složitější operační výkony a i u polymorbidnějších pacientů laparoskopicky, tak samozřejmě standardně je umísťujeme na jednotku pooperační, na intenzivní péči. Čili já bych řekl, že v tom není nějaký zásadní rozdíl mezi těmi pacienty po otevřené chirurgy a po laparoskopické chirurgii. Většinou ano. Z těch důvodů, které už jsem zmínil, většinou z těch důvodu, že vyžadují menší analgetizaci, vyžadují kratší dobu rekonvalescence, tak daleko standardněji pouštíme ty pacienty dříve, než tomu bylo zvykem. A řekl bych, že jsme si právě díky třeba té laparoskopii uvědomili, že i u té otevřené chirurgie jsme někdy úplně až zbytečně pacienty hospitalizovali. Takže je to vždycky individuálně podle přání pacienta a podle medicínských možností. V období, kdy se eliminují ta rizika a můžeme stejnou péči nabídnout pacientovi v domácím prostředí, tak mu jí nabízíme. Pro takovou možná trošičku... informaci pro pacienty, že samozřejmě pokud provádíme laparoskopický výkon, kde se mohou projevit pooperační rizika třeba až čtvrtý, pátý, šestý den v pooperačním průběhu, tak samozřejmě těmto pacientům doporučujeme, aby zůstali celou dobu hospitalizováni. Zmíním namátkově operace právě toho tlustého střeva, kdy se většinou ty anastomózy hojí mezi tím čtvrtým, pátým, šestým dnem. Poté můžeme pacienta ve většině případů považovat za zhojeného a propustit do domácí péče. Čili tam je ta doba té hospitalizaci limitována tímto faktem, u těch rekonstrukčních operací. Pojďme si shrnout přednosti laparoskopické operace. Při operaci se provádějí pouze malé otvory do břišní dutiny, jimi se do těla zavedou speciální chirurgické nástroje. Operatér sleduje orgány břišní dutiny pomocí videopřenosu na monitoru z bezprostřední blízkosti a v několikanásobném zvětšení. A zjistí tedy i velmi malé chorobné změny. Takto vedená operace znamená menší zátěž pro organismus. Operační rány se rychleji hojí, méně bolí a je lepší kosmetický efekt. Pacient může jít z nemocnice dříve domů a také jeho pracovní neschopnost je kratší. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: