Operace mozkového nádoru

Mozkové nádory vznikají z populace buněk, které ztratili schopnost kontroly nad svým dělením a růstem. Léčba mozkových nádorů je komplexní a vyžaduje spolupráci neurochirurga, onkologa, patologa, neurologa a rehabilitačního pracovníka. Prvním krokem je většinou operační zákrok, při kterém je odstraněn celý nádor nebo alespoň jeho část.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Nádorové onemocnění mozku představuje pro nemocného i jeho okolí závažný problém. Každoročně onemocní v České republice mozkovým nádorem asi 700 lidí. Životní perspektiva pacientů závisí na mnoha okolnostech, zejména na radikalitě chirurgického zákroku a histologickém typu nádoru. Mozkové nádory vznikají z populace buněk, které ztratili schopnost kontroly nad svým dělením a růstem. Léčba mozkových nádorů je komplexní a vyžaduje spolupráci neurochirurga, onkologa, patologa, neurologa a rehabilitačního pracovníka. Prvním krokem je většinou operační zákrok, při kterém je odstraněn celý nádor nebo alespoň jeho část. Nacházíme se na Neurochirurgickém oddělení Nemocnice Na Homolce. Primář oddělení Jan Klener nám vysvětlí, jak se operují mozkové nádory. Mozkové nádory se vyskytují v incidenci asi 20 na 100 000 obyvatel za rok. Vůbec nejčastějšími mozkovými nádory jsou mozkové metastázy, ty tvoří asi dvě třetiny všech nádorů. S těmi se setkáváme relativně často. Samozřejmě ne tak často, protože ne všechny skončí na neurochirurgii. Ale z těch takzvaných primárních mozkových nádorů jsou nejčastější takzvané gliomy. To jsou nádory vyrůstající z té vlastní mozkové tkáně, z těch podpůrných buněk mozkové tkáně. Těch gliomů je potom celá řada podtypů. Těch je asi 50 procent z těch primárních nádorů. Dalších asi 20 procent je takzvaných meningeomů. To jsou nádory, které vyrůstají z obalů mozku. Můžou být lokalizovány na řadě míst a jsou v naprosté většině nezhoubné. Dalších asi 10 procent tvoří adenomy hypofýzy. To je speciální podskupina nádorů, které kromě svých dejme tomu tlakových změn můžou mít i nějaké hormonální projevy. A z těch častějších ještě asi 5 procent tvoří takzvané (dříve se říkalo neurinomy, dnes se spíše říká) schwannomy. Z nich je nejčastější takzvaný vestibulární schwannom čili neurinom sluchového nervu. A ostatních 15 procent, to je směs různých vzácnější nádorů. Mozkové nádory se mohou projevit několika způsoby. Jednou možností je podráždění mozku, které se projeví nejčastěji epileptickým záchvatem. Nicméně pokud se neprojeví epileptickým záchvatem, tak pak se většinou jedná o kombinaci ložiskových příznaků - to znamená, že podle toho, v jaké části mozku ten nádor vyrůstá, může být různý ložiskový příznak. Porucha pohyblivosti končetin, porucha řeči, porucha funkce třeba hlavových nervů a tak dále. A současně vzniká, postupně, jak ten nádor narůstá, takzvaný syndrom nitrolební hypertenze. Čili určitý přetlak v té hlavě, který se pak v těch výraznějších případech projeví bolestí hlavy, zvracením, poruchami zraku a dalšími příznaky. Dnes je suverénní metodou magnetická rezonance, která už je poměrně dobře dostupná. Pochopitelně část pacientů má nejprve CT, což je možná o něco dostupnější, a pak se až dělá rezonance. Ale řekl bych, že magnetická rezonance je základní vyšetření, které nám zodpoví většinu těch základních otázek. Pak pochopitelně máme další plejádu vyšetření, kterých je velké množství, jako je angiografie mozková, pozitronová emisní tomografie a další a další, které nám můžou upřesnit různé podrobnosti. Ale magnetická rezonance zůstává základem. Neurochirurgie patří mezi jedny ze základních metod obecně vzato těch mozkových nádorů, protože pokud se nádor nějakým způsobem projevuje, pacientovi způsobuje potíže, tak většinou je potřeba ho odstranit. Samozřejmě to neplatí úplně automaticky. Dnes pochopitelně naší první starostí je, abychom nepoškodili pacienta, nezpůsobili mu nějaké zbytečné nepříjemnosti. Takže u řady malých nádorů, které se nijak neprojevují a jsou třeba náhodnými nálezy, je dnes běžná léčba takzvaný wait and see. Čili sledovat pacienta, eventuálně provádět nějaká pravidelná zobrazovací vyšetření, abychom viděli, jak se chová ten nádor a jak se daří pacientovi. Pacienti přicházejí samozřejmě různými způsoby. Buď překladem z jiného neurologického pracoviště, většinou u těch akutnějších případů, nebo přes naší ambulanci, to je spíše u těch elektivních případů, které nespěchají. Ta nejdůležitější věc vůbec na té léčbě je správná indikace, indikační rozvaha. Čili my musíme pečlivě zvážit na jednu stranu, co ten výkon nemocnému přinese, na druhou stranu, čím ho ohrozí. Jsou to váhy, na jedné straně je benefit, prospěch pacienta z té léčby, na druhé straně jsou rizika té léčby. To pochopitelně s tím pacientem musíme probrat. On k tomu musí zaujmout nějaké stanovisko, vyjádřit se. Samozřejmě některé případy jsou jednoznačné, takže naše doporučení vůči pacientovi je zcela jednoznačné. Pochopitelně se může každý rozhodnout, jak chce. Ale v některých případech těch možností může být třeba více, jestli sledovat, operovat, případně třeba gamanůž nebo nějaké ozáření. Tak tam pak samozřejmě ten pacient musí být aktivně účasten a má jistě slovo. Jeho názor má pochopitelně velkou váhu. První nejdůležitější fáze je před tou operací. To znamená v první řadě indikace. Jednalo se o nemocnou, asi 65letou, která měla progredující poruchu hybnosti levostranných končetin. Kolegové neurologové jí vyšetřili magnetickou rezonancí, zjistili nádor. Již z té rezonance jsme viděli, že možná se bude jednat o nějaký dejme tomu méně příznivý typ nádoru. Nicméně pacientku jsme přijali k nám. V první fázi jsme jí nasadili nějakou protiedémovou léčbu a ta pohyblivost se o něco zlepšila. To nám říká, že vlastně je šance, abychom tou operací udrželi nebo zlepšili kvalitu jejího života, která ani před tou operací nebyla po té protiedémové léčbě vůbec špatná. - Tady vidíme oblast toho nádoru, která se po podání kontrastní látky sytí. Samozřejmě nemáme jenom tuto jednu vrstvu, můžeme si prolistovat více těch vrstev. A je vidět rozsah toho nádoru. Další věc, která je potřeba, je zhodnotit rozsah otoku okolo toho nádoru. A tady je vidět, že kromě toho vlastního ložiska je tady ten okrsek, který může odpovídat tomu, že ten nádor tam trochu prorůstá, ale určitě je tam součástí i to, že je tam otok. Zde se pohybuje v oblasti mozku, která řídí pohyb ruky a nohy pacienta, motorika a hybnost. Ten otok dosahuje do té oblasti šedé i bílé hmoty, takže zadání toho pokročilého zobrazení od neurochirurgů bylo ukázat mozkové dráhy, které vedou ten pohyb, a oblasti, kde je dochází k aktivaci mozku při těch úlohách. Je vidět, že ty dráhy pro tu hybnost, což jsou tyto dráhy, které procházejí tudy, jsou odtlačeny tím nádorem do strany. Čili nejsou uvnitř nádoru, to je zase podstatná informace pro neurochirurga, že nelze přistupovat ze strany přes tu dráhu. A na základě těch tracků, které máme a které jsou potom v navigaci, se on potom může přesně podívat i přímo při té operaci, kudy ta vlákna pravděpodobně vedou. Pokud se pacient a my rozhodneme k operaci, tak druhá fáze je předoperační plán. Ten problém toho nádoru je ten, že je vlastně uložený poměrně blízko oblastí, které ovládají funkci hybnosti končetin druhé strany těla, což se u paní projevilo tím, že její obtíže tvořilo postupně vzniklé ochrnování levé straně těla, které se zlepšilo po protiedémové léčbě. To nám signalizuje, že ty funkce nejsou definitivně narušené tím nádorem, ale že máme šanci to tou operací zlepšit. Nabízelo by se několik možností, jak k tomu nádoru přistoupit. Asi nejbližší by byla cesta přes mozkovou tkáň, což samozřejmě nechceme. Nechceme narušovat, pokud to jenom trošku lze, integritu mozkové tkáně. Čili nabízí se nám možnost jít z této strany podél této přepážky. Tomu se říká falx cerebri, to je přepážka mezi těmi mozkovými hemisférami, kde je vlastně volný prostor, takzvaný subarachnoidální. A nebo můžeme jít z druhé strany. My volíme tu cestu z druhé strany, protože jednak nám to umožňuje operovat na neoteklé hemisféře, což je že daleko šetrnější, a jednak sami vidíte, že ten směr je daleko příznivější. Kdybychom šli tímto směrem, tak budeme mít velký problém se dostat k okrsku nádoru. Museli bychom hodně odtahovat část toho mozkového frontálního laloku. Pacienti, u kterých se operuje mozek, jsou samozřejmě v celkové anestezii. Pokud se během operace používá elektrofyziologická monitorace, tak anestezie má svá specifika, protože my nesmíme použít látky, které by bránily té odpovědi při monitoraci. Takže pacient musí spát, nesmí ho nic bolet, ale nesmíme použít svalové relaxancium, což je látka, která blokuje přenos na nervosvalové ploténce, a tím pádem tlumí tu odpověď při té monitoraci. Je to poměrně náročné pro anesteziologa, protože my po celou dobu toho výkonu do žíly přivádíme pacientovi kontinuální hypnotikum v určité, poměrně vysoké dávce. A silné analgetikum, aby pacienta nic nebolelo. Ten pacient se během výkonu nesmí pohnout, ale zároveň tam musí být zachována ta odpověď na monitoraci. Kromě těchto specifik pak jsou ještě další specifika, která jsou pro operaci mozku, a to je podávání látek, které jsou proti otoku mozku. Ten mozek potom je oplasklý a umožňuje dobrý přístup k tomu nádoru při operaci hlavy. Tady máme takzvaný tříbodový fixátor hlavy. V tomto případě karbonový, protože budeme dělat intraoperační magnetickou rezonanci, tak to nemůže být z feromagnetického materiálu. Poloha hlavy, to je velmi důležitá část té operace. To správné napolohování. Právě proto, aby nám gravitací opadl ten mozek, abychom zvolili správnou šetrnou trajektorii a šetřili mozkovou tkáň. Tady si na to dáme sterilní bodce, kterými se ta hlava fixuje během operace, nehybně. To je důležité jednak pro ten vlastní mikrochirurgický postup, kdy potřebujeme, aby se nám hlava nehýbala. A jednak to zajišťuje i přesnost navigace. Princip té polohy je, že nádor máme na pravé straně, my půjdeme zleva, takže potřebujeme, aby nám ta levá hemisféra gravitací odpadla dolů a vytvořila nám prostor pro to operování. Teď umísťuji registrační rám pro neuronavigaci. Navigace je něco jako GPS, která nám umožní orientovat se. Jinými slovy umístíme sondu kdekoliv v oblasti nitrolební, a vidíme na monitoru, kde jsme. Teď si vyzkoušíme, jestli se takto vejdeme do magnetické rezonance, kterou budeme dělat. Kraniotomie je také trošičku speciální, musí se udělat přes střední čáru, přes ten šípový splav. To je malinko citlivá věc. Nic tak složitého, ale musí se dát pozor, aby se ten splav neporušil. To by mohlo skončit tragédií. My určíme polohu toho šípového splavu, což je pro nás důležitý orientační bod. Teď vysokoobrátková vzduchová fréza, ta se používá pro kraniotomii. Předtím jsem měl ostrou frézu, ta je výkonnější. Teď máme diamantovou, ta je šetrnější. Protože paní je starší a může mít chatrnou tvrdou plenu, tak to je, abychom ji nepoškodili. Taková zákeřnost tady jsou takzvané přemosťující žíly, které fixují mozek k durálním strukturám a jejichž porušení by mohlo mít nějaké následky, takzvanou červenou malácii, kdy část mozku by mohla odumřít. Připravíme si barvičku, ale normálně klasickou indocyaninovou zeleň. Ta se používá pro zobrazení cévních struktur. Takže teď se před otevřením té tvrdé pleny tím pokusíme zobrazit přemosťujících žíly. Teď si beru operační mikroskop, naprosto zásadní neurochirurgický nástroj, kde je důležitá nejen perifentí optika a perfektní osvětlení, ale i ten stativ, to vyvážení. Tady vidíme jednu přemosťující žílu. A tady už nemáme žádnou snad. Tady bude pak další. Takže teď krásně vidíme ty přemosťující žíly. Tady je jedna a tady druhá. Mezi nimi my se budeme muset nacházet. Teď budeme otvírat tvrdou plenu, teď tedy už nastává intradurální fáze operace. Teď si vyvěsíme okraje toho falxu. A přetáhneme si je co nejvíce na druhou stranu, abychom tam získali nějaký prostor. Teď máme získaný přístup mezi těmi přemosťujícími žilami. Tady vidíme šípový splav, tady je ten falx cerebri, ta přepážka. A za ním je nádor. Teď otvírám přepážku zvanou falx, abych se dostal na druhou stranu k tomu tumoru. A tak už uvidíme další důležitou strukturu, která nás zajímá. Po spodině toho nádoru probíhají takzvané přední mozkové tepny (arteriae cerebri anteriores), které tam potom uvidíme a které samozřejmě jsou jedním z nebezpečí té operace. Budeme je muset uchovat. Protože máme poměrně malý přístup a velký nádor, musíme hodně využívat různé změny polohy, abychom se koukali skrz tu poměrně malou přístupovou cestu v různých směrech. Toto světlé, to je normální mozkový závit, mozková tkáň. A tady vidíme, že už je to patologicky změněné, že se jedná nepochybně o nádorovou tkáň. Pak nastává další fáze, vlastní operace toho nádoru. Vidíme, že nádor je poměrně silně prokrven. A teď bychom přepnuli na ten filtr na modrou fluorescenci. Předtím jsme se používali tu fluorescenci té indocyaninové zeleně, takzvané IR800 pro detekci cév. Ta zobrazuje cévy. Tato druhá fluorescence, která používá alfa-aminolevulovou kyselinu, ta nám pomůže zobrazit ten nádor. Je to takové řeřavé uhlí. Vidíte to, jak to svítí? Nejprve jsme identifikovali tu relativní hranici nádoru. Teď si vezmeme stimulaci a budeme hledat, jestli vystimulujeme někde v okolí funkční tkáň. Při té stimulaci může někdy dojít k epileptickému záchvatu, protože přece jen tam dáváme nějaké synchronizované stimuly. Takže musíme mít připraven ledový fyziologický roztok. Máme elektrodu, kterou dáváme nějaké elektrické impulzy té mozkové tkáni a snažíme se vybavit nějakou odpověď. Tady čekáme spíše z dolní končetiny zatím. To je jedna věc. A ještě průběžně přitom monitorujeme ty motorické evokované potenciály. Víme, kde to zhruba je. Je to za tím nádorem. Ještě to zkusíme vepředu. Nic. Teď pomalu budeme moct zahájit resekční fázi výkonu. Tady se samozřejmě jedná velmi pravděpodobně o takzvaný intraaxiální mozkový nádor. To znamená, tady není ostrá hranice proti té mozkové tkáni, což je tady vidět. Ta tkáň svým způsobem plynule přechází do okolního mozku. Čili první co uděláme je, že pošleme vzoreček na peroperační histologii, aby nám potvrdili, nebo vyvrátili náš předpoklad. Nádor má bohužel vzhled nejspíš glioblastomu. Tady vidíme nekrózy, trombózované cévy, to je to tmavé. Můj typ je asi bohužel maligní mozkový nádor glioblastom. Teď připravíme CUSu. CUSA, to je ultrazvukový aspirátor, který nám umožní odsávat nádor s tím, že šetříme trošku ty cévy. My si nejdřív uděláme takzvaný debulking, to znamená, že vyndáme jakoby zevnitř jádro toho nádoru. A pak ten prostor, který tím vytvoříme, využijeme pro preparaci těch hranic. Abychom nemuseli odtahovat mozek od nádoru, tak odtahujeme nádor od mozku. Abychom se toho mozku pokud možno dotýkali jen co nejméně a nemuseli používat žádné lopatky a jiné takové hrozné věci. Teď se pokusíme dostat na tu relativní hranici. Tady vidíme ten relativní rozdíl. Ta tkáň je zřetelně světlejší, ta zdravá. Nebo relativně zdravá. Samozřejmě my víme, že bohužel i tady je pravděpodobná nějaká infiltrace. A to jsou ty cerebri anteriores. Asi jedna větvící se. Přední mozkové tepny. To nás bude zajímat tam vzadu, kde jsou trošku zavzaté v tom tumoru. Můžeme nastimulovat zase. Tady už bychom se mohli blížit trošku těm drahám, laterálně. Tak si to zastimulujeme, jestli něco vystimulujeme. Teď. Teď je tam noha. - Na kolika máme? - Na 20. To jsou dráhy, ano. Teď ruka. Přechodně tam byla ruka. Tam už budeme hotoví, tak tam naštěstí už to snad neohrozíme. Elektrofyziologické monitorování je metoda, která je velice důležitá právě, když se operují nádory mozku v takzvaných centrálních oblastech. Tedy v oblastech, které jsou odpovědné za hybnost končetin. Umožňuje v průběhu operačního výkonu sledovat stav té funkce. A také poskytuje operátorovi zpětnou vazbu o tom, jestli se blíží k té důležité struktuře. A eventuálně jestli ji třeba už tím svým výkonem poškozuje. Pro pacienta je to nesmírně významné, protože jsme schopni se včas zastavit s tou resekcí tak, aby pacient neměl oslabení druhostranných končetin po té operaci. Jednak operatér si může v operačním poli sám stimulovat a vyhledávat pomocí stimulační aktivity to, zda se už pohybuje v té funkčně významné oblasti. A zároveň kontinuálně monitorujeme jiným uspořádáním elektrod tu vlastní aktivitu. Používáme to rutinně u všech nádorů, které jsou lokalizovány buď přímo v centrální oblasti, anebo se nějakým způsobem té centrální oblasti blíží. Potřebujeme k tomu dobrý elektrofyziologický přístroj. Dnes se vyrábí elektrofyziologické přístroje, které jsou specializované pro to intraoperační monitorování, s kvalitním softwarem, který nám umožňuje použít všechny ty nuance, které dnes ta elektrofyziologie umožňuje. A další věc, jsou k tomu potřeba speciální elektrody, které jsou určené pro to intraoperační monitorování. Pacientka je má uložené jednak na skalpu, jednak část těch elektrod používá operatér při té stimulaci. A ty registrační elektrody jsou uložené v končetinových svalech. Tím, jak jsme si odsáli kus toho nádoru (ten takzvaný debulking), tak jsme si vytvořili tento prostor pro preparaci. Histologie? Ano, přesně tak. Děkujeme, paní doktorko. Volala rychlá histologie, takže je to ve shodě s naším názorem. Jedná se o high grade čili gliom vysokého stupně malignity. Takže nejspíš glioblastom, bohužel. Samozřejmě jak pokračujeme v té resekci, tak ta navigace ztrácí přesnost. Protože ten mozek se reexpanduje nazpátek, měníme vlastně tu situaci, která je na té rezonanci nahraná. Ale samozřejmě po té intraoperační rezonanci si můžeme zase ta data uvést do aktuálního stavu. Teď nám zbývá už poměrně malý kus v té střední čáře. A tam teď musíme věnovat pozornost těm předním mozkovým tepnám. Můžeme dát pacienta hlavou dolů? Zde vidíte, že stále využíváme ten pohled malým otvorem v různých směrech. Tato světlá tkáň corpus callosum, toto je arteria cerebri anterior. Tak jsme postupně ten nádor odstranili, až do tkáně zdravého vzhledu. Průběžně jsme to kontrolovali tou elektrofyziologickou stimulací. Zvláštní pozornost jsme ke konci věnovali potom těm předním mozkovým tepnám, protože ta dolní zadní část toho nádoru zarůstala mezi ty cévy. Takže ty jsme vypreparovali. A pak jsme provedli intraoperační magnetickou rezonanci. Teď máme výsledek té intraoperační, peroperační magnetické rezonance, kde nás zajímá zejména sycení po kontrastní látce. To znamená zbytkový nádor, jestli tam je přítomen, nebo ne. Tady máme takové speciální obrazy, kterým se říká subtrakce, kde se odečte od obrazu s kontrastem obraz nativní, takže by nám to tam mělo ukázat poměrně spolehlivě ten zbyteček. Toto, co svítí, to jsou takzvané choroidální plexy, to je normální struktura. A nás zajímavá tato pooperační dutina. A tady vidíme, že možná by tady mohl být nepatrný zbyteček takovéhoto charakteru. Ono to může i trošku zakrvácení s tím kontrastem. Ale to si ještě potom prohlédneme s pomocí navigace. Teď tady vidíme vedle sebe předoperační snímky, pooperační. Takže vidíme, že to bílé je ten nádor a toto jsou ta funkční data. Když si projedeme tu dutinu, třeba na tomto snímku, tak vidíme, že to je dobré... dobré... dobré... Tady je nepatrné místečko, které svítí, toto. To je možná nepatrně podezřelé. Toto už jsou cévy. Ale je to možná už tam, kde nám dávaly stimulační odpověď ty dráhy, takže možná tam budeme muset být opatrnější. Ale ještě to každopádně podle navigace prohlédneme a zrevidujeme, jak to tam vypadá. Identifikovali jsme místo, kde je ten podezřelý zbyteček. Tam už jsme nic jednoznačného nenašli, ani s tou fluorescencí, ale pro jistotu ještě za kontroly stimulace jsme zresekovali ten okrsek. Pro jistotu jsme šli až na hranici mezi těch 6 miliampér stimulace. To je taková hranice, která se považuje za bezpečnou. Tímto budeme končit operaci. Levé hemisféry jsme se prakticky ani nedotkli, ten mozek je zcela intaktní. A poskytl nám krásnou trajektorii směrem do toho nádoru na tu pravou stranu. Pak už následovalo ukončení operace. Pečlivá zástava krvácení, protože pooperační krvácí je jedna z komplikací, kterých se obecně v neurochirurgii obáváme. Tam se na to používá takzvaný surgery cell. Na to pojištění toho krvácení, ne na zástavu, spíše na pojištění té zástavy. To je taková oxycelulózová tkanina, která nám v tomto pomůže. Následovala plastika tvrdé pleny. To jsme použili vlastní lalok z toho přístupu, takovou blánu (perikranium), protože starší paní měla už tu duru takovou trošku jemnější. Teď si vezmeme fasciální štěp na rekonstrukci dury, z rány. Jediné, na co musíme dát pozor, abychom ty přemosťující žíly, které jsme pracně ušetřili, abychom si je nepoškodili. Musíme teď udělat vodotěsnou plastiku té tvrdé pleny pochopitelně. Protože to prostředí okolo mozku všude vyplňuje mozkomíšní mok. A ten má tendenci se proklubat jakoukoli drobnou netěsností. A pak z toho můžou být liquorové komplikace, jako prosakování liquoru z rány nebo takzvaná liquorová píštěl. Nebo hromadění v podkoží, jako je liquorová pseudocysta. Pochopitelně chceme udělat maximum, abychom se tomu vyhnuli. Pojistíme to tkáňovým lepidlem. To je takové dvousložkové biologické lepidlo, které nám utěsní ty nepatrné netěsnosti. Protože zase další komplikace, sice méně závažné, ale nepříjemné, jsou takzvané liquorové komplikace. Mozkomíšní mok, to je taková vodička, která má tendenci se sebemenší škvírkou dostat třeba do podkoží. Někdy může vytékat, dělat nějaké podkožní kolekce. Takže tomu se pochopitelně snažíme vyvarovat. Přifixujeme kostní ploténku. Drobnými titanovými dlahami, které jsou samozřejmě kompatibilní s magnetickou rezonancí. Jsou sice kovové, ale neferomagnetické. Z titanu. Potom kostní ploténku fixujeme takovými titanovými dlažkami. Zašijeme ránu a operace je hotová. A samozřejmě to nejdůležitější bude, jak pacientka po operaci na tom bude. A doufejme, že jsme jí pomohli a že bude v pořádku a minimálně jí prodloužíme kvalitní dobu života. Myslím, že všechny ty metody, které jsme použili, měly svoje využití. Pro tu bezpečnost pacientky jsme využili ta data z té funkční magnetické rezonance, takže jsme během operace pomocí navigace byli informováni, přesně kde se nacházíme my, kde je nádor a kde jsou ty funkční oblasti, které byly zobrazeny. Perfektní elektrofyziologický monitoring. Jednak jsme kontinuálně monitorovali vodivost těch drah. To znamená, stimulovali jsme pomocí elektrod tu motorickou kůru a registrovali jsme tu odpověď na těch končetinách. Čili pokud toto funguje za určitých parametrů, tak je jasné, že ta dráha je zachovává. Kdybychom jí přerušili, tak ty motorické evokované potenciály zmizí. Buď pro nohu nebo pro ruku nebo pro oboje. Druhá věc je ta stimulace, kdy přímo do operačního pole vložíme tu stimulační elektrodu. A přímo elektricky stimulujeme kůru mozkovou, kde je ta primární motorická oblast. A pak ty dráhy, které z té kůry potom vedou mozkem, míchou do těch končetin. Čili i v tom podkoří, ten nádor byl hluboko pod korou, tam jste viděli, že jsme stimulovali na začátku tu primární motorickou kůru a potom jsme na několika místech stimulovali dráhy jednak pro tu levou dolní končetinu, tak i pro tu levou horní končetinu. Samozřejmě ta stimulace má určité parametry. Buď stimulujeme silnějším proudem nebo slabším. A zhruba tak 1 miliampér odpovídá tak 1 milimetru. Samozřejmě se to nedá brát absolutně, je to orientační hodnota. Ale víme, že když ta odpověď je na 20 miliampérech, tak můžeme být ještě relativně klidní. Protože to jsme ještě dost daleko. Ale těch 6, na kterých jsme pak skončili, to už je tak ta hranice. To je zhruba okolo půl centimetru, kdy už bychom mohli tu nemocnou ohrozit. Takže proto jsme tam skončili, ale myslím, že ten nádor tam stejně dál nebyl, takže to bylo v pořádku. A z hlediska té radikality jsme jednak použili tu modrou fluorescenci, kde některé ty kousky, zbytky byly vidět. V jedné té fázi, jak svítí v té fluorescenci. A intraoperační rezonance nám ukázala nepatrný zbyteček, který jsme doresekovali až na hranici možné resekce. Vzhledem k té elektrofyziologii. A ještě jsme k tomu použili tu druhou fluorescenci, která nás informovala na začátku jednak o lokalizaci těch přemosťujících žil při otevírání tvrdé pleny, a potom o průchodnosti arteria cerebri anterior. Teď je pacientka odvezena na jednotku intenzivní péče. Vzhledem k té monitoraci měla hlubší anestezii. Běžně, kdyby byla bez té monitorace, tak se probudí už na sále nebo během několika desítek minut po té operaci. Tady bude ještě asi nějakou dobu pospávat a probudí se většinou za jednu dvě hodinky po té operaci. Protože postupně odezní ta anestezie a potom se bude extubovat. Pak doufejme už pacientka bude při vědomí, bude s ní možno komunikovat. Nás samozřejmě hlavně bude zajímat ta pohyblivost těch levostranných končetin. Potom doufejme (buďme optimisté), že pacientka bude v pořádku. Pochopitelně jistě bude potřebovat i nějakou pooperační rehabilitaci. Ale v těch prvních fázích bude monitorovaná, pod přísným dohledem, protože jak jsem říkal, vždycky hrozí nějaké riziko krvácení nebo nějakých pooperačních komplikací. To bude na jednotce intenzivní péče. Bude muset mít ještě nějakou léčbu na otok mozku, zajištění proti případným epileptickým záchvatům a podobně. A potom postupně podle stavu půjde na takzvanou semiintenzivní jednotku a postupně na oddělení. A když by všechno bylo úplně ideální, tak by třeba během týdne (10 dnů) mohla jít i domů. Potom samozřejmě to, co bude velmi ovlivňovat ten další průběh, bude ta histologie. Definitivní histologické vyšetření. My jsme z toho peroperačního vzorku nějakou informaci dostali, ale rozhodující bude to definitivní, které většinou trvá zhruba do týdne. A pak záleží, jestli bude potřeba nějaká další léčba. Je to pravděpodobné. Ozářením, případně nějakou chemoterapií. A to musíme počkat na tu histologii. Bude se to odvíjet od ní. Operace mozkového nádoru patří mezi základní léčebné metody. Cílem operačního zákroku je odstranit nebo zmenšit nádor, který působí útlak mozku. Před operací je pacientovi oholena nebo částečně ostříhaná hlava. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je nádor uložen. Cílem neurochirurga je odstranění maximální části nádoru. Po odstranění nádoru se operační rána rekonstruuje. Po operaci je nemocný ošetřován na jednotce intenzivní péče a dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení. Životní perspektiva pacientů s nádory mozku závisí na mnoha okolnostech. Mezi rozhodující prognostické faktory patří radikalita chirurgického zákroku a histologický typ nádoru. U zhoubných nádorů je důležitá také jejich citlivost na ozařování a chemoterapii. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina