Resekce jaterních metastáz

Jaterní resekce jsou dnes jednoznačnou metodou volby u nemocných s primárními i sekundárními nádory jater. V kombinaci s miniinvazivními technikami, chemoterapií a cílenou biologickou léčbou dávají jednoznačně vysokou šanci nemocným z hlediska jejich dlouhodobého přežití. Resekce jater by však měly být prováděny pouze na specializovaných pracovištích, která disponují moderním technickým zázemím, a především kvalitním multidisciplinárním lékařským týmem složeným z chirurga, radiodiagnostika, onkologa, anesteziologa, invazivisty a hepatologa.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

U pacientů s metastatickým onemocněním jater zůstává chirurgická resekce jedinou léčbou, která může zajistit dlouhodobé přežití. Například u metastáz rakoviny tlustého střeva a konečníku přežívá pět let po resekci jater 25 % až 40 % pacientů s vícečetnými metastázami, a až 60 % pacientů s jednou samostatnou metastázou. Deset let pak přežívá až 20 % nemocných. K resekci jaterních metastáz je však vhodné pouze menší procento pacientů. Větší skupinu představují nemocní s neoperabilními metastázami. U nich však může dojít po aplikaci kombinace cytostatických léků s cílenou biologickou léčbu ke změně a metastázy se stanou operabilními. Třetí skupinu tvoří pacienti s rozsáhlým neoperabilním poškozením jater. Nacházíme se na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Brně - Bohunicích. Přednostou kliniky je profesor Zdeněk Kala. Játra se anatomicky dělí na osm takových samostatných jednotek, která mají vlastní cévní zásobení, což je důležité pro provádění resekcí, protože pokud se provádí ty resekční linie, ty resekce a ctí se ty hranice těch jednotlivých jaterních segmentů, tak dochází k daleko menšímu krvácení. Obecně se dá říct, že ta pravá polovina jater tvoří 65 % jaterní tkáně, a tady ta levá polovina jater tvoří ten zbytek. Co je ale důležité vědět - tak jsme schopni u zdravých jater odstranit bezpečně 70 % jaterního parenchymu, což je dobrá zpráva. V některých případech někdy až 80 %. Samozřejmě, čím jsou ta játra poškozenější, tím je to procento toho jaterního parenchymu, který musíme ponechat, větší, a ten rozsah té resekce, kterou jsme schopni uskutečnit, je menší. Resekce jater je v současnosti jediná metoda, která dá pacientovi naději na úzdravu. A pokud toho pacienta nevyléčí, tak mu dává největší šanci na pětileté přežití. Existují resekce, které jsou nazývány, že jsou velkými, jsou takové resekční zákroky, kde jsou odstraňovány tři segmenty a více. Takovým typickým příkladem je pravostranná hemihepatektomie, to znamená, že se odstraňují čtyři segmenty pravého jaterního laloku. Pak mohou být samozřejmě jiné typy resekcí, může být kompletní levostranná hemihepatektomie, to znamená, že se odstraňuje levá polovina jater. Nebo se z té levé poloviny jater odstraní druhý, třetí segment, to už by bylo klasifikováno jako menší jaterní resekce. Stejně tak, kdybychom odstranili laterální segmenty z pravé poloviny jater, také hovoříme o už o menší, ale stále o anatomické resekci. Ty anatomické resekce mají tu výhodu, že v místě té resekční linie, která ale není na povrchu jater vidět, čili je relativně obtížně detekovatelná, tak dochází v té resekční linii k nejmenšímu krvácení a také zde se ta resekční linie nejlépe hojí. Z důvodu toho, že jaterní metastázy často recidivují, a z důvodů, že jaterní metastázy kolorektálního karcinomu k tomu, aby byly kompletně radikálně odstraněné, nevyžadují velký resekční lem, kde stačí skutečně 10 mm tkáně, kloníme se díky těmto dvěma poznatkům k tomu, abychom u pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu odstranili samozřejmě všechna metastatická ložiska a radikálně, ale s ponecháním co nejvíce jaterního parenchymu. Z toho důvodu, prioritně, pokud je to možné, tak provádíme u metastáz kolorektálního karcinomu resekce neanatomické, to znamená resekce, kde resekční linie mimo tady ty hranice, které jsou vyznačeny na tomto schématu. Já bych chtěl říct, že primárním cílem není provést laparoskopickou operaci nebo laparotomickou operaci. Primárním cílem je provést bezpečně pro pacienta resekci tak, aby on měl z toho co největší benefit. Čili všude tam, kde jsme schopni nabídnout výkon bezpečně laparoskopicky, provádíme ho laparoskopicky. Tam, kde máme obavy, že ložisko je umístěno v blízkosti struktur cévních, kde bychom se třeba během operačního výkonu mohli dostat do - laparoskopického - do obtíží, tak preferujeme ten přístup laparotomický. Ta játra, to jsou samozřejmě jaterní buňky, tam jsou struktury cévní. A pak jsou tam samozřejmě... ten strom žlučový, kterým se odvádí žluč. A existují nástroje, které umožňují bezpečnou disekci a toto je nástroj, který neumožňuje nějakou bezpečnou disekci, ale umožňuje poměrně sofistikovanou... sofistikované přerušení těch parenchymových struktur, aniž by docházelo k významnému krvácení. Chtěl bych říct, že ty jaterní resekce se díky těm novým poznatkům a novým technologiím posunuly opravdu do řady těch operací, které jsou velmi bezpečné, a v těch centrech, která je provádějí, a v České republice je těch center několik, tak jsou dosahovány velice dobré operační výsledky s minimální mortalitou a s velice nízkou morbiditou. Onkologická léčba je léčba opravdu týmová a ty výsledky chirurgické jsou mnohem lepší, pokud ten pacient podstoupí léčbu zajišťovací onkologickou následně po operaci, a u některých pacientů i onkologickou léčbu před vlastním výkonem, a dokonce u těch jaterních metastáz bezezbytku platí, že že u části pacientů, a je to u velké části pacientů, můžeme tu resekční léčbu, která jediná dává potenciální naději na úzdravu, která dává ty nejlepší výsledky pětiletého přežití, tak můžeme nabídnout pacientům jedině díky té předoperační onkologické léčbě, což bývá nejčastěji systémová chemoterapie, eventuálně systémová chemoterapie v kombinaci s biologickou léčbou. Pro resekční léčbu jsou vhodní všichni pacienti, kterým to umožní jejich celkový zdravotní stav, což je samozřejmě důležité, pokud tu operační léčbu chtějí podstoupit, pokud je možné odstranit všechna ložiska, i když nemusí ta ložiska být odstraněna v jedné jediné operaci, může být odstraněna ta ložiska postupně, hovoříme o takzvaných etapových operacích, a pokud jim zachováme takové množství jaterního parenchymu, aby nedošlo k jaternímu selhání v pooperačním období. Když to řeknu úplně jednoduše, tak u pacientů, kteří nemají významnou poruchu jater před tou vlastní operací, jsme schopni bezpečně odstrait až 70 % jaterního parenchymu. Na té distribuci těch metastáz v těch segmentech záleží velmi. Může být jedna solitární metastáza a řekli jsme si, že pokud se vyskytuje jedno metastatické ložisko, tak ti pacienti mají opravdu nejlepší prognózu. Může být tak nešťastně umístěné, že nemusí se dát odstranit. Na druhou stranu samozřejmě je dokázáno, že pacienti, kteří mají mnohočetná ložiska, pokud, ta ložiska jsou velká, a ještě řada dalších rizikových faktorů, tak mají trošičku menší naději na to pětileté přežití než ti pacienti, kteří mají počet těch metastáz méně a kteří mají třeba ty metastázy i v menší velikosti. Na druhou stranu to, že se vyskytují metastázy v obou jaterních lalocích, není dneska kontraindikativní odstranění všech těch jaterních ložisek. Zlatým standardem těch předoperačních vyšetření, která chirurg potřebuje, aby přesně anatomicky lokalizoval ty struktury, které se mají odstranit, tak je CT vyšetření. Je to opravdu... znalost těch CT vyšetření je pro chirurga velice důležité, stejně jako znalost anatomie těch jater, aby opravdu mohl naplánovat ideální strategii. Samozřejmě, v případě potřeby většinu těch nálezů konzultujeme s radiologem. Takže tady, jak už bylo ukázáno, tady se jedná o solitární metastázu v tom šestém jaterním segmentu, která se odstraňuje teď neanatomickou resekcí. Vždy, samozřejmě, ať už je to operace laparoskopická nebo ta operace otevřeným způsobem, laparotomická, napřed samozřejmě se snažíme to, o co jsme se snažili už během té předoperační fáze na těch předoperačních vyšetřeních, to znamená vyloučit metastázy v jiných lokalitách. Pacientka je mladá žena po operaci karcinomu rekta na jiném pracovišti. Ta operace byla prováděno z laparotomie, to znamená otevřeným způsobem. A v průběhu sledování byla zjištěna solitární metastáza. Takže začínáme tím, že prohlédneme pečlivě dutinu břišní, jestli nenacházíme třeba implantační metastázy na peritoneu nebo na jiných orgánech. Dalším krokem je, že provádíme vyšetření, peroperační ultrazvukové vyšetření jater. Máme na to samozřejmě sondy jak pro ten otevřený způsob, tak sondy pro laparoskopický způsob, a je to proto, že i v éře těch nejsofistikovanějších zobrazovacích metod tato vyšetření jsou stále nejcitlivějšími vyšetřeními. Čili, pacientka má, řekl bych, dvojí štěstí. Jednak to, že má solitární metastázu, protože pacienti, kteří mají jedno metastatické ložisko u kolorektálního karcinomu, tak mají daleko lepší prognózu než jiní pacienti s vícečetnými ložisky. A má ještě štěstí v řekněme ideální lokalizaci té patologie, protože může být... třeba solitární metastáza metastáza může být umístěna uprostřed toho jaterního parenchymu, což může činit tu operaci po odstranění toho ložiska velice technicky obtížnou. V případě, že jsme vyloučili, nebo že jsme nějakým způsobem na základě toho peroperačního ultrazvuku a toho peroperačního prohlédnutí dutiny břišní neustoupili od toho našeho záměru operačního, tak je prováděn ten vlastní operační zákrok. No a my si vyznačíme tu resekční linii na povrchu jater. Po té resekční linii se samozřejmě diskutuje. U primárních nádorů jater se doporučuje provádět takzvané anatomické resekce. Tady v tomto případě by se jednalo o druhý a třetí segment, který bychom odstraňovali, kdyby to byl primární nádor. U těch resekcí metastáz se doporučuje, aby se zachovalo co nejvíce funkčního parenchymu. Takže takovým zlatým standardem je desetimilimetrová linie od té makroskopické hranice toho nádoru. Část těch výkonů je prováděna i s chemií jaterní, což samozřejmě je fenomén, který jaterním buňkám nedělá dobře. Maximální možná délka přerušení tady toho toku krve je po dobu jedné hodiny. Je vidět, že dosud ta laparoskopická operace se provádí relativně s minimálními krevními ztrátami, na čemž se podílí, jak už jsem zdůrazňoval, moderní technologie, anesteziologické moderní techniky, a u těch laparoskopických operací je to i vliv toho kapnoperitonea, toho medicinálního plynu, který tam vháníme a působí dočasně hemostaticky. Čili je vidět, že se daří tady v této ideální lokalizaci tu operaci provádět takřka bez krevních ztrát. Pokud při té disekci narazíme na větší cévní strukturu, to je možné ošetřit i cíleně, třeba klipou, která je většinou z inertního materiálů a není kontraindikací dalších vyšetření, jako je magnetická rezonance, nebo... což je pro pacienty docela důležitá informace, protože se nás na to často ptají. Pokud se provádí to přerušování přerušovaně, to znamená, třeba deset minut utlumíme vstup krve do jater, následně zase pět minut povolíme té krvi, aby do těch jater šla, tak jsme schopni ten interval prodloužit. Je nutné říct, že v poslední době se ta jaterní chirurgie posunula díky tomu, že existuje celá řada velmi sofistikovaných nástrojů, které činí tu jaterní chirurgii velmi bezpečnou. Samozřejmě, ta jaterní chirurgie je týmová, jako i více věcí v medicíně, čili tam je velice významný podíl anesteziologa. My ty výkony děláme v hypovolemické anestezii, což pro toho anesteziologa je poměrně velký oříšek, protože jaterní žíly krvácejí daleko méně, pokud je nízký centrální venózní tlak. V této fázi už ten resekční výkon je u konce. Samozřejmě, ještě tu resekční plochu budeme ošetřovat tak, abychom zabránili dejme tomu druhotnému krvácení nebo druhotnému úniku žluči. Teď, v této fázi se umístí ten preparát do ochranného vakua, bude extrahován. Základním postulátem onkochirurgie obecně je, abychom opravdu nemanipulovali s nádorovou masou, abychom prováděli veškeré preparace v okolí a nikoliv manipulací s tou nádorovou tkání. Čili, to samozřejmě, když provádíme operaci, tak tady tohoto postulátu se držíme a snažíme se to... ovšem není to ad absurdum, pokud jedinou možností, jak tu nádorovou tkáň odstranit, je manipulovat s ní, tak prostě, bohužel, v některých případech je nutné se té nádorové masy dotýkat, manipulovat s ní. Takže ale snažíme se, aby to bylo opravdu v tom menším procentu případů. Pro jistotu vyplachujeme vždycky i ty porty, ty vstupy, cytocidní látkou, která eventuálně ty implantační metastázy by měla... kdyby tam se nějaká rakovinná buňka vyskytla, tak by ji měla zničit. Chirurg, který nemá komplikace, nebo který Vám říká, že nemá komplikace, tak Vám... nemluví zcela pravdu. U všech operací dochází ke komplikacím. Nicméně musím diváky uklidnit a opravdu říct, že v těch centrech v České republice, které se věnují jaterní chirurgii, tak to procento těch komplikací jaterní chirurgie je opravdu velmi nízké a ta mortalita opravdu velmi nízká. Samozřejmě, čím větší jsou jaterní resekce, čím větší je nutnost toho rozsahu odstranění té jaterní tkáně, čím větší jsou ty operace, tím narůstá procento různých komplikací, které provázejí... Ta bezprostřední komplikace, která může být peroperační, tak jsou to krevní ztráty, které samozřejmě mohou mít i negativní vliv nejen na bezprostřední průběh té operace a toho pooperačního průběhu, ale v dlouhodovém horizontu je prokázáno, že pacienti, kteří mají významné krevní ztráty, mají horší onkologickou prognózu. Co se týká té jaterní chirurgie, tak u těch pacientů, kterým odstraníme velké množství jaterní tkáně, anebo kteří mají tu jaterní tkáň postiženou, tak hrozí v pooperačním období jaterní selhání. Tomu se samozřejmě snažíme přecházet. Jednak tím, že se snažíme detekovat už před operací ty rizikové pacienty, a snažíme se opravdu odstraňovat nezbytné množství té jaterní tkáně, které ještě zabezpečí radikalitu té operace, na druhou stranu které zachová co největší množství té jaterní tkáně v tom pooperačním období. Jaterní resekce jsou dnes jednoznačnou metodou volby u nemocných s primárními i sekundárními nádory jater. V kombinaci s miniinvazivními technikami, chemoterapií a cílenou biologickou léčbou dávají jednoznačně vysokou šanci nemocným z hlediska jejich dlouhodobého přežití. Resekce jater by však měly být prováděny pouze na specializovaných pracovištích, která disponují moderním technickým zázemím, a především kvalitním multidisciplinárním lékařským týmem složeným z chirurga, radiodiagnostika, onkologa, anesteziologa, invazivisty a hepatologa. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: