Zajímavé přístupy v léčbě cukrovky

Cukrovka neboli dabetes mellitus či úplavice cukrová je označení pro nejednotnou skupinu onemocnění různého původu, jejichž společným jmenovatelem je zvýšená hladina krevního cukru. Jedná se o závažné onemocnění organismu, které způsobuje poruchy látkové přeměny a vyvolává mnoho akutních a chronických komplikací. Jde zatím o onemocnění nevyléčitelné, ale při zavedení správné léčby lze dlouhodobě tlumit jeho projevy a následky. Lékaři z Centra diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny Praha vysvětlují jak může pomoci transplantace Langerhansových ostrůvků v léčbě diabetiků 1. typu a jaké účinky má vegetariánská strava na pacienty s diabetem 2. typu.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Cukrovka neboli dabetes mellitus či úplavice cukrová je označení pro nejednotnou skupinu onemocnění různého původu, jejichž společným jmenovatelem je zvýšená hladina krevního cukru. Jedná se o závažné onemocnění organismu, které způsobuje poruchy látkové přeměny a vyvolává mnoho akutních a chronických komplikací. Jde zatím o onemocnění nevyléčitelné, ale při zavedení správné léčby lze dlouhodobě tlumit jeho projevy a následky. Nemocní cukrovkou musí být v pravidelné péči zdravotníků. V České republice žije téměř osm set tisíc lidí s cukrovkou a lékaři odhadují, že dalších čtvrt milionu má diabetes mellitus také, jen o tom ještě neví. Nacházíme se v centru diabetologie pražského Institutu klinické a experimentální medicíny. Lékaři Lenka Vargová, Jan Kříž a Hana Kahleová nám popíší, jak může pomoci transplantace Langerhansových ostrůvků v léčbě diabetiků prvního typu a jaké účinky má vegetariánská strava na pacienty s diabetem druhého typu. Diabetes mellitus je různorodá skupina onemocnění charakterizovaná zvýšenou hladinou krevního cukru. Rozlišujeme čtyři základní typy. Diabetes mellitus prvního typu, který je způsoben autoimunitně, kdy to tělo si vytváří protilátky proti vlastním buňkám produkujícím inzulín. Pak je diabetes mellitus druhého typu, který je nejčastěji součástí metabolického syndromu, který je charakterizován dále vysokým krevním tlakem, vysokými krevními tuky, obezitou zejména tedy na břiše, takzvanou abdominální. Dále je to tedy diabetes gestační (neboli v těhotenství) a ostatní specifické druhy diabetu. Pacienti s cukrovkou prvního typu musí být v každém případě léčení inzulínem. A jako doplněk je pohybová aktivita, dietní léčba, ale základ tvoří vždycky léčba inzulínem. Na rozdíl od cukrovky druhého typu, kde je klíčové dodržování režimu redukce tělesné hmotnosti pomocí diety a fyzické aktivity, zatímco farmakologická léčba je pouhým doplňkem těchto základních režimových opatření. V současné době se mluví o pandemii diabetu celosvětově, nejen v České republice. Nyní už jsme někde za hranicí osmi set tisíc pacientů s cukrovkou a číslo dále narůstá. Inzulín, o kterém už jsme mluvili, se tvoří v malých tělíscích, v mikroorgánech, kterým se říká Langerhansovy ostrůvky a jsou umístěny ve slinivce břišní. V případě diabetu prvního typu jsou právě buňky, které vytváří inzulín, zničené a musí se nahradit jejich jedna funkce, to znamená tvorba inzulinu, injekcemi inzulínu synteticky připraveného. Co bohužel zatím neumíme úplně nahradit, je ta funkce druhá, to znamená funkce senzoru, který dovede trvale měřit hladiny glykemie a tu produkci inzulínu přizpůsobovat přesně podle potřeby. Čili ta hlavní funkce je měřit glykemii a produkovat inzulín přesně v potřebném množství. Provádí se tak, že nejprve tomu předchází zhruba osmihodinová izolace těch ostrůvků, kdy my získáme malou, circa dvoumilitrovou suspenzi. A ta se potom cestou vrátnicové žíly aplikuje do jater. Při přípravě těch ostrůvků ze slinivky jich část ztratíme, ztrácíme jich většinou více než polovinu, a proto je potřeba pro dosažení nezávislosti na injekcích inzulínu transplantovat většinou ostrůvky ze dvou až tří slinivek. Ten výkon není zas až tolik náročný, provádí se v lokálním znecitlivění pod rentgenovou kontrolou. Je to otázka circa jedné hodiny, kdy nateče infuze s ostrůvky do jater. Může u toho být člověku lehce nevolno, ale pak samozřejmě jako každý jiný výkon, může to mít své komplikace po výkonu. Asi je dobře zmínit, že transplantace Langerhansových ostrůvků je vyhrazena pro pacienty, kteří trpí syndromem nerozpoznání hypoglykemie. To znamená, že jsou to lidé, kteří mohou upadnout do hypoglykemického komatu bez jakéhokoliv varování. To znamená, že jejich životní režim je tím velice komplikovaný, velice omezený. A po transplantaci ostrůvků se většinou podaří se těchto hypoglykemických komat (čili stavu bezvědomí bez varování) vyvarovat. Podaří se velmi zlepšit kompenzaci cukrovky, to znamená, že výkyvy hladiny cukru se výrazně zmenší a pacient svou cukrovku dostane pod kontrolu. Po této transplantaci je pacient zpočátku kontrolovaný častěji, zejména abychom sledovali hladiny té imunosuprese, těch léků proti odhojování. A posléze v režimu zhruba jednou za tři měsíce, což je standardní doba návštěv i u pacientů s diabetem bez transplantace. A důležité je, aby se pacient vyvaroval prostředí s infekčními původci, aby nedostal nějakou infekci. Orgány pro izolace ostrůvků k transplantaci získáváme úplně stejným způsobem jako orgány pro jakýkoli jiný typ transplantací. Výhodou je, že v kombinaci s transplantacemi orgánovými se vlastně tyto dva programy doplňují. Pro izolaci ostrůvků se využívají orgány, které z chirurgického hlediska mají například nevhodné uspořádání cév nebo mají nevhodný poměr tukové tkáně, a proto je chirurg nemůže použít. A vlastně tento program izolace ostrůvků doplňuje, zvyšuje využití té nabídky orgánů. Zatím se nám to nestalo, ani ve světě nevím o případu úmrtí po transplantaci Langerhansových ostrůvků. Ta rizika jsou samozřejmě krvácení, neboť se jde přes žílu vpichem do jater. Takže tam je riziko krvácení nebo že se mohou napíchnout žlučové cesty v játrech, riziko infekce je také a pak dále jsou to rizika spojená s imunosupresí, s léky, které se podávají k potlačení odhojování toho orgánu. Naše skupina, která se zabývá transplantacemi Langerhansových ostrůvků, pracuje samozřejmě kromě klinického programu i vědecky. Teď se nacházíme v experimentální laboratoři Langerhansových ostrůvků, ve které provádíme chirurgickou část všech experimentů s našimi laboratorními zvířaty. Ukážeme si, jak se měří glykemie u potkana, který je normálně při vědomí. Připravíme si glukometr. Je to glukometr, který se používá u lidí v klinické praxi, protože glykemie u potkana se pohybuje ve stejných mezích jako u lidí. Výhoda tohoto typu glukometru je ta, že má samonasávací proužky, a potřebuje díky tomu velmi malou kapku krve. V tomto případě jsou to dvě desetiny mikrolitru. Krev od zvířete odebíráme také z postranní ocasní žíly. A nabereme kapku krve, zastavíme krvácení, zvíře vrátíme do klece. Zjistili jsme, že potkan má normální glykemii tři celé sedm milimol na litr, takže je to zdravé zvíře. Potkany v tomto případě uspáváme nitrosvalovou injekcí, kde je směs dvou léků. V našem případě Ketamin a Domitor. Stresující pro to zvíře není ani tak ta injekce, protože ta jehlička je ještě menší, než se používá běžně u lidí. Čili ten samotný vpich zvíře nebolí. Co hlavně starší samci nemají rádi, je to, kdy je musíme znehybnit. A vlastně jim zamezíme v tom, aby se pohybovali podle vlastní vůle. Potkani se používají pravděpodobně ze dvou důvodů. Zaprvé se rychle množí, za druhé jsou relativně levní a za třetí je s nimi hodně zkušeností. Ještě častěji se používají experimentální myši, u kterých je asi nejsnažší ze všech zvířat připravovat genetické takzvané knockouty, to znamená, že se zvíře kříží mezi sebou podle určité dané vybrané vlastnosti, až se podaří najít zvíře, které má úplně přesně tu vlastnost, kterou potřebujeme a umožňuje nám studovat třeba daný typ léčby. Toto se dělá proto, že potkani, když spí, tak mají otevřené oči a když to trvá moc dlouho, tak jim vyschne rohovka a vznikají tam pak vředy na té rohovce. Když zvíře vyšetřujeme na magnetické rezonanci, tak mu v průběhu vyšetření potřebujeme aplikovat kontrastní látku. A vzhledem k tomu, že potřebujeme, aby se to zvíře nepohnulo, abychom mohli porovnávat obrázky získané před a po podání kontrastní látky, tak musí ta kanyla nebo ta injekce zůstat uvnitř přístroje. A vzhledem k tomu, že do magnetické rezonance nelze vložit cokoli kovového, tak to musí být kanyla, která je teflonová. Většinou se daří být na úrovni s ostatními evropskými skupinami, ale v programu zobrazování Langerhansových ostrůvků se nám podařilo se dostat úplně na světovou špičku. Je to proto, že ostrůvky jsou velice malé. Jejich průměr je do půl milimetru. A po transplantaci je umísťujeme do jater, jejichž váha je jeden, jeden a půl kilogramu. Takže ty ostrůvky jsou úplně nepatrné v poměru s játry. A donedávna neexistovala metoda, která by umožnila ty ostrůvky vidět. Nám se podařilo pomocí speciálních kontrastních látek ty ostrůvky označit a ve spolupráci s oddělením zobrazovací techniky pomocí magnetické rezonance je zobrazit po transplantaci. To se poprvé podařilo v roce 2005 a byli jsme první na světě, kdo to dokázal. V laboratoři klinické patofyziologie provádíme specializovaná vyšetření, kdy dokážeme naprosto objektivně změřit, nakolik je tělo citlivé na inzulín. Toto vyšetření se jmenuje clamp, clampové vyšetření, kdy pacient dostává dvě infuze. Jedna infuze je s inzulínem, která kape konstantní rychlostí podle hmotnosti pacienta. A v druhé infuzi kape potom roztok s glukózou. A čím vyšší je spotřeba toho roztoku s glukózou, tím citlivější je vlastně organismus na působení toho inzulínu, který mu dodáváme. Dále v této laboratoři provádíme vyšetření nepřímé kalorimetrie, kdy měříme celkový energetický výdej. Toto vyšetření trvá asi tři čtvrtě hodiny. V podstatě dojde k tomu, že tam je uzavřený systém a měříme výdej plynů, měříme jak kyslík, tak oxid uhličitý. A z toho dokážeme vypočítat, jaký je klidový výdej energie. Teď vidíme vyšetření ENDOPOD, což je vyšetření stavu cév. U diabetiků dochází k tomu, že vnitřní stěna, vnitřní výstelka cév je často porušená. Hlavně jejich schopnost relaxovat, to znamená uvolnit se. A tady tím vyšetřením přesně zhodnotíme reaktivitu cév. Princip vyšetření spočívá v tom, že paže na jedné končetině se zaškrtí a my měříme celý objem prstu, který je v tomto zařízení. A zjišťujeme v podstatě reakci na to zaškrcení, jak hodně ty cévy reagují. Pro člověka, který má cukrovku druhého typu, je klíčové, aby dieta, kterou konzumuje, byla mírně redukční. To znamená, aby člověk přijímal méně kalorií, než vydá. Tohoto cíle můžeme dosáhnout dvěma základními způsoby. Ta konvenční diabetická dieta dosahuje tohoto cíle zvláště omezením porcí, v podstatě je i nutné pro diabetika, aby ze začátku velmi dobře odhadoval porce. Ze začátku dokonce musí odvažovat potraviny, zvláště přílohy, které obsahují cukry. Takže pomocí omezení porcí v podstatě dosáhneme toho, že celkové množství kalorií snížíme. Cílem naší studie bylo srovnat účinky vegetariánské diety ve srovnání s konvenčně doporučovanou diabetickou dietou. A tato naše studie trvala půl roku. První tři měsíce pacienti dodržovali pouze dietní opatření a v dalších třech měsících se potom k dietním opatřením přidala ještě fyzická aktivita v rozsahu třech hodin cvičení týdně. Zjistili jsme, že vegetariánská strava oproti konvenční diabetické dietě vedla k většímu snížení léků na cukrovku. Léky na cukrovku jsme mohli snížit u čtyřiceti tří procent pacientů, kteří konzumovali vegetariánskou stravu - ve srovnání pouze s pěti procenty pacientů v kontrolní skupině. V té skupině, která konzumovala vegetariánskou stravu, došlo také k většímu zlepšení citlivosti na inzulín. O třicet procent ve srovnání s dvaceti procent v kontrolní skupině. A také k většímu poklesu tělesné hmotnosti, téměř dvojnásobnému. Pacienti, kteří konzumovali vegetariánskou stravu, zhubli v průměru šest celých dva kilogramů ve srovnání se třemi celými dvěma desetinami kilogramů v kontrolní skupině. Co se týče dalších oblastí výzkumu, kterému se věnuje naše skupina - zaprvé jsou to kmenové buňky a příprava nových ostrůvků z kmenových buněk. A za druhé, jak už jsem zmínil, transplantace samotných ostrůvků není srovnatelně efektivní jako transplantace orgánová. Je to proto, že se ostrůvky umísťují do jater, kde to prostředí není zcela přirozené a zcela příjemné a dlouhodobě ostrůvky poškozuje. Bohužel zatím není do klinické praxe k dispozici žádná jiná technika. Proto je velká pozornost věnovaná hledání nového alternativního způsobu, jak ostrůvky transplantovat. A tomu se tady věnuje druhá větší část naší skupiny. Ostatní skupiny, které se věnují transplantacím, řeší problematiku, jak dobře a jak moc transplantace může zabránit pokračování nebo rozvoji diabetických komplikací. Další skupina se zabývá možnostmi léčby diabetické nohy. Další skupina se zabývá možnostmi ovlivnění citlivosti těla na inzulín. Cukrovka sama o sobě nebolí a v počátcích není vidět. O to je ale zrádnější, protože když není správně léčena, poškozuje například cévy a nervy, což vede k závažným komplikacím. Transplantace inzulín produkující tkáně je zatím jedinou metodou, která umožňuje zcela napravit poruchu metabolismu sacharidů u diabetiků prvního typu. Je tomu tak proto, že hladinu glukózy v krvi ovlivňuje mnoho faktorů, které technické pomůcky zatím nedovedou dokonale zohlednit při dávkování inzulínu. Inzulín produkující buňky jsou organizované velice neobvykle do asi milionu mikroorgánů, které se nazývají Langerhansovy ostrůvky a jsou rovnoměrně rozptýlené v tkáni slinivky břišní. Pacientům může být transplantována buď celá slinivka břišní, nebo laboratorně izolované Langerhansovy ostrůvky. Transplantace ostrůvků je slibnou hlavně do budoucna. Důležité bude nalezení postupu, který by umožnil získávání velkého množství tkáně pro všechny diabetiky. Tímto zdrojem by mohly být kmenové buňky nebo například vepři, jejichž inzulín se pro léčbu diabetiků používal mnoho let. Pro diabetiky druhého typu je zajímavý prokázaný účinek vegetariánské stravy vedoucí ke snížení medikace, hubnutí a zvýšení citlivosti na inzulín. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: