Léčba kožních nádorů

Zhoubné nádory kůže jsou nejčastějšími zhoubnými nádory vůbec. Obecně existují 3 typy zhoubných nádorů kůže: bazaliom, spinaliom a melanom. Ostatní typy jsou vzácné. Některé z kožních nádorů mohou působit destruktivně pouze v místě svého vzniku a poškozovat tak nejen kůži, ale i okolní sliznice, svalovinu, kosti a chrupavky. Jiné ohrožují pacienta na životě metastázováním, tedy zakládáním dceřiných ložisek v jiných orgánech.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Zhoubné nádory kůže jsou nejčastějšími zhoubnými nádory vůbec. Obecně existují 3 typy zhoubných nádorů kůže: bazaliom, spinaliom a melanom. Ostatní typy jsou vzácné. Některé z kožních nádorů mohou působit destruktivně pouze v místě svého vzniku a poškozovat tak nejen kůži, ale i okolní sliznice, svalovinu, kosti a chrupavky. Jiné ohrožují pacienta na životě metastázováním, tedy zakládáním dceřiných ložisek v jiných orgánech. Nacházíme se na Dermatovenerologické klinice 3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, přednosta kliniky profesor Petr Arenberger nám vysvětlí, jak se léčí zhoubné kožní nádory. To jsou vlastně všechny nádory, které se na kůži vyskytují, v tom užším slova smyslu mluvíme o zhoubných nádorech kůže. Možná si to málokdo uvědomí, ale kožní rakovina je vlastně nejčastější rakovinou u člověka vůbec. Máme zhruba 25-30 000 nových případů v České republice čili to je obrovská hromada lidí, kteří každoročně přijdou ke kožnímu lékaři s nějakým typem kožní rakoviny. Nejčastější z těch zhoubných nádorů je bazaliom, trošku méně častý je spinaliom a naštěstí nejméně častý je ten nejzhoubnější a nejzáludnější a to je maligní melanom. To mluvíme tedy pouze o těch třech nádorech epidermis čili pokožky, té nejpovrchnější části kůže. Pak existuje celá řada ještě dalších, ale vzácnějších nádorů, z nichž některé také mohou dělat pěknou neplechu - jako je třeba nádor z merkelových buněk nebo některé lymfomy a podobně, ale o těch dnes hovořit nebudeme. Bazaliom i spinaliom mohou začínat zhruba stejně: červená skvrnka, která se nehojí, může trvat nejen řadu týdnů, ale i měsíců, záleží spíše na tom, jak si to ten pacient nechá dlouho růst. Bohužel setkáváme se, naštěstí vzácně, i s velmi pokročilými stádii a zvláště u těch bazaliomů, které pacienta z hlediska metastazování neohrožují nebo extrémně vzácně ohrožují, tak tam mohou třeba i za 10, 12 let, kdy se s takovými případy setkáváme, mohou vyrůst do obrovských rozměrů. Ten nádor sice nemetastazuje, ale je lokálně agresivní, to znamená, že prorůstá v tom místě, kde je i do hlubších struktur čili nejen do kůže, ale i třeba do chrupavky, do oka, může sežrat třeba ušní boltec, může prorůstal do kostí a podobně čili v tom je nebezpečný, protože potom je to zdroj vlastně třeba infekce, ta obrovská rána je plochá a pacienta to pak ohrožuje takovými sekundárními problémy. U spinaliomu - tam je to riziko metastazování trošku větší, my se často setkáváme s metastazováním do uzlin, především u těch nádorů, které postihují obličej nebo genitál a dále potom může samozřejmě pokračovat to metastazování třeba i do plic a jinam, tak jak to známe, naštěstí to není tak časté jako u těch jiných solidních nádorů. Maligní melanom je nejzáludnější, nejzhoubnější nádor, protože i malá skvrnka, která může být velikosti nebo tloušťky kolem 1 mm, tak už tu považujeme za relativně rizikovou. Nádory přes 4 mm tloušťky, což je pořád méně než půl centimetru, tak už jsou opravdu závažnými nálezy a tam to riziko metastazování je vysoké. To metastazování může přijít kdykoliv, to je další záludnost u toho melanomu čili třeba i relativně tenké nádory, i když naštěstí statisticky tam to riziko metastazování je nejmenší, tak může metastazovat třeba při nějakém oslabení imunity třeba za 15 let od vzniku toho nádoru, což většinou u těch běžných nádorů, když se setkáváme s přežíváním pacienta, bezpříznakovým přežíváním, 5 let, tak už ho považujeme za vyléčeného, u melanomu to nikdy stoprocentně říct nemůžeme, proto pacienty sledujeme dlouhodobě. Chirurgická léčba je v podstatě velmi významnou léčbou, co se týče kožních nádorů, ale dnes již nastupují i moderní metody, které vlastně pacientům, kteří se obávají chirurgického léčení, tak umožňují odstranění nádrou velice elegantním způsobem. To znamená buď třeba fotodynamickou terapií, nebo klasickou kryalizací. Není to indikace úplně na všechny nádory, třeba maligní melanom vždycky vyřezáváme. Takže tady máme pacienta s dermatoskopicky potvrzenou diagnózou bazaliom, což je kožní nádorek, který patří sice do skupiny zhoubných nádorů, ale nemůže pacienta zahubit, většinou nemetastazuje a to opravdu pouze zlomečky promil mohou metastazovat. Ale to, co může udělat, tak má takzvaně lokálně agresivní růst a když se ten nádor neodstraní kompletně a při takovéto velikosti už to opravdu vyžaduje chirurgické řešení, tak může dojít k tomu, že ten nádor prorůstá nejen do kůže, ale může prorůstat až do chrupavek, do kostí a podobně čili musíme opravdu celou tuto oblast toho částečně sklerodermiformního nádoru, což je tato část, tak tohoto nodulárního nádoru odstranit ještě s nějakým přesahem kolem. U chirurgické léčby se nemusíme bát rozsevu, zvlášť u maligního melanomu je potřeba, aby se nádor odstraňoval s bezpečnostním lemem, to znamená my do toho vlastního nádorů vůbec neřežeme, jdeme kolem, už jsme maximálně na bezpečnostnímu lemu u těch nejtlustších nádorů kolem 2 cm a dále ne čili již se nedělají takové ty heroické výkony s amputací končetin a podobně. Já bych tady velmi rád apeloval na to, že pokud se na kůži něco objeví, tak je mnohem rizikovější to tam nechat. Základem u všech těch třech typů je chirurgické řešení, ale u toho bazaliomu a spinaliomu můžeme nabídnout v té první fázi i velmi komfortní postupy. Takže pacientka k nám přichází s několika povrchními bazaliomy, které můžeme odstraňovat různým způsobem. Buď chirurgicky, to znamená prostým vyříznutím nebo seškrábnutím, nebo můžeme použít kryalizaci tekutým dusíkem, anebo moderní fotodynamickou léčbu. Možná pro tento nádorek, který má trošku pigmentaci, tak bych zvolil kryalizaci, kterou přemrazíme vlastně celou tu plochu a na všechny ostatní nádorky bychom poté aplikovali fotodynamickou terapii. Takže první krok, který uděláme je, že si musíme natočit tekutý dusík do zařízení, z kterého ho potom budeme vystřikovat na léčené místo. Uzavřeme. I tato nádoba má různé pojistné ventily, protože ta nádoba je vlastně pod stálým tlakem, vidíte, že to teď vystřikuje ven a tímto přistříkneme. Je to trošičku diskomfortní, může to malinko pálit a vidíte, že ta ranka začíná mrznout, když se podíváme v detailu a postupně se vyloupne. Výhoda té kryalizace je podobně jako když se fotbalista kopne, tak že to mrazení působí i lokálně anesteticky, ale pochopitelně v těch okrajích to nic příjemného není, ale není to tak, jako kdybychom poškozovali celou tu plochu. Vidíte, že už nám ta ploška lehce odmrzá. Dál už mrazit nebudeme a ono se to velice pěkně vyloupne. Fotodynamická terapie - kdy na kůži aplikujeme speciální fotosenzibilizující látku. Vlastní aplikace je nebolestivá, potom je trošku nepříjemné to ozařování, kterým aktivujeme tu účinnou látku. To, co k tomu potřebujeme, jsou v podstatě špachtle, ta účinná látka. Takže aplikujeme malé množství toho krému. To, co je důležité, pacientka bude mít ten krém na kůži tři hodiny. A důležité je, že se musí aplikovat speciální fólie, která nám vytvoří takzvanou okluzi čili nám umožní, aby ten krém byl neprodyšně uzavřen na kůži. Tak přiložíme tu fólii na náplast a přilepíme na to léčené místo, ale co je důležité, že nestačí jenom dát tu fólii, ale zároveň musíme zabránit světlu, aby nám tu účinnou látku vysvítilo dřív než začneme léčit čili co musíme udělat, musíme to ještě ochránit před světlem, takže dáváme klasický alobal. Takže po odstranění fólie, která kryla aplikovaný krém pro fotodynamickou terapii, který vlastně zcitlivuje jenom specificky nádorové buňky a teď to nasvítíme viditelným světlem, které vyvolá speciální, my říkáme fotodynamickou, reakci a selektivně poškodí především ty citlivé nádorové buňky. Teď aplikujeme celkem 37 joulů na centimetr čtvereční viditelného světla čili není to nějaké nebezpečné záření, pouze my máme vyselektovanou červenou vlnovou délku, která je v kombinaci s preparátem, který používáme nejúčinnější. Tady přestože to vypadá červeně jako peklo, tak je to naprosto studený zdroj záření, takže tam není ten diskomfort pro pacienta toho, že by se přehříval. Pacienta to může trochu pálit, to je dáno tím, že tam probíhá vlastně to vypalování těch nádorových buněk, ale není to pálení z toho světla, ale je to pálení z té fotodynamické reakce. Většinou ošetření opakujeme ještě jednou, to znamená pacientka přijde ještě za 14 dní a znovu provedeme zase to ozáření a obvykle pro ty tenké nádory to stačí. Jedná se tedy o nádory, které mají do tloušťky 2 mm, je to dáno tím, aby to světlo skutečně proniklo až do místa, kde potřebujeme ten účinek a to proniká zhruba do těch 2 mm. Na kůži se může objevit v místě toho léčebného efektu spáleninka čili zčervenání nebo dokonce i trošičku to může i zčernat a to se vyloupne. Ale výhoda je, že se vyloupnou jen ty nádorové buňky, takže se to prakticky hojí bez jizvy. Tak kromě chirurgické léčby potom pokračujeme dál především u toho melanomu, že zjišťujeme jeho tloušťku, protože ta rozhoduje především o tom dalším postupu, jestli se pacient bude pouze sledovat, to znamená, že už nemusíme volit žádné jiné postupy a pouze kontrolujeme, jestli náhodou se to onemocnění nepřesunulo do nějakého toho následného stádia v průběhu třeba i několika let anebo jestli potom zvolíme třeba imunoterapii. Adjuvantní imunoterapie čili podávání speciální látky, která posiluje imunitní systém a vypořádává se s nádorovými buňkami, které v tom organismu mohou být, ale také nemusí, ale u těch tlustších nádorů my předpokládáme, že tam nějaké ty buňky jsou, a proto potřebujeme, aby ten imunitní systém se s nimi vypořádal dříve, než se usídlí v některém orgánu a založí tam dceřiná ložiska - tedy ty metastázy. U těch tlustších nádorů se dříve vyndávala celá vlastně oblast, spádová oblast, toho místa. Třeba když máme na paži nádor, tak se předpokládalo, že v podpaží budou postiženy uzliny, a proto se celý ten paket těch uzlin vyndával. Má to samozřejmě nevýhody, protože ty uzliny tam mají svoji funkci, filtrují vlastně tekutinu, která teče tou končetinou, pokud je vyndáme, tak přerušíme toto potrubí a končetina může začít otékat. Takže teď se volí operace takzvané sentinelové uzliny, což je první spádová uzlina. Možná ti zvídaví si řeknou, jak oni najdou tu první spádovou uzlinu? Na to existuje metoda, je to metoda takzvaného značení radioaktivním izotopem, kdy my kolem toho nádoru napícháme radioaktivní izotop čili speciální koloid, na kterém je ten radioizotop navázán, a on cestuje s tou mízou z toho místa, kde je ten nádor a kde stejnou cestou zřejmě cestují i ty nádorové buňky do té speciální, do té první, mízní uzliny a tam stejně jako ty nádorové buňky se zachytí a my tedy tu první uzlinu takto najdeme potom speciální sondou. Pokud je tato uzlina pozitivní, to znamená jsou v ní ty nádorové buňky, tak potom děláme tu takzvanou exenteraci čili vyndání všech, celého toho paketu těch uzlin v okolí a opět je vyšetříme. Ale obrovská výhoda je že vlastně pozitivní uzliny nacházíme zhruba asi v 10% případů čili stále šetříme 90% pacientů, kteří jsou indikováni k tomu, že by se ty uzliny měly vyndat, tak se vlastně v 90% případů vyndavat nemusejí. Když bohužel dojde i třeba k nějaké další progresi, to znamená ke vzdáleným metastázám, poškození třeba nebo postižení plic, mozku, jater a podobně, tak tam potom buď nasazujeme cytostatickou léčbu anebo moderní biologickou nebo takzvanou cílenou léčbu. Ty moderní postupy fungují tak, že buď zaktivují imunitní systém, aby se snadněji popral s nádorovými buňkami a potom je ta cílená léčba, kdy my jsme schopni zatím jedním preparátem, ale zřejmě do budoucna přibude ještě další celá řada preparátů, které jsou schopny na určitém metabolickém řetězci těch nádorových buněk tu dráhu přerušit čili máte třeba příklad: prasklé potrubí a stále tam teče voda, to je jako ten nádorový proces, ale prostě když máte dobrý kohoutek před tím místem, kde praskla ta trubka, tak ho prostě zavřete a podobným způsobem funguje ta cílená léčba. Zatím je pouze ve fázi testování, ale předpokládá se, že bude fungovat i na jiné typy nádorů než je maligní melanom, ale obrovskou službu právě dělá u toho maligního melanomu, protože klasická protinádorová léčba není tak účinná, ta účinnost je relativně malá, stejně tak jako ozařování, které někdy používáme třeba u metastáz. Je to prakticky paliativní léčba, ale dnes už u té cílené léčby nebo u té biologické hovoříme o něčem podobném jako je to třeba při léčbě pacientů s chorobou AIDS, protože dříve AIDS bylo akutní onemocnění, muselo se rychle zasáhnout, pacient relativně rychle umíral a stávající léčba sice to onemocnění neodstranila, ale udělala z něj chronické onemocnění, pacienti přežívají mnoho let a stejným způsobem vlastně funguje ta cílená nebo biologická léčba, že sice to onemocnění úplně zatím nezmizí, ale jsme schopni prostě tu progresi výrazně oddálit a daří se nám to čím dál tím delší dobu. Zrovna včera tady u mě byla pacientka, která zase přišla s velmi rozsáhlý nádorem. Ptal jsem se jí přesně na stejnou otázku, proč to tam nechala. Pacienti se prostě bojí jít k lékaři, nejsou zvyklí chodit k lékaři čili to není jako problém, že se vytvoří nějaká červená skvrnka, která postupně roste, ale vůbec jít si změřit tlak pro některé pacienty je nepřekonatelný problém a nechodí k tomu lékaři, navíc jsou zdraví, nemají obtíže čili nepovažují za důležité jít třeba na preventivní vyšetření a podobně. A zrovna tak když vznikne nějaký pomalu rostoucí nádorek, který během roku se změní jenom nevýznamně, tak tomu nepřikládají žádný důraz a pak když už je takový útvar třeba velikosti 10,15 cm, je to rozpadlý vřed, který zapáchá, který krvácí, tak až teprve potom přicházejí. Je to možná i dáno tím, že se s nimi častěji setkáváme, protože já i v médiích hovořím o tom, že existuje moderní biologická léčba, která je schopná léčit tyto masivní rozpadlé bazaliomy. Zatím ještě není úplně na trhu, ale už máme několik pacientů léčených na takzvaný paragraf 16, kdy pojišťovna je v těchto extrémních případech ochotna uhradit i tento způsob léčby a tam samozřejmě jsme schopni odstranit ty nádorové masy, bohužel už nový nos nebo nové ucho nenaroste, ale přinejmenším se ta rozpadající se rána zahojí. Léčba rakoviny kůže závisí na konkrétním typu nádoru a na rozsahu jeho postižení. Jako první se volí chirurgické řešení s odesláním vzorku na histologická vyšetření, která potvrdí či vyloučí diagnózu. Klíčové je pak stádium onemocnění a zda jsou již založeny metastázy ve vzdálených orgánech. Od konkrétního typu nádoru a stádia se pak odvíjí další léčba, tedy radioterapie, chemoterapie nebo další nově vznikající léčebné metody. Obecně platí, že jakmile si nejste jisti, je vždy lepší s jakýmkoli podezřelý nálezem zajít k odbornému kožnímu lékaři. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: