Robotická chirurgie

Robotickou chirurgii lze charakterizovat jako operování za pomoci počítačem řízeného robotického systému. Její výhodou je, že nevyžaduje přímý kontakt operatéra s pacientem, výrazně zvyšuje přesnost chirurgického výkonu, a mimo jiné eliminuje i třes rukou operatéra. Díky minimálnímu narušení pacientova organismu snižuje jeho operační trauma. Místo klasického řezu skalpelem se totiž využívají pouze malé vpichy, což výrazně zlepšuje výsledky operace, zmírňuje bolesti, zkracuje dobu rekonvalescence a snižuje krevní ztráty.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Robotickou chirurgii lze charakterizovat jako operování za pomoci počítačem řízeného robotického systému. Její výhodou je, že nevyžaduje přímý kontakt operatéra s pacientem, výrazně zvyšuje přesnost chirurgického výkonu, a mimo jiné eliminuje i třes rukou operatéra. Díky minimálnímu narušení pacientova organismu snižuje jeho operační trauma. Místo klasického řezu skalpelem se totiž využívají pouze malé vpichy, což výrazně zlepšuje výsledky operace, zmírňuje bolesti, zkracuje dobu rekonvalescence a snižuje krevní ztráty. Centrum robotické chirurgie v Nemocnici Na homolce slouží jako národní i mezinárodní školící centrum pro robotickou chirurgii. Doktor Ivan Kolombo nám vysvětlí, jak se provádí operace pomocí robotického systému Da Vinci. Tak samozřejmě, patří to už do kategorie té nejvyspělejší technologie, která se v medicíně používá. Celá ta technologie má vlastně smysl v tom, že umožňuje zpřesnit, zjemnit pohyby operatéra a provést vlastně operaci miniinvazivně, šetrně, bez nějakých rozsáhlejších řezů, to znamená, využívá se vlastně štíhlosti těch nástrojů robotických, které jsou jenom 8 mm silné. Vlastně navazuje to na původní, vlastně, slovo robot, které je samozřejmě český vynález, český patent od bratří Čapků, kteří použili vlastně to slovo poprvé, a robot měl vlastně sloužit lidem, měla to být umělá inteligence. Tak samozřejmě tady v tomto smyslu to tak úplně není, není to umělá inteligence, je to vlastně extrémně vyspělý telemanipulátor, který vlastně slouží k tomu, že převádí pohyby a rozhodnutí toho operatéra do dutiny břišní, do místa, kde se operuje. Tak samozřejmě, ukázalo se, že to spektrum je velmi široké. Takže, když to vezmeme globálně, ve Spojených státech, v Japonsku, v západní Evropě již byly vlastně provedeny stovky různých typů zákroků, ať už kardiochirurgických, cévně chirurgických, urologických, všeobecně chirurgických, ortopedických, z plastické chirurgie, gynekologové už samozřejmě použili, vlastně... neurochirurgové použili vlastně robotický systém. Takže v tomhle je to pole, kde může být robot využit, velmi široké. Jiná věc je, že samozřejmě mnohdy tomu rozvoji rychlejšímu brání ta ekonomická náročnost, takže u nás třeba v současnosti v České republice je schváleno použití třeba v urologii pro léčbu rakoviny prostaty. Takže nyní stojíme u té vlastní operační jednotky toho robotického systému Da Vinci, který se skládá z několika vlastně komponent. Je to centrální rameno, které vlastně nám slouží k uchopení a udržení kamery, takže vlastně v centrálním rameni máme kamerový systém, velmi kvalitní High Definition zobrazení, nemá to třes obrazu, není to rozmazané, je to velmi stabilní obraz, třírozměrný pro operatéra, a samozřejmě po stranách vidíme jednotlivé pracovní nástroje, které vlastně většinou operují v poloze, která nám vyhovuje, to znamená v blízkosti toho operovaného orgánu. Ten vlastní nástroj je velmi slabý. Je pouze 8 mm silný, na konci toho nástroje je několik vlastně kloubků, které nám vlastně umožňují pohybovat tím nástroje podobně jako zápěstím. To znamená, podobně jako prsty se v branži svírají, stříhají nebo uchopují jehlu, a otáčí se do všech směrů, jak potřebujeme, podobně jako zápěstí. Takže, tím čtyřramenným systémem si můžeme samozřejmě pomáhat několika nástroji současně. Takže pak vlastně v té finální podobě najede do stejného místa několik nástrojů, které vlastně nám umožňují, vlastně, provádět tu operaci třeba té prostatě, která je hodně zásobená, má v sobě hodně cév, a vlastně z minimálních vpichů. Na tom těle pak zůstane pouze několik drobných osmimilimetrových incizí, takže ten pacient skutečně nějakou výraznější bolestivost pociťuje pouze první den. Nějaké ty silnější opiáty potřebuje od druhého dne. Podle našich zkušeností mu stačí běžné léky na tlumení bolesti, a většina klientů odchází druhý den po operaci už na domácí ošetření, vrací se k rodině. Nebo řada zase klientů se za další dva dny vrací do svého zaměstnání. Na této konzoli vlastně vidíte další nezbytné vybavení pro provádění operačních výkonů složitějších. To znamená, máme zde monitor pro asistenta, to znamená, asistent si vlastně sám sleduje průběh výkonů na své vlastní obrazovce. Podle toho se vlastně přizpůsobuje, používá odsávání v tom operačním poli, nebo pomáhá použít trakční nástroj, nebo nakládá klipy, a samozřejmě jsou tady i právě ty zdroje světla, to znamená vysokovýkonný zdroj světla, studeného na osvícení, samozřejmě, v průběhu operace si plníme břišní dutinu kysličníkem uhličitým, což je plyn, který se standardně k těmto výkonům používá, a máme tady i koagulační jednotky, které jsou různého typu. Buďto je to přímo ?????? jednotka jako taková, nebo to lze využít jako na harmonický skalpel, což je metoda, která umožňuje zastavit precizně krvácení. Další důležitou součástí robotického systému Da Vinci je ovládací konzole, kterou je možné samozřejmě použít v rámci jedné místnosti, ale je možné provést operaci i na dálku. Byla provedena v minulosti operace přes Atlantik, takzvaná Lindberghova operace (podle přeletu Atlantiku), kdy operatér vlastně byl ve Spojených státech a pacientka byla uspána a operována v Evropě, ve Francii ve Štrasburku. Takže je možné použít tuto ovládací konzoli jako na dálkové ovládání toho systému. Běžně se to samozřejmě z praktických důvodů používaná na stejném operačním sále, jako je umístěn robot, to znamená, i vlastní operatér je s celým týmem na jednom sále, a v případě, že by bylo potřeba nějak komunikovat, může vstát od své ovládací konzole a může jít přímo k operačnímu stolu, pomoct operačnímu týmu nebo cokoliv. Máme možnost to ovládat pomocí těch joysticků, že vlastně chytáme ty cévy. Když chceme, tak vlastně si můžu zmáčknout tu cévu, nebo ji můžu střihnout, nebo můžu vlastně si provést preparaci, odsunout ty tři tkáně od sebe, když naléhá třeba nějaká svalová vrstva nebo fasciální vrstva nebo tuková vrstva od toho... třeba prostaty nebo od té ledviny, co operuju. Mám možnost samozřejmě provádět opichy cév, mám možnost nakládat klipy. Samozřejmě musí člověk si myslet na to, že nepociťuje žádnou vlastně jakoby sílu, nebo že ten vjem na to vlákno je tím robotem, je schopen vyvinout extrémní tah, extrémní násilí. To znamená, musí stále sledovat vlastně, jak se to vlákno chová, jak ten uzel se dotahuje, všechno pod optickou kontrolou. Říká se, že to je nová chirurgická dovednost, když dotahuji vlastně to vlákno, protože kdyby zabral víc, tak i velmi silné vlákno, které v ruce nepřetrhnete, protože by se Vám zařízlo do kůže, do masa, tak byste ho nepřetrhli, tak vlastně robotem byste ho roztrhli, takže ten operatér si musí na to zvyknout a sledovat, co se v břiše děje. Jinak samozřejmě ten joystick je velmi pohyblivý, koresponduje vlastně jako zápěstí, my můžeme si ho obrátit do polohy, kterou by vlastně normální rigidní laparoskopický nástroj neudělal, což má třeba extrémní výhodu třeba, když se zašívá potom močová trubice zpátky na hrdlo močového měchýře, tak dokáže velmi přesně tu jakoby jehlu nasměrovat tam, kam potřebuji, nepotrhá ten svěrač, a zase ta vlastní anastomóza, ta sutura mezi tou močovou trubicí a mezi hrdlem je velmi přesná, velmi kvalitní, a je vodotěsná, takže to vlastně já asi důvod, proč třeba po těch robotických výkonech ten počet kontinencí dosažených za udržení moče je lepší než po otevřených nebo laparoskopických operacích. Tady ten chirurg si v průběhu jakoby přibližuje kameru, zaostřuje si ji podle toho, jak kouká, z jaké vzdálenosti, je schopen vlastně udělat si vlastně třeba i desetinásobné zvětšení, když přijede kamerou vlastně k tomu místu operace, takže vlastně rozlišuje mnohem větší detaily. Díky tomu vlastně i pozná mnohem menší cévy, je schopen je zastavit, takže proto i ty krevní ztráty v průběhu toho operačního výkonu robotického jsou mnohem menší než při otevřené operaci. Takže, výhoda toho systému je, že vlastně máme k dispozici paralelně dva kamerové systémy (pro každé oko zvlášť), to znamená, vidíme obraz mnohem lépe, kvalitněji, plasticky, v 3d rozměru. To znamená, máme mnohem větší představu, jak je daleko ta céva od nás, jak je silná, ty struktury rozlišíme, to znamená, to je ta výhoda oproti konvenční laparoskopii, kdy před sebou má člověk pouze dvourozměrnou obrazovku. V podstatě ta příprava, když si vezmeme tu prostatu, je velmi podobná, to znamená, pacient je vyprázdněný, oholený, je na lačno, jako na každý jiný výkon, který probíhá v celkové anastezii, to znamená, výkon vlastní probíhá v celkové anestezii, to znamená, ten pacient má kompletní předoperační vyšetření a je připravený na celkovou anestezii. My samozřejmě počkáme, až ho kolegové z anestezie uspí, až už ho nic nebolí, pak mu zavedeme močovou cévku do močového měchýře, což je pro nás důležité vidět, jak odvádí moč v průběhu výkonu. Pak samozřejmě provádíme dezinfekci toho operačního pole, zarouškování pacienta, a když to provedeme, tak samozřejmě potom si zavedeme takzvané ty porty laparoskopické, kterými my ho operujeme. U tohoto dnešního pacienta, protože měl srůsty po předchozí operaci slepého střeva, tak jsme nemohli začít hned roboticky. Museli jsme vlastně vytvořit vlastně místo pro ty robotické nástroje, to znamená, ta první fáze toho výkonu probíhala laparoskopicky, a až teprve jsme vlastně vytvořili rozrušení těch srůstů v dutině břišní a byl tam prostor pro zavedení robotických nástrojů, tak teprve vlastně potom mohla proběhnout ta vlastní robotická fáze - zavedení vlastních robotických nástrojů - a mohl se vlastně začít provádět ten výkon pro tu rakovinu prostaty. Je to samozřejmě, jak sme řekli, vyspělá, náročná technologie, takže samozřejmě je nutná vlastní příprava toho robota, je nutná příprava vlastního pacienta. To znamená, když jsou splněny obě podmínky, je připravený robot pro provoz, je připravený pacient, tak vlastně se robotem přijede k pacientovi, zavedou se ty potřebné robotické nástroje do místa, kde se bude operovat, jestli v hrudníku, v pánvi, v břišní dutině, a vlastně provádíme tu operaci, kterou potřebujeme. Může to být operace ablační, to znamená, odstraníme nějaký nemocný orgán, může to být operace rekonstrukční, že vytváříme, spravujeme něco, nějaký defekt, který se musel zašít, opravit, a samozřejmě, můžeme to kombinovat. A je může v průběhu toho výkonu provést více těch výkonů, to jsou takzvané hybridní výkony. Smyslem toho celého je, aby ten výkon byl přesnější, aby byl kvalitněji udělaný, aby ten pacient měl z toho nějaký ten benefit. Dneska jsme viděli takovou vlastně nejběžnější nebo nejčastěji prováděnou operaci na světě. Je to vlastně operace pro rakovinu prostaty, protože rakovina prostaty je nejčastější rakovinou u mužů, takže těch pacientů je obrovské množství. A vlastně celosvětově, ve Spojených státech, v západní Evropě, je to nejčastější typ operačního výkonu. To znamená, provedli jsme radikální odstranění prostaty s tím nádorem, samozřejmě se odstraňují ty chámovody, semenné váčky, je to náročný výkon. Nicméně výkon, který skutečně patří mezi standardní postupy při léčbě rakoviny prostaty. Tak, jak jsme dneska viděli, ten náš dnešní pacient byl celkem při těle, byl to pacient, podobně jako řada Čechů, se značnou nadváhou, a samozřejmě pro tyto pacienty, když jim uděláte konvenční otevřenou operaci, tak samozřejmě musíte počítat s tím, že budou mít vlastně v té tukové tkáni mnohem vyšší riziko infekce, špatné hojení, může vzniknout kýla v jizvě. Někdy se kvůli tomu prodlouží poměrně výrazně doba pobytu v nemocnici, než ta vlastně laparotomie se sešije, než se pořádně prohojí, a to, co jsme viděli, že vlastně krevní ztráty byly minimální, pouze do těch 150 ml krevní ztráta, a že vlastně ta anastomóza definitní byla téměř vodotěsná, úplně precizní, tak to se většinou u obézních pacientů při konvenčním postupu nepodaří realizovat, protože máte většinou ztráty podstatně vyšší, pacient musí dostávat transfúze. A i ta anastomóza není zdaleka tak kvalitní, to znamená, musíte mnohem delší dobu pak ponechat drény, cévky. Takže prodlužuje to nejen tu vlastní dobu hospitalizace, ale prodlužuje to i dobu rekonvalescence, protože třeba i cévku je nechat nutno i tři, čtyři týdny, než se vlastně ta anastomóza pohojí. Takže vlastně ten robot vlastně zkracuje dobu hospitalizace, snižuje počet transfúzí, a umožňuje kvalitnější rekonstrukci celého toho operačního pole, to znamená, pacient se obvykle mnohem rychleji dostává zpátky do běžného života. Tak samozřejmě, každému tomu operátorovi to vlastně většinou trvá několik týdnů. Samozřejmě, musí to být vlastně vyškolený, zkušený chirurg, který má svou letitou praxi, a vlastně stejně si musí zvyknout na nové návyky, nové dovednosti, takže většinou před tím, než se začne operovat první pacient, probíhá několikatýdenní příprava vlastně té techniky, seznámení se s tím systémem, takže samozřejmě slouží k tomu vlastně takzvaně tréninkové nástroje, kde můžete si šít cévní protézy, zašívat je, můžete potom samozřejmě použít vlastně další operační techniku na těch zvířecích modelech. A samozřejmě, v době, když pak získá ten chirurg ten certifikát, je vyškolený pro tu robotickou chirurgii, tak teprve potom vlastně začíná vlastní operační program v té klinické praxi. Tak si myslím, že určitě to ty absolventy rychle posouvá kupředu. Protože já jsem samozřejmě ještě zažil tu éru před těmi 25 lety, kdy vlastně jsem asistoval kolegům starším a do té rány jsem viděl minimálně. To znamená, i třeba po několika operacích jsem měl jenom velmi mlhavý přehled o tom operačním poli, o těch anatomických strukturách, takže dneska ti chirurgové noví vlastně díky těm video řetězcům, video systémům, vyzrávají mnohem rychleji, mnohem rychleji získávají ty zkušenosti od kolegů ze Spojených států, z Německa, ze Švédska, z Japonska. Protože vlastně vidíte jejich videa, vidíte, jak to dělají, víte, na co si dát pozor, jak to máte co nejlépe provést. Takže, vlastně urychluje to růst a odbornost toho daného chirurga. Tak, bohužel, v systémech, mezi které bohužel Česká republika stále patří, kdy není doceněná práce zdravotníků, instrumentářek, anesteziologů, sestřiček, lékařů, tak samozřejmě pro tyto systémy se to jeví jako drahá technologie. Nicméně, kolegové třeba ve Spojených státech už propočítali, že vlastně z toho celého nákladu na tu léčbu ten robot představuje pouze zlomek. Takže třeba data, která máme třeba z New Yorku, tak víme, že pokud je daná radikální cystektomie provedena pomocí robotického systému, tak může na jednoho pacienta přinést úsporu 30 000 dolarů. To znamená, o tolik, o těch 30 000 dolarů, to zlevní vlastně tu léčbu. Proto ten pacient je dříve v kondici, dříve se vrací domů, nemusí být v té nemocnici pod dohledem lékařů a sestřiček, a to je vlastně věc, až se u nás znormalizuje trošku podobně jako v západní Evropě to ohodnocení práce lékařů, tak zcela jistě nepochybně všichni budou volat, aby se robotické operace dělaly čím dál častěji, aby se lidé vraceli do toho běžného života a domů, takže je to jenom otázka času. Robotické operace jsou pro pacienta šetrnější než standardní operace. Robotické operační systémy zvyšují totiž přesnost, kontrolu a zručnost provedení chirurgického zákroku na úroveň, která není dosažitelná pouhým lidským faktorem. Obraz, který chirurg vidí, je trojrozměrný, takže přehled v operačním poli je daleko přesnější. Riziko při operaci se minimalizuje také tím, že robot zamezí pohybům, o kterých si myslí, že mohou být nebezpečné, a vyžaduje potvrzení takového pohybu nebo zásahu znovu operatérem. Dalším efektem léčby je minimální poškození jiných anatomických struktur a tedy zachování funkcí, jako je udržení moči, zachování sexuálních funkcí a podobně. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: