Operace prsu

Chirurgická nebo-li operační léčba je nedílnou součástí komplexní péče o onkologicky nemocné. U většiny nádorů představuje operace základní léčebný přístup. Úplné odstranění nádoru bývá předpokladem k vyléčení nádorového onemocnění. Většina žen se zhoubným nádorem prsu se podrobí nějakému typu operace, jejímž účelem je odstranit zhoubný nádor z prsní žlázy.  Zpravidla se k ní přistupuje u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy a nádor je možné operací odstranit. Operace se může kombinovat s ostatními způsoby léčby, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie, biologická léčba nebo radioterapie.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Chirurgická neboli operační léčba je nedílnou součástí komplexní péče o onkologicky nemocné. U většiny nádorů představuje základní léčebný přístup. Úplné odstranění nádoru bývá předpokladem vyléčení nádorového onemocnění. Většina žen se zhoubným nádorem prsu se podrobí nějakému typu operace. Účelem operace je odstranit zhoubný nádor z prsní žlázy. Zpravidla se k ní přistupuje u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy a nádor je možné operací odstranit. Operace se může kombinovat s ostatními způsoby léčby, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie, biologická léčba nebo radioterapie. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Vedoucím lékařem onkologického centra a ordinářem pro onkochirurgii je doktor Pavel Jandík. Pokud ten nádor je lokálně pokročilý, tak to není vůbec žádný kumšt ten nádor diagnostikovat. Když je nádor velký, tak je nejenom palpovatelný, to znamená pohmatem prokazatelný, ale kolikrát je i sám vidět jako deformace toho prsu. Ale ty nádory, které jsou malé, a hlavně nádory takzvané minimální (do deseti milimetrů velikosti), ty nelze palpovat, ty nelze pohmatem zjistit. A v tom je velká zásluha toho mamografického screeningu, který tedy bohužel ženy ne jaksi v úplně optimálním procentu navštěvují. To si dnes už vůbec nedokážu představit, že by patolog chyběl. Protože diagnostikovat nádor morfologicky, že ho buď nahmatám, nebo je vidět na ultrazvuku nebo na rentgenu, na mamografii, to je jedna věc. Ale jakou má biologickou povahu, jaké má parametry ten nádor, tak to je věc nesmírně důležitá. A právě to je potřeba, než se začne něco řešit, co s tím konkrétně budeme dělat, jak to budeme léčit, abychom měli co nejvíc informací. Ty informace profesionálním způsobem vyhodnotili tak, aby se prostě řeklo, že teď uděláme toto, potom tamto a dohromady všechno, co je potřeba. Takzvanou komplexní péči. A to je právě věc, kterou můžou poskytnout jenom celky. Říká se tomu dnes breast cancer unit, to znamená, jsou to jednotky nebo centra péče o karcinom prsu, které toto jsou schopny jistě té ženě nabídnout v plném rozsahu. A u nás je také máme, je potřeba jenom ty pacienty správně směrovat do nich. Zhoubný nádor prsu je tvořen nahromaděním nádorových buněk. Podle klinicko-patologických parametrů se rozlišuje několik druhů zhoubného nádoru prsu. Duktální carcinoma in situ je rané stádium nádoru, který nemá schopnost metastazovat. Vzniká ve vývodech prsu a neprorůstá do okolní tkáně. Pokud by nebyl odstraněn, mohl by se postupně změnit na zhoubný nádor. Invazivní, do okolí prorůstající duktální karcinom vzniká v mléčných vývodech, přičemž nádorové buňky pronikají přes stěnu vývodů a napadají okolní tukovou tkáň. Odtud se mohou rozšířit do jiných částí těla a zakládat vzdálené metastázy. Je to nejčastější typ zhoubného nádoru prsu a tvoří přibližně osmdesát procent všech případů. Lobulární carcinoma in situ. Nejedná se doopravdy o zhoubný nádor, protože nemá schopnost zakládat vzdálené metastázy. Roste jenom v místě vzniku, ovšem jeho přítomnost zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. Invazivní, do okolí prorůstající lobulární nádor je méně častý typ zhoubného nádoru prsu. Tvoří kolem deseti až patnácti procent všech zhoubných nádorů prsu. Vzniká v lalůčcích neboli lobulech prsní žlázy. Kromě těchto základních druhů existuje ještě několik méně častých typů zhoubného nádoru prsu. Tradiční dělení na podskupiny podle klinicko-patologických parametrů ovšem jen částečně odráží klinickou různorodost tohoto onemocnění. Moderní medicína proto využívá i molekulární klasifikaci. Ta umožňuje rozlišit nádory stejného histologického obrazu, které mohou mít odlišné biologické chování a rozdílně odpovídat na léčbu. Chirurgie má naprosto zásadní postavení v léčbě karcinomu prsu. Podílí se zhruba asi v pětaosmdesáti procentech na léčbě nádoru prsu. Je jenom otázka v jakém pořadí. U nádorů, které jsou časné, nádory, které jsou malé, jak jsme o nich mluvili, třeba minimální, tak tam je chirurgická léčba první v pořadí. Kdežto u nádorů lokálně pokročilých je důležité, aby ten nádor se zablokoval, pokud možno zmenšil a umožnila se jeho operabilita. A nejen to. Aby se také mohlo operovat způsobem konzervativním, to znamená provést prs záchovnou operaci. Musí být splněno to hledisko onkologické bezpečnosti toho nádoru. To znamená, ten výkon musí být vždycky pokud možno radikální a onkologicky bezpečný. Tak aby skutečně ten nádor byl odstraněn a odstraněn tak, aby byla minimální šance k jeho recidivě nebo generalizaci. Ty výkony byly dříve takové až super-radikální. Až teprve později - hlavně Fisherovy práce, to byl americký onkolog, přišel na to, že výkony v indikovaných situacích, v indikovaných případech, takzvané prs záchovné výkony mají stejné výsledky a stejnou dobu přežití jako ty u žen, které podstoupily amputaci toho prsu. A tak dá se říci, že hlavně u těch včas zjištěných nádorů můžeme až v osmdesáti, devadesáti procentech provést ten prs záchovný výkon. To znamená při onkologické radikalitě nebo onkochirurgické radikalitě a bezpečnosti toho výkonu té ženě prs zůstane. Lumpektomie to je v podstatě odstranění části toho prsu s nádorem a minimálním lemem zdravé tkáně. Mastektomie, jak jsem říkal, je stále ve hře u lokálně pokročilých nádorů, u nádorů po neoadjuvanci. To znamená amputaci, odstranění celého prsu. Neoadjuvance, to je něco, co se v minulém století náramně v onkologii povedlo. V podstatě je to léčba, která předchází chirurgickému výkonu. Ať už je to léčba chemoterapií, nebo léčba hormonální, nebo léčba biologická, nebo samozřejmě kombinovaná. Tak všechno to, co je před tou vlastní operací, to je neoadjuvance. A ta neoadjuvance má za úkol nebo očekává se od ní, že z inoperabilního udělá operabilní, že nádor zmenší, poníží tu klasifikaci, to stádium (takzvaný downstaging). A to je výhoda jak pro toho onkologa, tak pro toho chirurga, a především pro toho pacienta. Operace pro karcinom prsu předpokládá operaci na vlastním orgánu, ale zároveň na spádovém lymfatickém systému. Tomu se říká axilární staging. Ten staging, to znamená situace, jaká je na těch uzlinách nebo v těch uzlinách. To, jaká je, je nezbytně důležitá informace pro další léčbu, pro onkologa, pro radioterapeuta - jestli bude pacient ozářen nebo jestli mu bude podána systémová léčba. To všechno jaksi musíme zjistit a těch možností je zase více. Ten chirurg může provést takzvanou disekci axily. Nebo, jak se říká, exenteraci lymfatické tkáně z té axily. A nebo, a to je ta - řekl bych - progresivní metoda, udělat takzvanou sentinelovou uzlinu, sentinelovou biopsii, což je uzlina, která je v té kaskádě uzlin na prvním místě nejblíž k tomu nádoru. A je-li ta postižená, tak samozřejmě musí odstranit i další všechny, aby se jednak ujasnila ta otázka stagingu, toho stavu v té axile, a také to má vliv na to, aby vznikla nebo nevznikla lokální recidiva do budoucna. A je-li ta uzlina pozitivní, postižená, jak jsem říkal, provede se potom ta exenterace nebo disekce té axily. Není-li postižená, je to informace, že uzliny jsou v pořádku a není potřeba dělat tento výkon. Protože odstranění všech uzlin, ta exenterace axily je zatížena možností vzniku lymfedému. A lymfedém to je problém, protože tu ženu limituje pohybem té končetiny, samozřejmě má s tím obtíže. A lymfedém může nastat, uvádí se literárně kolem dvaceti procent. A to je veliký rozdíl. Kdežto ta sentinelová biopsie, ta je zatížena jedním procentem. Držíme-li se toho klasického, to znamená nyní používaného způsobu, tak ta uzlina se musí označit. Tady jsme do tohoto prostoru píchli patentní modř, vidíte, tady je modrá. A předtím byla tato žena na oddělení nukleární medicíny, kde jí aplikovali technecium. Toto teď vytáhne kolega, je vidět jasně modré zabarvení. A je tam sentinelová biopsie. Teď to vyndáme. Ta uzlina se zpracovává klasickým způsobem. A je to otázka zvyku a otázka takového - řekl bych - pracovního řádu toho kterého pracoviště. My používáme definitivní biopsii. Odpadá stres, odpadá čekání na výsledek. Ten patolog, to je velice zásadní rozhodnutí - je, není postižená. A může se stát, že to není jednoduché odečíst. A další věc je to, že také ten člověk může udělat chybu. A pracovat s chybou, to jsme neradi. Je-li to prováděno v celkové anestezii, tak ta žena po probuzení samozřejmě za určitou dobu dostane napít. Ten den lační a druhý den už se dostane do normálního režimu. Musí rehabilitovat samozřejmě. Musíme tu ránu kontrolovat. Má-li dren, musíme vědět, co z toho odtéká, kolik toho je z té rány, jak se říká odbyt z toho drénu, jak je velký. No a samozřejmě tak tři - pět dní, je-li po rozsáhlém výkonu, zůstává na lůžku. A jsem říkal, první pooperační den už chodí a rehabilituje především tu končetinu na operované straně. Samozřejmě chirurg se obává infektu. To je také velmi důležité říci, že u té sentinelové biopsie je proti té axilární disekci podstatně nižší procento infektu. U té klasické metody se dá říct, že těch infektů, aspoň literatura uvádí, je takových patnáct procent. Kdežto u té sentinelové biopsie to je třikrát méně. A to je velký rozdíl. A také to je levnější, protože když máte infekt, potřebujete antibiotika zpravidla a další věci, jako jsou častější převazy a větší kontroly a tak dále. To význam má zásadní. Zásadní je, aby byla provedena včasná a správná diagnóza. Za další, aby se žena dostala na to pracoviště, které s léčbou karcinomu prsu má zkušenosti, aby se dostala na takové pracoviště, které jí zajistí v podstatě komplexnost té léčby a který jí zajistí, že bude také samozřejmě dobře dlouhodobě sledovaná. To jsou asi takové ty tři zásady. To znamená, měla by ta žena mít informace, když se diagnóza potvrdí, kam může jít. A to je otázka toho směrování a tam jsou veliké rezervy. Protože konkrétně v chirurgické péči je ta péče na našem území hodně hodně roztříštěná. Když vezmete, že našem území je zhruba - myslím - sto šedesát sedm nemocnic, tak jenom asi třicet pracovišť splňuje podmínku k padesáti operacím pro karcinom prsu za rok. Přitom European Society of Mastology, EUSOMA vyžaduje sto padesát za rok. Ta malá pracoviště nejsou schopná takového čísla dosáhnout, tudíž nemohou mít ty zkušenosti, a navíc nemají ty technologie, které jsou dnes up-to-date, požadované. A ty ženy zbytečně podstupují mastektomii, zbytečně podstupují axilární disekci. Přitom je tady nabídka sentinelové biopsie, prs záchovné operace, neoadjuvance... Samozřejmě je to otázka rozhodovacího procesu a potom profesionality toho pracoviště. Projekt "Nejsi na to sama", to si myslím, že je projekt, který je potřebný a správný. A je potřeba takové správné a potřebné projekty podporovat, protože když se ženě sdělí diagnóza, tak to je určitě rána. Ta pacientka je šokovaná z toho, co uslyší. A v tu chvíli, v tu dobu není schopna jaksi domyslet všechno, co je potřeba. A honí se jí hlavou všelijaké otázky, ale hlavně ne ty, které jsou nejvíc potřeba. To znamená, jak se budu léčit, kde se budu léčit. A právě tento projekt nabízí informace, nabízí ženě celou řadu otázek, které by měla položit tam, kde se ten nádor diagnostikoval. Jako co to je za nádor, jaká je jeho charakteristika, jaké jsou možnosti léčby, kde se ta léčba dá dosáhnout a tak dále. Prostě není na to sama. Je tady řada možností, je to informační zdroj. A také jedna z věcí zásadních je (a na to by neměl nikdo škarohlídsky pohlížet) dát té ženě možnost sekundárního názoru. To znamená ten takzvaný second opinion, aby ta žena mohla zkonzultovat - ano, na hradeckém pracovišti byl u mě diagnostikován nádor, tak si to ověřím ještě, co tomu říkají v Brně. Já si myslím, že to je správné. Člověk, který toto umožní, v podstatě dává najevo, že se nebojí toho, že rozhodnul, jak rozhodnul. Je to specialista a odborník, takže to je naprosto v pořádku. Pokud se jedná o rekonstrukční výkony po amputaci prsu, plasticko-chirurgické rekonstrukční výkony na území naší republiky jsou prováděny poměrně v nízkém procentu. A to zhruba ani ne deset procent pacientů se podrobuje potom plasticko-chirurgickým výkonům. To je velice málo a zase to je otázka informovanosti. Ty ženy, když to neuslyší, tak dost často to nechávají samy na sobě. Ale měly by dostat takový impulz, že se dá leccos. Ne vždycky samozřejmě, protože se musí respektovat ta onkologická léčba a onkologická situace té pacientky, ale dá se říci, že ve většině případů je tady šance, určitě pro futuro. Obecně pro léčbu rakoviny prsu platí, že pokud je nádor operovatelný a nebyly prokázány vzdálené metastázy, měl by být z těla hned na počátku léčby chirurgicky odstraněn. Operace se může kombinovat s ostatními způsoby léčby, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie, biologická léčba nebo radioterapie. Podle rozsahu zákroku nutného ke kompletnímu odstranění nádoru, popřípadě ke zjištění jeho rozšíření do podpažních uzlin se rozlišuje několik druhů chirurgických výkonů. V minulosti se běžně prováděla úplná amputace prsu. V současnosti se lékaři snaží v co největší možné míře provádět jen částečné chirurgické výkony, tedy výkony zachovávající prs, respektive jeho významnou část. Velmi však záleží na velikosti a umístění nádoru. V některých případech se odstranění celého prsu nelze vyhnout. Operace prsu není po fyzické stránce nijak zvlášť zatěžující. Propuštění z nemocnice je možné očekávat už po několika dnech. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: