Prevence náhlé srdeční smrti

Implantabilní defibrilátor je přístroj, který slouží k přerušení závažných a život ohrožujících arytmií jako je fibrilace komor nebo komorová tachykardie. Ty jsou nejčastějšími příčinami náhlé srdeční smrti. Přístroj je zaveden do těla pacienta a prostřednictvím elektrody umístěné v pravé komoře monitoruje trvale srdeční rytmus. V případě rozpoznání závažné arytmie ji dovede přerušit buď rychlou stimulací srdce, nebo podáním elektrického výboje.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Srdce je z technického hlediska obdivuhodným orgánem, který dokáže pracovat 24 hodin denně po celý život. V klidovém režimu denně přečerpá okolo 5-7 tisíc litrů krve. Srdce má kromě svalových vláken zajišťujících mechanické fungování, tedy pumpování krve, také speciální tkáň umožňující tvorbu a přenos vzruchů pro jeho správné fungování. Srdce se normálně stahuje asi 60-100x za minutu. Když se srdeční rytmus zpomalí, zrychlí nebo ztratí trvale svou pravidelnost, tak mluvíme o arytmiích. Ve většině případů jde o naprosto nezávažné arytmie, které si postižený člověk vůbec neuvědomuje. Zatímco u jinak zdravých lidí nepředstavují arytmie - až na výjimky - bezprostředního ohrožení života, u nemocných s postižením srdce, například po infarktu myokardu, mohou být některé arytmie životu nebezpečné. Nacházíme se na Kardiologickém oddělení Nemocnice Na Homolce. Profesor Petr Neužil nám vysvětlí, v čem spočívá prevence náhlé srdeční smrti. Náhlá srdeční smrt jako pojem je vlastně vyjádření jakéhosi rizika. Je to definice, že to je smrt, která ukončuje život pacienta do hodiny od vzniku obtíží. Náhlá srdeční smrt se vztahuje dnes, jako terminus technicus, převážně k artytmické smrti, to znamená k smrti na základě vzniklých arytmií a my víme, že určité srdeční arytmie jsou maligní, jako jsou nádory maligní, tak i arytmie rozdělujeme na benigní a arytmie maligní. Mezi maligní arytmie patří komorová tachykardie a komorová fibrilace, které vedou ke kolapsu oběhu, zhroucení oběhu nemocného. Takže ještě do toho jde pojem oběhová zástava, takže prakticky jsou to arytmie, které vedou k oběhové zástavě a když není arytmie ukončená do určité doby, jsou to minuty, tak samozřejmě vede nejenom ke zhroucení oběhu, ale i k úmrtí pacienta. Arytmie obecně je jakoby množina, máme všichni množiny, tak široká množina pojmu srdeční nepravidelnosti. Prakticky můžeme říci, že do této skupiny spadá velmi široká škála poruch srdečního rytmu, které bazálně rozdělujeme do 2 skupin. Na arytmie neboli poruchy srdečního rytmu ve smyslu pomalé srdeční akce a ve smyslu rychlé srdeční akce, pravidelné nebo nepravidelné, to už může být úplně jedno. Ta pomalá se nazývá bradykardie. Když je extrémně pomalá, tak my si myslíme, že to je stav, kdy puls je menší než 40 za minutu, v 99% ten pacient následně vyžaduje implantaci kardiostimulátoru, to je přístroj, který dodá impulz, který tomu srdíčku chybí, tím srovná tu srdeční akci, udělá ji pravidelnou, rychlou, dostatečně svižnou tak, aby dostačovala a vyhovovala pacientovi v jakékoliv aktivitě. Ty rychlé arytmie, to znamená tachyarytmie, my arbitrárně můžeme říct, že to je rytmus, kdy srdeční frekvence je vyšší než 100 za minutu, tak víme, že se špatně prokrvují srdeční tepny, to znamená dochází k ischemizaci, to znamená poškození prokrvení srdeční svaloviny. Když se jedná o tachyarytmie, tak to bereme jako určitou množinu pojmu, výrazivo pro zrychlenou srdeční akci a ta zase obsahuje různé typy poruch, které mohou být jak benigní, tak ale i maligní. A mezi ty maligní, jak jsem říkal, spadá pojem komorová tachykardie, paradoxně komorová tachykardie také může být buď benigní, nezhoubná, nezabíjí všechny komorové tachykardie, ale jsou komorové tachykardie, které zabíjí. Trošku jiné je to u komorové fibrilace, která můžeme říct, že zabíjí každého. To je totálně dezorganizovaný rytmus, je to prostě prakticky adekvátní nebo je to analogie stavu, kdy srdce se prakticky vůbec nestahuje, jen se míhá a míhá se celé, pravá, levá komora, síně, všechno jakoby stojí nebo se míhá, to znamená nedochází k efektivnímu přečerpávání krve, tím pádem pokud se ta fibrilace komor nezruší do řádově 5-10 minut, tak dochází ke zhroucení oběhu a úmrtí pacienta. Rozlišujeme takzvanou primární a sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Jak tomu máme rozumět? Já začnu u té sekundární. My prostě víme, že u tohoto nemocného už proběhla oběhová zástava, bylo někdy nějaké dokumentované bezvědomí, dokonce můžeme mít i evidenci o tom, že pacient měl evidenci o komorové tachyarytmii, komorové tachykardii ,komorové fibrilaci, tak u tohoto nemocného vím, že skutečně v 90% případů je indikován k zavedení implantabilního defibrilátoru. Ta snaha o tu primární prevenci byla v tom, že jsme se snažili dlouhou dobu, 20 let to trvalo, vytipovat skupinu pacientů, u kterých si myslíme, že je téměř jasné, že splní určitě parametry, které predikují, že v budoucnosti u toho nemocného je vysoké riziko takovéto situace, vzniku arytmie, život ohrožující arytmie. Rozpoznávací elementy, ty rozpoznávací prvky jsou velmi jednoduché. Musí ten pacient mít dysfunkci levé komory, to znamená špatnou funkci levé komory, systolickou funkci levé komory, má sníženou přečerpávací schopnost levé komory. Další parametr je, že ten nemocný prodělal infarkt myokardu, protože my víme, že u těch ischemiků, u ischemické choroby srdeční, u nemocných, kteří mají jizevnatý proces vzniklý na základě určité neprokrvenosti srdečního svalu, vznikl infarkt myokardu, odumřela určitá část svalu, která vedla k vyjádření té dysfunkce, špatné přečerpávací schopnosti, tak víme, že je to kombinace ischemické choroby srdeční, stav po infarktu myokardu, ejekční frakce je 35% a méně, to je jasný kandidát implantace defibrilátoru z indikace primární prevence náhlé srdeční smrti. Ultrazvukové vyšetření stanovilo míru, je to zlatý standard, protože je to neinvazivní, nebolí to, je to velmi jednoduchá metoda k tomu, abychom stanovili právě tu ejekční frakci levé komory, to znamená ozřejmili, kde se který segment hýbe, který se nehýbe, jestli levá komora se hýbe, jestli pravá komora se hýbe správně, jestli jsou tam porušeny třeba funkce chlopní, to také může vést k dilataci, k zvětšení levé komory. Tak mým úkolem je provést echokardiografické vyšetření u nemocného, který je po infarktu myokardu a po bypassové operaci, a zjistit jeho výkonnost levé komory, protože víme, že u onemocnění se sníženou stažlivostí levé komory je zvýšené riziko srdečních poruch rytmu, život ohrožujících. Tak zde vidíme levou komoru tohoto nemocného a je zde vidět jizva na septu, zde tato tenčí svítivá stěna, bazální části se stahují lépe. Takto by potom vypadala ta levá komora z apikální projekce, z rotové, opět je zde vidět jizva. Můžeme říct, že levá komora tohoto nemocného vypuzuje během 1 stahu asi 25% svého objemu, odborně tomuto termínu my říkáme ejekční frakce a hodnota ejekční frakce levé komory 25% znamená výrazně sníženou poruchu stažlivosti. Například katetrizace je velmi indikována proto, protože takový pacient přichází z terénu. My o něm nevíme vůbec nic, nevíme, jestli má ischemickou chorobu srdeční, my nevíme, jestli má nějakou kardiomyopatii. Tak já potřebuji vědět, jestli ten pacient má stav koronárního těžiště, to znamená prokrvení srdeční svalu v pořádku. Pacientovi, o kterém bych věděl, že má dysfunkci levé komory, já bych mu zavedl hlava nehlava defibrilátor, protože si budu myslet, že má mít defibrilátor, tak to by byla chyba, protože já mohu usuzovat, že když bude mít postižení koronárních tepen, to znamená věnčitých tepen, já mu budu to postižení, tu stenózu, uzávěr schopen zprůchodnit nebo obnovit průtok, tak mu zlepším výkonnost srdečního svalu, protože ne všichni pacienti s dysfunkcí musí nutně mít odumřelou srdeční svalovinu. Tak teď uvidíme tedy tu levou srdeční tepnu. Můžete si dýchat. Ještě se mi znovu nadechněte, prosím. Tak teď tam vidíme tu pravou srdeční tepnu, ta je v pořádku, je relativně menší, ona ta anatomická varianta někdy takto vypadat může. My si vyměníme ještě ten katetr na tu levou srdeční tepnu, potom vyšetříme ještě funkci levé srdeční komory, která nás také hlavně zajímá, tam je údaj o tom, že je zhoršená. Je vám dobře? Všechno v pořádku? Z tohoto obrázku vidíme hezky tu cévu, která zásobuje přední stěnu, ale je úplně v pořádku, jenom takové lehké okrajové změny jsou na ní. Ten infarkt, který jste prodělal, nevíte, jestli přední, spodní, co to bylo zač? Přední asi, že. Takže ty cévy na srdíčku to by bylo dobré, tak se podíváme na tu funkci levé srdeční komory, to bude ještě nakonec takové zahřátí na prsou, bude větší množství té kontrastní látky najednou. My se teď snažíme nasondovat tu levou srdeční komoru tím katetrem, kterým budeme to zobrazení dělat a to se musíme dostat přes aortální chlopeň, což je chlopeň, přes kterou se krev dostává ze srdce do těla, do té největší cévy v těle - do aorty, teď tedy uvidíme tam na té obrazovce, tak tam vidíme charakteristickou tlakovou křivku pro levou srdeční komoru, která má vyšší tu hodnotu v systole, to znamená v době, kdy se to srdce stáhne, a hodně nízkou v diastole, to znamená, kdy se to srdíčko naplňuje krvi. Teď si tam nahráváme takový útvar, který má definovaný průměr 40 mm, který používáme jako kalibraci pro rozměry, které potom počítáme na tom srdíčku, abychom měli nějaké přesné číslo, z kterého můžeme vyjít. Za chvilku uvidíme na té obrazovce, jak se tam objeví tmavá kontrastní látka, která tedy se tam dostává tím katetrem a bude vyplňovat dutinu té levé srdeční komory, která nám řekne, jak je velká, jaký má tvar a jak se dobře to srdíčko stahuje. Tak trochu nadechnout lehce, tady na tom zobrazení konkrétně vidíme, že ta levá srdeční komora je určitě větší u vás, než by byl normální průměr a že ta stažlivost je snížená, tam ta svalovina se nestahuje dobře. Takže to by byla chyba toto neudělat, proto u každého nemocného, kterého indikuji k implantabilnímu defibrilátoru, bych měl udělat srdeční katetrizaci, ověřit průtok koronárními tepnami a zjistit, jestli mu nemůžu pomoci jiným způsobem. Elektroanatomické mapování srdce je to 3D, trojrozměrné, mapování srdce, je takový bonus, taková třešinka. Pacienta, kterého máme na katetrizačním sále, v této chvíli mapujeme, my tomu říkáme mapování levé komory. Ten objekt, který je vidět na obrazovce, je elektro-anatomická mapa, elektro-anatomická mapa levé komory, což je skladba potenciálů, které my vymapováváme katetrem, který řídím na dálku, protože tam vlastně v té místnosti jsou 2 magnety, které ovládají magnetický řiditelný katetr, ten katetr je vybavený 3 mikromagnety, takže ten katetr lze na dálku ohýbat, posunovat. A já touto jakoby bezelstnou cestou jsem schopen rekonstruovat elektrickou informaci o jeho myokardu. Teď v této fázi dokončujeme nebo provádíme tu elektro-anatomickou mapu, což je výhodná informace proto, protože víme informace o voltáži té levé komory, to znamená víme, jak ten myokard je výkonný. Já to přeložím do trošku laické mluvy, tak jak potenciál je vysoký nebo nízký, to znamená jaká je masa svaloviny, která produkuje elektrickou informaci, elektrickou aktivitu, tak samozřejmě když je někde jizva, mrtvá zóna, mrtvá tkáň, tak není schopna generovat, vytvářet elektrickou nějakou aktivitu. Takže my tam v této zóně vidíme špatné, ošklivé, vlastně nulové potenciály elektrické, v tomto místě my potom vidíme konkrétně na té mapě červené zóny, ta červená barva reprezentuje potenciály, tady to vidíme přesně, reprezentuje potenciály, které jsou menší než 0,33 mV. Arbitrálně víme, že obecnými, nejenom experimentálními, ale hlavně klinickými pracemi bylo dokumentováno během řady let, je to empirická informace, že zdravý myokard v levé komoře by měl být potenciálové silnější něž 1,5-2 mV. Všechny potenciály, které jsou nad 2 nebo nad 1,5 mV reprezentují pro nás takzvaně zdravý myokard, takže to je elektro-anatomické mapování. A to mi říká něco o tom, jaká je distribuce jizvy, životaschopné tkáně, jak se mi vlastně vytváří ten arytmický substrát. Defibrilátory dnes v té podobě, tak jak jsme ho ukázali na tomto příkladě, je jednoduchý systém, kde se zavede 1 tzv. defibrilační elektroda do pravé komory, do podkoží se zavede defibrilátor, přístroj, který slouží jako bipól, to znamená jako druhá elektroda slouží vlastně pouzdro toho přístroje, to aktivní pouzdro toho přístroje a mezi elektrodou a pouzdrem přístroje probíhá výboj. Úloha implantabilního defibrilátoru je velmi jednoduchá, číhat, čekat, monitorovat srdeční akci, v momentě, kdy zde detekujeme, že srdeční akce je v pořádku, je správná, pravidelná, nedělá nic. V případě, že zjistí, že vzniká tato život ohrožující arytmie, vydá buď jeden typ terapie, to je vysoko energetický výboj, to znamená pecku, šok, to znamená vysoko energetický výboj znamená něco, co je v těch joulech, někde okolo 10,15,20,30,40 joulů, nebo může vést také k velmi elegantní terapii, kdy pokud se jedná o pomalou komorovou tachykardii, poměrně organizovanou, kdy ten oběh nekolabuje tak rychle, tak on může vydat sérii nízkoenergetických, vlastně stimulačních impulsů, které jsou řazeny v určité logické sekvenci s cílem ukončit tu arytmii bezbolestně, bez toho výboje, protože ten vývoj je bolestivý pro pacienta, pokud ho dostanou v plném vědomí, tak je to šleha, takže toto je úloha, rozpoznat správně probíhající arytmii a vydat adekvátní terapii. Buď - my tomu říkáme vysokofrekevenční stimulace nebo antitachykardická stimulace, která bezbolestně ukončí tu arytmii, nebo pokud to není možné a jedná se třeba o fibrilaci komor, rovnou vydá ten defibrilační výboj, což je ta energie okolo těch 30-40 joulů. Obecně je to dnes velmi jednoduchá metoda, která závisí v tom, že uděláme jednoduchý malý kožní řez, někde v oblasti hrudních svalů, napunktujeme podklíčkovou žílu, zavedeme elektrodu do pravé komory. Toto jsou kličky, to je sešité sternum, hrudní kost po té operaci, tady vidíte náš drátěný vodič, po kterém my tam budeme zavádět všechna ta naše hejblátka, abychom potom zavedli ve finále do pravé komory defibrilační elektrodu. To je geniální věc, kolega Seldinger vyvinul metodu, jak po drátu kanylovat cévní systém, je úplně jedno, jestli je to žíla nebo tepna. Tady je aktivní šroubovice, takže z tohoto konce se potom vysune v místě, kam já tu elektrodu budu chtít zakotvit v té svalovině pravé komory, tak tady se mi vysune taková aktivní šroubovice. Nicméně tato část, to je aktivní část, kde je aktivní spirála, ční ven a to je ta spirála, mezi kterou a potom mezi tím vlastním přístrojem probíhá ten defibrilační výboj. To je ten výboj, který bude rušit potenciálně vzniklou komorovou arytmii. Do té elektrody se dá zavádět tento zavaděč drátěný, který vyztuží tu plastikovou část elektrody tak, že potom si ji umím směřovat tam, kam potřebuji. Teď jsme se dostali přes ústí do pravé komory. To bude v pořádku. Hezké. Takto udělám několik, 12-15, kliček. A vysunula se nám tady ta spirála. Většinou ta spirála nám zeje v té pravé komoře. My si teď změříme stimulační parametry, takže vlastně děláme to samé, co děláme u stimulátoru. Teď testujeme práh stimulační, pak testujeme míru energie nezbytně nutnou nebo nejmenší míru energie nezbytně nutnou k tomu, aby svalovina pravé komory vykazovala depolarizaci, to znamená úchyt. Jdeme dolů, za chviličku uvidíme ztrátu té stimulace. Pořád to stimuluje. Kolik máme? 1,3. 1,3, stále to stimuluje, stále jedeme. Pozor, teď to přestalo stimulovat. Teď jsme změřili parametry, které potřebujeme k tomu, abychom viděli, jestli ten systém bude dobře stimulovat, ne defibrilovat, ale stimulovat. Teď nám kolegyně otevře tu krabičku s tím defibrilátorem. Vidíte ten přístroj, implantabilní defibrilátor, obsahuje tzv. header neboli tedy hlavu, konektovací hlavu pro tu elektrodu, takže si dáme jeden konektor, druhý konektor. Abychom to mohli testovat, tak musíme mít ten okruh uzavřen, to znamená, že to musíme hermeticky uzavřít. Tak teď to budeme muset zašít, zjistíme, jestli nám ten defibrilační systém bude fungovat. Budeme navozovat komorovou arytmii, nejlépe komorovou fibrilaci. Komorová fibrilace je daleko méně organizovaná arytmie než komorová tachykardie, takže správně máme testovat defibrilační práh neboli tedy indukci komorové fibrilace. Takže teď poprosím kolegu technika, zkusíme to, budeme se dívat. Tak pojďme, indukce, ano? Jedeme. Udělá speciální indukci, vybudíme nějaké impulzy, které navodí tu komorovou arytmii. Tak ji navodili, tady to vidíte i na tom defibrilátoru, na té obrazovce. Nyní výboj. A vidíte terminace, krásně navozená normální akce. Takže toto je ta úloha, rozpoznat správně probíhající arytmii a vydat adekvátní terapii. Implantabilní defibrilátor je přístroj, který slouží k přerušení závažných a život ohrožujících arytmií jako je fibrilace komor nebo komorová tachykardie. Ty jsou nejčastějšími příčinami náhlé srdeční smrti. Přístroj je zaveden do těla pacienta a prostřednictvím elektrody umístěné v pravé komoře monitoruje trvale srdeční rytmus. V případě rozpoznání závažné arytmie ji dovede přerušit buď rychlou stimulací srdce, nebo podáním elektrického výboje. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina