Léčba karcinomu plic

Termíny rakovina plic, karcinom plic nebo také bronchogenní karcinom se označují jak zhoubné nádory průdušek, tak nádory vznikající v plicní tkáni. Karcinom plic se dělí podle biologického a histologického složení, rozsahu a umístění. Co nejpřesnější určení složení nádoru a zjištění jeho velikosti a šíření je nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování. Nejlepší prognózu mají nemocní, u kterých byl nádor diagnostikován ve stádiu, kdy ho lze operovat. Mezi další léčebné metody patří zejména chemoterapie, radioterapie a cílená biologická léčba. 

Pamatujte, že nejlepší prognózu mají nemocní, u kterých byl nádor diagnostikován ve stádiu, kdy ho lze operovat a že nejlepší prevencí rakoviny plic je přestat kouřit. 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Termíny rakovina plic, karcinom plic nebo také bronchogenní karcinom se označují jak zhoubné nádory průdušek, tak nádory vznikající v plicní tkáni. Karcinom plic se dělí podle biologického a histologického složení, rozsahu a umístění. Co nejpřesnější určení složení nádoru a zjištění jeho velikosti a šíření je nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici v Olomouci na Klinice plicních nemocí a tuberkulózy. Přednostou tohoto pracoviště je profesor Vítězslav Kolek. Rakovina plic je zhoubné onemocnění, které postihuje především průdušky, s tím souvisí postižení průdušnice a drobných útvarů plicních sklípků. Takže v podstatě se týká plicních struktur a je to zhoubný nádor. Zrádnost rakoviny plic je v tom, že ve většině případů se v těch časných stádiích neprojevuje. Někteří pacienti jdou na nějaký chirurgický zákrok a provede se jim snímek hrudníku, kde se něco najde nebo po úraze se dostanou do nemocnice a vlastně náhodně se objeví, že už v nich rakovina bují. Když se objeví nějaké příznaky, velmi často už jde o pozdější fázi onemocnění. Ty příznaky bývají kašel, vzhledem k tomu, že mnoho těch pacientů jsou kuřáci, tak je tady problém, teprve určitá změna kašle vede k tomu, že se dotyčný začne domnívat, že je něco v nepořádku. Kromě kašle je to dušnost, to znamená zhoršení dýchání, to už je poměrně pozdější příznak, mohou být bolesti na hrudníku nebo pacient může vykašlávat krev. Také někdy bývá opakovaně něco, čemu se říká zápal plic, to znamená, že má v podstatě jakoby teploty a zánětlivé onemocnění. Vzdálené příznaky nádorů plic, to znamená například bolesti různých kostí v těle nebo otok hlavy, otok krku, příznaky metastazování do skeletu, metastazování do centrálního nervového systému nebo do jiných částí těla jsou už potom velmi pozdní příznakem nemoci. Kdykoliv vznikne nějaké podezření, tak by se ten dotyčný měl nechal vyšetřit a důsledně, protože diagnostika není jednoduchá. Prostý snímek hrudníku, rentgen nemusí odkrýt, že pacient rakovinou plic trpí. Mnohdy je potřeba jiných zobrazovacích metod, v dnešní době je dominantní výpočetní tomografie - CT a ještě přesnější potom varianta PET CT, to znamená pozitronová emisní tomografie v kombinaci s výpočetní tomografií. Tyto metody už potom umožní jednak odkrýt vlastní nádor v plicích, ale vyjádřit se i k tomu, kde se šíří, kde třeba má vzdálené metastázy. Včasná diagnostika rakoviny plic z krve zatím úplně možná není. Z krve se vyšetřují určité markery, které bývají ovšem zvýšeny až při pokročilejších stádiích. Tímto směrem se určitě půjde v budoucnu, ale zatím tato diagnostika spolehlivá není. Dalšími zásadními diagnostickými postupy je endoskopie respiračního systému, tady se nejčastěji používá bronchoskopie. Když děláme bronchoskopii, tak už právě víme podle zobrazovacích metod, kde bychom měli hledat nějaké změny. Ty jednak přímo uvidíme a potom je zásadní odebrat vzorek z té tkáně, která je změněna. Protože hovořit o rakovině plic vlastně bez tohoto mikromorfologického vyšetření nemůžeme, ta musí být doložena právě tím odběrem a následným vyšetřením v laboratoři. To základní rozdělení po stránce mikromorfologické je na malobuněčný a nemalobuněčný karcinom. Malobuněčný karcinom je velmi agresivní, velmi často i u malého nádoru už jsou přítomné vzdálené metastázy. Zase se dá říct, že je více chemosenzitivní, to znamená, že lépe reaguje na chemoterapii. Je ho asi 20% ze všech těch nádorů. Ostatní nádory patří do skupiny nemalobuněčných a tam se dělí na epidermoidní adenokarcinom, velkobuněčný karcinom a část se nedá přesně zařadit. Léčba malobuněčného karcinomu skutečně spočívá hlavně v té chemoterapii, i když se najde malý nádor a podaří se ho odstranit chirurgicky, tak vždy pacient musí být léčen chemoterapií. U nemalobuněčného nádoru je první úvaha, jestli ten pacient může být operován. To má šanci, že vlastně nádor bude odstraněn celý a může být vyléčen. Nebývá to vždy a bohužel to nebývá ani častěji než je druhá možnost, to znamená, že bohužel ten nádor operabilní není. Když musíme volit jinou variantu, tak se dnes nabízí buď chemoterapie, radioterapie, anebo ten novější přístup, což je biologická léčba. Chirurgická léčba karcinomu plic už po desetiletí představuje nejradikálnější metodu léčby. Bohužel je vymezena pro poměrně úzkou skupinu pacientů, kteří z této resekce a z této této léčby mají smysl. Je to léčba, která je dána pro nádory, které jsou nejčasnějšího stádia, tam, kde ta léčba je smysluplná a kde není nutná ještě další doplňková onkologická léčba. Když si představíme, že ročně je v České republice diagnostikováno circa přes 6 000 nových případů plicního karcinomu, tak radikálně operovaných je kolem 1000. Před samotnou operací je nutný ještě celý management diagnostických postupů, které nám umožní pacienty vlastně přiblížit té radikální léčbě a té operaci jako takové. Představuje to samozřejmě celou škálu pneumologických interních vyšetření, protože řada pacientů má množství komorbidit, tedy přidružených onemocnění, které můžou kompromitovat z naší chirurgické léčby. Operace plicního karcinomu samozřejmě se odvíjí od pokročilosti toho plicního nádoru jako takového. Představuje tedy operace od v podstatě nenáročných, jednoduchých lobektomií, které představují circa jeden a půl až dvouhodinový výkon, až po náročné plastické výkony na průduškách a cévách, které řádově mohou představovat i pětihodinový i delší výkon jako takový. Tyto výkony samozřejmě jsou soustřeďovány na specializovaných pracovištích, nejlépe fakultního typu, nicméně se na nich podílí i řada krajských nemocnic. Pro pacienty jako takové představuje samozřejmě plicní operace náročný výkon. I z tohoto důvodu je nutné, aby měl pacient za sebou řadu vyšetření předoperačních, které umožňují indikovat tu operaci a na druhé straně mohou kompromitovat toho pacienta z tohoto výkonu, protože řada jich má přidružené onemocnění, ať se týče plic jako chronické onemocnění nebo onemocnění kardiovaskulárního aparátu a dalších. Samotný pooperační průběh je dán tím, že tito pacienti jsou sledováni na jednotkách intenzivní péče a poté standardních odděleních. Běžná doba hospitalizace představuje 7-10 dní. Po těchto výkonech nebo po chirurgické hospitalizaci jsou dále pacienti předáváni k další péči na příslušné pneumologické oddělení jako takové. Léčba karcinomu plic je komplexní záležitostí a multioborová, bez spolupráce s jednotlivými obory by tato léčba nešla provádět. Je to dáno od samotných praktických lékařů, přes pneumologická pracoviště, anesteziologii, internisty, chirurgy samozřejmě a další obory jako jsou onkologie, radioterapie a tak dále. Právě proto je důležité tyto pacienty směřovat a soustřeďovat do jakýchsi komplexních center. Dnes jsou v České republice zřízena komplexní nádorová onkologická centra, kam by tito pacienti právě měli být směřováni a kde by měli být léčeni, protože zde dostávají prakticky nejlepší možnou péči, která je pro danou diagnózu potřebná. Tak chemoterapie je tradiční metoda, je to cytotoxická léčba, která ničí nádorové buňky. Ona je účinná, můžeme říct dnes, že je hodně účinná, ale není tak selektivní, že by skutečně ničila jen ty nádorové buňky, bohužel poškozuje i buňky zdravé, což sebou přináší určitá rizika a určité nevýhody. Používají se léky většinou formou infuzí do žil, v cyklech. Pacienti se dostavují na 4-6 cyklů té chemoterapie, někdy je možno pokračovat i déle. Ta biologická nebo biologicky cílená léčba má mnoho výhod po stránce tolerance, snášenlivosti, menších vedlejších účinků. Převážně je to tabletová forma léčby, pacienti nejsou tak vázáni na zdravotnické zařízení. Ty léky se tolerují dobře, jsou už konkrétně cílené na určité nádorové struktury, jsou to v podstatě struktury, které navozují kancerogenezi a jejich tlumením vlastně ta kancerogeneze, rozvoj nádoru je pozastaven na, můžeme říct, docela dost dlouhou dobu. Terapeutická bronchoskopie znamená především zlepšení příznaků té nemoci, to znamená dušnosti, kašle nebo vykašlávání krve. Tady máme zbytky nádoru, který se budeme snažit odstranit. Tady u těchto případů používáme ať už je to laser nebo je to zmražování, kryoterapie, elektrokauter nebo lokální ozařování těch průdušek. V tomto případě už jsme laserem odstranili vlastní nádor a tyto zbytky se pokoušíme odstranit dnes. Pro pacientku to byl nález relativně příznivý, ten nádor není zhoubný. A budeme muset použít laser, ano? Používáme to právě k takzvané rekanalizaci, to znamená, že otevíráme ty průdušky vlastně, aby pacienti mohli dobře dýchat. Nemůžeme říct, ve většině případů bohužel, že bychom byli schopni zničit celý nádor bronchoskopicky. Takže my jsme hotoví. Radioterapie představuje jednu ze základních léčebných modalit plicního karcinomu, a to jednak v případě lokálně pokročilého karcinomu plic, kdy chirurgická léčba není indikovaná, a jednak v případě časného karcinomu plic, kdy chirurgická léčba není možná vzhledem k internímu stavu pacienta. V tom případě mluvíme o takzvané stereotaktické radioterapii. A takový obvyklý postup při léčbě karcinomu plic v dnešní době je takzvaná 3D konformní radioterapie, to znamená radioterapie, kdy před vlastním zahájením je nutné udělat plánovací CT. Takže toto je jenom příklad, jakým způsobem probíhá příprava ozařovacího plánu. Nejprve pacient jde na tzv. plánovací CT, což je víceméně standardní CT vyšetření, takto vypadá finální plánovací CT se zakreslenými strukturami. Současně s nádorem zakreslujeme i rizikové orgány, to znamená orgány, kterým se snažíme vyhnout v průběhu radioterapie, v tomto případě plíce, zdravá plíce, srdce, mícha a jícen. S takto zakresleným CT následně pracují naši fyzici, kdy připraví ozařovací plán, takto se k nám ozařovací plán vrátí a my zhodnotíme, jestli dávka na cílovou strukturu, to znamená na to nádorové ložisko a současně na rizikové orgány, je přijatelná. V případě, že ta dávka je přijatelná, tak plán schvalujeme a zasíláme plán do lineárního urychlovače a pacient může začít ozařovat. Radioterapie probíhá v 30-35 ozařovacích dnech, takzvaných frakcích. V případě stereotaktické radioterapie, což je právě takový trošku specifický typ radioterapie, tak těch frakcí ozařovacích dní je 3-5, to znamená ta celková doba ozáření je výrazně zkrácená, nicméně jak jsem řekl, tento typ radioterapie je vhodný pouze pro určitý typ plicních karcinomů. Ta radioterapie probíhá tady na lineárním urychlovači a paprsek lineárního urychlovače je zacílen do nádoru tak, abychom dosáhli dávky, která by měla být pro nádor tumoricidní, to znamená měla být zničit vlastní nádor. Tak radioterapie je náročná jednak proto, že samozřejmě ten pacient musí přijít 30-35x, což samo o sobě může být pro některé pacienty zatěžující a jako každá modalita léčby má své nežádoucí účinky. Tím, že my vlastně ozařujeme nádor, který je uložen v oblasti hrudníku, tak se nejsme schopni vyhnout tomu, abychom částečně neozářili i zdravou plicní tkáň, abychom částečně neozářili jícen, eventuálně srdce. A z toho vyplývají nežádoucí účinky jako může být suchý kašel, mohou být přechodně obtíže s polykáním a tak dále. Nicméně ten benefit radioterapie jednoznačně převažuje tato rizika, která jsou s radioterapií spojená. Prognóza pacientů s rakovinou plic je vážná, zůstává vážnou, nicméně ten posun v délce přežívání za poslední, můžeme říct, desetiletí je velmi výrazný, dá se hovořit až o zdvojnásobení přežívání nemocných, kteří nemohou být operováni. Čili určitě optimismus tady nastal a je třeba dále ty nové metody rozvíjet, protože zlepšení je, ale určitě by se dalo ještě hodně zlepšit. Podpůrná léčba má význam u všech nádorových onemocnění. Samozřejmě také to není to zásadní, které by nějak znamenalo posun v přežití, ale určitě je významná, je to taková základní správná životospráva, konzumovat potraviny typu více zeleniny, více bílého masa a ovoce. Doporučují se antioxidanty, to znamená některé vitamíny, ovšem ten význam opravdu je pomocný. Tady při chování pacienta spíš bychom kladli důraz na to, aby přestal kouřit a nezhoršoval si ještě třeba zánět v dýchacích cestách a podobně. I když se do léčby karcinomu plic investuje obrovské množství prostředků, tak vlastně pořád nemůžeme říct, že jsme s tou léčbou úplně spokojeni. Na druhé straně to zásadní, co by mohlo lidstvo a pacienti udělat proti rakovině plic, je přestat kouřit, to znamená přestat tu rakovinu plic vyvolávat. Kouření je nejčastější příčina rakoviny plic a cílená prevence by mohla být mnohem účinnější než jakákoliv léčba. Co se týče screeningu, to znamená včasné detekce nádoru, tak to je velmi složitý problém právě proto, že rakovina plic dlouho je bezpříznaková a i ti už pacienti se cítí jako zdraví lidé, v podstatě s běžnými kuřáckými problémy. Zatím existuje jedna metoda, která se v rozvinutém světě už i aplikuje ve větší míře. To je nízkovoltážní výpočetní tomografie hrudníku, ta dokáže zachytit i úplně malé nádory, které vznikají v plicích. Organizačně a finančně je tento postup zatím ale nesmírně náročný. Dá se očekávat, že v některých zemích přece jenom i pojišťovny a celý ten zdravotní systém bude ale tady tuto metodu aplikovat s tím, že bude prováděna u vysoce rizikové populace, což jsou především kuřáci, a to těžcí kuřáci. Neexistují časné varovné signály, které by umožnily zachytit karcinom plic v počátečním stádiu. Kašel, vykašlávání krve, bolest, dechové obtíže nebo chrapot bývají příznaky nádoru v pokročilém stádiu. Co nejpřesnější určení složení nádoru a zjištění jeho velikosti a šíření je nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování. Nejlepší prognózu mají nemocní, u kterých byl nádor diagnostikován ve stádiu, kdy ho lze operovat. Mezi další léčebné metody patří zejména chemoterapie, radioterapie a cílená biologická léčba. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina