Transplantace kostní dřeně

V České republice onemocní každý rok stovky lidí nejtěžšími chorobami krve, jako jsou leukémie, lymfom, myelom nebo aplastická anémie. Pacienti jsou často v mladém nebo dětském věku. V mnoha případech je poslední šancí na záchranu života transplantace kostní dřeně.

Obnovu poškozené krvetvorby může zajistit transplantace kmenových buněk, které se získávají od jiného zdravého člověka nebo i s pomocí vlastních kmenových buněk získaných od samotného pacienta. Odlišný je jak účinek obou druhů transplantací na původní nemoc, tak i zcela jiné působení na imunitní systém pacienta, tedy příjemce transplantátu.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

V České republice onemocní každý rok stovky našich spoluobčanů, často mladých lidí a dětí, nejtěžšími chorobami krve, jako jsou leukémie, lymfom, myelom nebo aplastická anémie. V mnoha případech je poslední šancí na záchranu života transplantace kostní dřeně. Obnovu poškozené krvetvorby může zajistit transplantace kmenových buněk, které se získávají od jiného zdravého člověka nebo i s pomocí vlastních kmenových buněk, získaných od samotného pacienta. Odlišný je jak účinek obou druhů transplantací na původní nemoc, tak i zcela jiné působení na imunitní systém pacienta, tedy příjemce transplantátu. Každý z těchto výkonů má proto své speciální indikace. Nacházíme se v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze. Vedoucím lékařem transplantačního oddělení je doktor Antonín Vítek. Kostní dřeň je tkáň, ve které jsou usídleny kmenové buňky pro krvetvorbu, které dávají vznik krvinkám, které potom cirkulují v krvi. To znamená, vznikají z nich červené krvinky, tedy erytrocyty, bílé krvinky, tedy leukocyty, krevní destičky. Ta kostní dřeň je tekutá nebo rosolovitá tkáň, která je uložená v dřeňových dutinách kostí, zejména plochých kostí, ale i v koncových částech dlouhých kostí, kde je vytvořeno mikroprostředí právě pro usídlení těch kmenových buněk pro krvetvorbu. Čili mezenchymové buňky a ostatní buňky, které je obklopují, jim dodávají růstové faktory. Existují tam různé signalizace, které vedou k většímu, nebo menšímu vyplavování těch krvinek, které tam vznikají podle potřeby organismu. Čili je to velmi důmyslná regulace, která zajišťuje, že každý člověk má zhruba stejné počty krvinek podle potřeby organismu. Základní dělení transplantací bych rozdělil na autologní a alogenní, kde ta autologní transplantace znamená, že po podání chemoterapie ten pacient dostává zpět vlastní krvetvorbu, vlastní krvetvorné buňky. Zatímco alogenní transplantace je transplantací krvetvorných buněk od příbuzných, či nepříbuzných dárců. Jako dárce nám může posloužit buď jednovaječné dvojče, to je takový specifický typ transplantací, protože ta jednovaječná dvojčata jsou mezi sebou navzájem genotypově identická. Čili jednovaječná dvojčata, to je vlastně jeden jedinec rozdělený do dvou těl, mezi jednovaječnými dvojčaty neexistují žádné imunologické rozdíly. Takže z tohoto pohledu ideální štěp. Nicméně samozřejmě jednovaječných dvojčat je málo, takže takovým standardním dárcem, jak bych to nazval, je HLA shodný sourozenec, tedy sourozenec jiný než jednovaječné dvojče, který zdědí od rodičů stejnou HLA výbavu. Tedy antigeny, jejichž shoda je potřebná pro úspěšnou transplantaci. Potom je možné rozšířit hledání mezi ostatní pokrevní příbuzné, bratranci, sestřenice, strýcové, tety. I mezi těmito jedinci existuje určitá pravděpodobnost nalezení shodného dárce. A potom, nejsme-li úspěšní v rodině, tak můžeme vyhledat dárce nepříbuzného, tedy dobrovolníka, který je registrován v registru dárců kostní dřeně, a odtamtud získat štěp pro pacienta, který nemá příbuzného dárce. Registr dárců kostní dřeně je organizace, která sdružuje dobrovolníky, tedy lidi, kteří jsou ochotni darovat štěp, tedy trochu své kostní dřeně a nebo progenitorových buněk z periferní krve, někomu cizímu. Tito lidé se tedy přihlásí do těchto registrů, u nás existují dva, ve světě jich je mnoho. Tam dochází k tomu, že je otypují v HLA systému, vyšetří, zdali jsou zdrávi, zdali jsou schopni darování, a zanesou je do databáze, kde potom jsou uchováváni do doby, kdy začneme vyhledávat nepříbuzného dárce pro pacienta, pro kterého jsme nebyli schopni nalézt sourozence. Čili my potom zadáme HLA znaky do toho jakéhosi počítačového systému, který je celosvětově propojen, takže máme přístup k databázi z celého světa. A z této databáze nám řeknou, kolik potenciálně shodných dárců v tom HLA systému ve kterém národním registru se vyskytuje. My potom oslovíme příslušný národní registr, požádáme je o kontaktování toho dárce, o zaslání vzorku krve na konfirmaci a v případě, že potvrdíme, že jsou shodní, tak je požádáme o odběr buď kostní dřeně, a nebo periferních kmenových buněk a o zaslání štěpu pro transplantaci. Čili tímto způsobem lze vyhledat dárce - dobrovolníka pro pacienty, kteří nemají shodného rodinného dárce. V současné době je řádově tuším 12 až 15 milionů dárců celosvětově organizováno. Čili vysoká pravděpodobnost vyhledat nepříbuzného dárce pro pacienty, kteří nemají shodného sourozence. Nejširší indikací pro autologní transplantace jsou pacienti s mnohočetným myelomem nebo různými lymfoproliferativními onemocněními typu lymfomu. Typické pro alogenní transplantace jsou například akutní leukémie, vysoce rizikové. Vždycky se ta transplantace indikuje až u pacientů, kteří nemají šanci na vyléčení jiným, méně rizikovým způsobem. U akutních leukémií známe podtypy, které jsou docela dobře vyléčitelné jenom chemoterapií, čili tam netransplantujeme. Oproti tomu známe podtypy leukémií, které se nedají vyléčit chemoterapií, a tam tu transplantaci indikujeme v prvních kompletních remisích, protože to pro ty pacienty je jediná šance, jak jim zvýšit pravděpodobnost, že budou vyléčeni. Ta kostní dřeň se odebírá z lopat kostí kyčelních v celkové narkóze na chirurgickém sále, kdy punkční jehlou se nabodávají zadní hrboly na pánvi, injekční stříkačkou se odsává dřeňová krev, která se antikoaguluje. Sbírá se to do nějakého plastového vaku, který je k tomu určen. Vždy na jeden nápich se odebere circa 20 až 40 mililitrů té dřeňové krve, pak se jehla přepíchne o kousek vedle, aby se nenasávalo neustále ze stejného místa, kde už by ty dřeňové buňky nebyly. A když se nasbírá dost, a to dost je dáno objemem 10 až 15 mililitrů dřeňové krve na kilogram hmotnosti příjemce. Čili pohybujeme se v objemu litr až litr a půl té dřeňové krve, který je potřeba odebrat, abychom měli garantováno, že tam bude dostatečné množství těch buněk pro transplantaci. Bylo zjištěno, že i v periferní krvi se vyskytují ty kmenové buňky pro transplantaci. Za normálních okolností je jich tam nicméně málo, takže se nedají získat v dostatečném množství. Ale to množství se dá získat takzvanou mobilizací. Čili typicky dárce, u kterého chceme sbírat progenitory z periferní krve, tomu podáváme růstový faktor, takzvaný G-CSF, čili granulocyty stimulující faktor. Ten se podává ve formě podkožní injekce po dobu 4 až 5 dnů. A po té čtvrté, eventuálně páté dávce potom na separátoru z periferní krve odebíráme ty progenitory pro transplantaci. Dárce v den odběru, přes to, že už jej máme předvyšetřeného v předstihu, tak ještě v den odběru jej musí vidět lékař. Musí si jej ještě interně vyšetřit. Vyšetří se mu krevní obraz. A pokud se cítí dárce dobře, tak potom přijde sem k nám přímo na odběrový sál. My jsme teď v dárcovském sále, takže pokud přijde zdravý dárce, tak bude odebíraný zde v dárcovském sále. Zde již se mu změří krevní tlak, změří se mu teplota a tepová frekvence. A pokud nejsou shledány nějaké abnormální nálezy, tak už se přímo zahájí separace. To znamená, že dárce se posadí sem na křeslo a do jeho žil se zavedou speciální kanyly, které jsou spojeny s hadičkami, které vedou přímo do přístrojů. A začíná vlastní separace. Funguje to tak, že od dárce se nejprve odebírá krev. Ta se musí smíchat s antikoagulačním roztokem. Poté vstupuje do přístroje, v přístroji sbíráme tu předem navolenou komponentu. A ostatní složky krve, které nepotřebujeme, se vracejí zpátky do cirkulace toho dárce. Jako poslední možný zdroj progenitorových buněk je takzvaná pupečníková krev. To je krev, která během těhotenství koluje mezi placentou a tím děťátkem. Ví se, že tato krev obsahuje vysokou koncentraci zase progenitorových buněk, které jsou schopny obnovit krvetvorbu a imunitní systém po transplantaci u příjemce. Čili při porodu po odstřižení té pupeční šňůry tam zůstává určité množství té krve v placentě a v cévách pupečníku. Je možné jí získat, je možné jí otypovat v HLA systému, je možné jí uložit do banky pupečníkové krve, a mít tak připraven štěp zase pro nějakého vhodného příjemce. Čili součástí nabídky nepříbuzných dárců bývá i nabídka pupečníkových krví, čili je možné použít i tento štěp tam, kde jsme třeba nebyli schopni vyhledat nepříbuzného vhodného dárce. U těch autologních transplantací tomu předchází vysokodávkovaná chemoterapie, která víceméně zlikviduje jeho krvetvorbu a s tím souběžně i jakékoli zbytky jeho základního zhoubného onemocnění. To znamená, že kdybychom mu zpět nepřevedli jeho krvetvorné buňky, tak ten pacient by zemřel vlastně na zničenou kostní dřeň bez krvinek, pravděpodobně na těžkou infekční komplikaci. Tím, že mu uděláte reinfuzi, podáte zpět jeho krvetvorné buňky, umožníte, že po odstupu 7 až 15 dní po podání jeho krvetvorných buněk dojde k obnovení krvetvorby, normalizaci krevního obrazu a pacient vlastně s normálním krevním obrazem potom je propustitelný domů. U té alogenní transplantace ta situace je maličko složitější. Začátek víceméně stejný, opět podání chemoterapie a imunosupresní léčby, aby ten pacient přijal tu dárcovskou krvetvorbu, ať již od sourozence, či nepříbuzného dárce. Posléze se převede ta infuze krvetvorných buněk a následně se čeká na přihojení. Většinou ti pacienti přihojí dárcovskou krvetvorbu, nicméně na rozdíl od autologních transplantací u alogenní transplantace se zde nekončí a není hotovo, ale víceméně ta práce teprve začíná. Takže ve chvíli, kdy začíná fungovat ta dárcovská krvetvorba, začínají problémy většinou ve smyslu takzvané reakce štěpu proti hostiteli, kdy imunitně ta dárcovská krvetvorba začíná nebo může tomu příjemci způsobovat různé problémy. Takže ten časový horizont je zcela rozdílný. Autologní transplantace je časově omezená třemi čtyřmi týdny, vysokodávkovaná chemoterapie, převod kmenových buněk, potom čekání na přihojení krvetvorby. Jak se přihojí krvetvorba, veškeré komplikace, kterými si ten pacient doposud procházel v průběhu aplázie, když byl bez krvinek, tak se všechny začínají hojit. A ten pacient během 3 až 4 týdnů je propuštěn domů. U té alogenní to časové okno, kdy se řekne: "Tak, a je vyřešeno," je daleko širší a leckdy ani nenastane, není možné říct: "Teď již není problém." Takže pacienti i dlouhé měsíce i roky po alogenní transplantaci mohou bojovat s tou reakcí štěpu proti hostiteli, kdy jim ta darovaná krvetvorba může dělat obtíže. Zaprvé si řekněme, že transplantace kostní dřeně je trošičku historický a zavádějící termín, protože v dnešní době sice tomu tak všichni rozumíme a říkáme transplantace kostní dřeně, ale v dnešní době se v naprosté většině transplantují takzvané periferní kmenové krvetvorné buňky, které získáváme od dárců či samotných pacientů z jejich periferní krve. Takže to není samotný převod dřeňové krve, ale je to převod těch kmenových periferních buněk. Z kryobanky nám laborantka přivezla zamražený štěp těch krvetvorných buněk, který je skladován při minus 196 stupních v tekutém dusíku. Ten se na pacientském pokoji rozmrazí. A aby nedošlo ke ztrátě vitálních buněk, tak je potřeba pacientovi podávat ty krvetvorné buňky krátce poté, co jsou rozmražené. Takže jeden z možných problémů tohoto převodu je ten, že pacientovi podáváte jeho kmenové buňky ve formě ještě hodně studené transfuze. Proto ten pacient musí být umístěn na monitoru vitálních funkcí. - Zde sledujeme puls, tlak, dechovou frekvenci, zde jsme připraveny na to, že případně by mohl mít nevolnost a zvracet. Mohl by, nemusel by, i přes tu premedikaci se to někdy stane. - Ty kmenové buňky, aby přežily zamražení v tom tekutém dusíku, tak jsou konzervovány v kryokonzervačním činidle, které se jmenuje dimethylsulfoxid, který umožňuje to, že ty buňky, když je v tom zamrazíte, tak nepopraskají a přežijí. Když následně to rozmražujete a podáváte pacientovi do žíly, tak to podáváte i s tím konzervačním činidlem, které může při té akutní toxicitě tohoto činidla způsobovat většinou problémy ve smyslu pocitu na zvracení a někdy i pacienti zvrací. Pacient ho vydýchají, ten dimethylsulfoxid. A problém s tím samotným převodem, studené krvetvorné buňky a toto činidlo, během hodiny po převodu je vyřešen. Ten pacient už nemá subjektivně, ani objektivně žádné potíže. - Už si to na Vás všecko chystáme. Ale nebojte se, ona někdy ta vlastní transplantace je rychlejší než ta příprava k tomu. A už budeme připraveni. Přeměříme tlak, bude se Vám to nafukovat tady. A teď nám rozmrazili ty zamražené kmenové buňky. My to z toho vaku natáhneme do té stříkačky. Musím vzít jeden vzorek, který se nechává kultivovat na růst těch buněk. To je vlastně kontrola, jak ty buňky reagují po rozmražení. Ta se dělá před zamražením a po rozmražení znova, aby se zjistilo, kolik případně těch buněk ubylo díky tomu procesu mražení. Tam je vždycky nějaký úbytek, ale neměl by být příliš velký. Tu kontrolu si vždycky děláme. Pocítíte v krku sucho, pálení, někdo říká, jako když jí křen. Jakmile toto ucítíte, nadechnout a vydechnout pusou. My jak rozmrazíme, tak to musíme hned provést. - Je mi to jasné. - To je ten Váš zázrak. Z 18. října. - Ještě se nic neděje. Já si to ještě připravím k sobě. Já si vezmu ten vzoreček. Pomaličku. V místě katetru můžete cítit chlad, ale jinde Vám bude horko, jak se do oběhu dostává nějaké množství... Už cítíte něco v tom krku nebo ještě nic? - Malinko rajčata. - Ano, soustřeďte se na ty výdechy. Pořádně. Já chvilinku počkám. - Už to pálí teda. - Žaludek v pořádku? Není na zvracení? Hlava se netočí? - Ne. - Tak to zvládáte naprosto výborně. Ještě dáme malou pauzu a za chvilinku to máte ukončené. Hezky pořád dýchejte, pořád dál. - Na prvním místě na transplantační jednotce je vzduchotechnika. Každý pokoj má svůj vlastní výstup vzduchotechniky, kde ten vzduch prochází složitou filtrací, která nám poskytuje skoro jistotu, že ten vzduch je čistý. Druhá část té vzduchotechniky je zásadní v tom, že máte takzvaný princip pozitivního přetlaku, kde ten vzduch, co proudí na transplantační box, je vlastně pod tlakem, takže veškerý vzduch jde z toho pokoje ven. A není možné z chodbičky, z jiného pokoje nebo od kohokoliv, aby baktérie nebo jakákoli infekce šla zvenku do pacienta dovnitř. A zcela zásadní je mytí a desinfekce rukou ošetřujícího personálu a zrovna tak návštěv, například rodinných u pacientů. Na to se velice dbá a používají se speciální dezinfekční prostředky. A třetí je, že ošetřující personál i návštěvy by neměly mít nějaké infekční onemocnění, neměly by mít virózu, neměly by mít teplotu, neměly by pokašlávat. Toto když dáme dohromady, jak to komentujeme, tyto tři základní intervence jsou pro transplantovaného pacienta víceméně zcela zásadní a dostačující. Komplikace mohou nastat, jestliže transplantujeme štěp, který není shodný v krevní skupině. Protože pro úspěšnou transplantaci potřebujeme shodu v HLA systému, ale nepotřebujeme shodu v krevní skupině. Čili transplantujeme i štěpy, které jsou neshodné v krevní skupině. To má za následek u příjemce potom změnu krevní skupiny na krevní skupinu toho dárce. Ale protože samozřejmě neshodná transfuze, jak víme z historie, může být spojena s těžkými potransfuzními komplikacemi, mohla by vést i ke smrti pacienta nebo k těžkému poškození, tak pak se to musí udělat za určitých kautel. To znamená, musí se odstranit červené krvinky z toho štěpu. U toho pacienta se provede plazmaferéza, tedy výměna jeho plazmy s cílem snížit titry těch protilátek, které on má přirozeně ve své krvi přítomny proti jiným erytrocytům. A tímto způsobem se dá udělat tedy bezpečně i ta AB0 neshodná transplantace. Obávanou komplikací u těch alogenních transplantací je vznik takzvané reakce štěpu proti hostiteli. To je reakce, která je vyvolaná zase imunokompetentními buňkami štěpu, tedy T-lymfocyty, které jsou schopny rozpoznat rozdíly v HLA, ale i non-HLA systému. Čili jsou schopny rozpoznávat i rozdíly, které my ani neumíme detekovat, jako jim cizí a potom poškozují buňky, na kterých jsou tyto rozdílné antigenní struktury exprimovány. To je takzvaná reakce štěpu proti hostiteli. Typickým cílovým orgánem této reakce je kůže, játra, zažívací trakt v té akutní formě. Známe lehké a těžké formy této reakce, celkem 4 stupně tíže. Čili suma sumárum lehké formy reakce štěpu proti hostiteli se dají léčit rozšířením imunosuprese, zatímco ty těžké formy reakce štěpu proti hostiteli toho pacienta ohrožují na životě a část pacientů na ně zemře. Čili při vědomí těchto rizik vždycky je třeba nebo je třeba mít na vědomí tato rizika, když se indikuje transplantace, aby profit z té transplantace byl větší než rizika, která tam mohou nastat. Opět je zcela rozdílná situace po autologní či alogenní transplantaci. Po té autologní transplantaci, která když vám proběhne víceméně nekomplikovaně, pacientovi se obnoví jeho krvetvorba a má normální hodnoty krevního obrazu, tak ho vypustíte domů jenom s tím, aby v několika následujících týdnech (říkáme přibližně do stého dne po autologní transplantaci), kdy je náchylnější k nějakým infekčním komplikacím, dodržoval základní režimová opatření. Nechodil mezi více lidí, nechodil nakupovat do supermarketu, nejezdil metrem a samozřejmě byl v úzkém kontaktu s ošetřujícím doktorem či transplantačním centrem, kdy jakýkoliv náznak infekce či teploty je potřeba řešit víceméně rychle a nečekat několik dní, co se z toho vyvine. U té alogenní transplantace je situace zcela rozdílná, kde když máte krvetvorbu od příbuzného, či nepříbuzného dárce a musíte užívat mnoho léků, takzvaných imunosupresiv, které tlumí tu agresivitu toho dárcovského štěpu vůči pacientovi, tak už jenom samo o sobě to, že užíváte tyto léky, které tlumí tu imunitu dárcovského štěpu, ty pacienty posouvá na úplně jinou úroveň, co se týče potenciálních infekčních komplikací. Ať už vzpomenete virové infekce, bakteriální či mykotické infekce. A pacienti tyto imunosupresní léky po alogenní transplantaci užívají měsíce. Nejméně půl roku. A jsou tací, kteří tyto léky užívají roky. A možná jsou i takoví, kteří je užívají celoživotně. Takže tito pacienti mají náchylnost k infekcím víceméně dlouhodobě a trvale. Je-li základní porucha krvetvorby natolik závažná, že ji nelze dlouhodobě vyléčit jiným, jednodušším způsobem, existuje možnost kompletně vyměnit krvetvornou tkáň za zdravou pomocí transplantace. Obnovu poškozené krvetvorby může zajistit transplantace kmenových buněk, které je možné získat od jiného zdravého člověka. V takovém případě se jedná o transplantaci alogenní. Nebo i s pomocí vlastních kmenových buněk, získaných od samotného pacienta. V tomto případě jde o transplantaci autologní. Základní podmínkou provedení alogenní transplantace dřeně je vyhledání vhodného dárce. Technické provedení transplantace kostní dřeně je v podstatě jednoduché. Krvetvorné buňky jsou tekuté, mohou se volně pohybovat v krvi. Do organismu příjemce se proto vpraví snadno, podáním jednoduše do žíly. Podobně jako běžná krevní transfuze. Při cestě krevním oběhem dokáží krvetvorné buňky samy najít v těle nejvhodnější místo pro svůj vývin. Zaplavou do kostí, usadí se v kostní dřeni a v ní se začnou přirozeně množit. Úskalí transplantace kostní dřeně není v samotném provedení, ale v tom, že zásadně mění systém obranyschopnosti organismu. To může být provázeno řadou časných i pozdních reakcí. Negativní reakce je možné úspěšně ovlivňovat pomocí léků, takzvanou imunosupresí. Obecně platí, že čím bližší shodu tkáňového typu lze při výběru dárce dřeně dosáhnout, tím větší je šance, že transplantace proběhne bez problémů. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: