Výživa pacientů

Správná výživa je nezbytná pro zdravého člověka, ale během nemoci je její vliv ještě důležitější. Je jednoznačně prokázáno, že hladovění nebo nedostatečná výživa zhoršují stav organismu a tím i negativně ovlivňují výsledky léčby a prodlužují dobu hospitalizace. Dlouhodobým nedostatečným příjmem stravy v poměru k energetické potřebě vzniká celkově špatný stav výživy neboli malnutrice. Takový stav se může vyvíjet buď jako zjevné hubnutí nebo ve skryté podobě jako pozvolná ztráta váhy způsobená opakovanými menšími výpadky stravy. Pro zdravého člověka většinou nemají podobné výpadky v jídle závažnější důsledky na rozdíl od pacienta s vážným onemocněním u něhož už došlo ke ztrátě váhy a narušení výživy.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Správná výživa je nezbytná pro funkci zdravého organismu, ale během nemoci je její vliv ještě významnější. Je jednoznačně prokázáno, že hladovění nebo nedostatečná výživa zhoršují stav organismu a tím i negativně ovlivňují výsledky léčby a prodlužují dobu hospitalizace. Dlouhodobým nedostatečným příjmem stravy v poměru k energetické potřebě vzniká celkově špatný stav výživy - neboli malnutrice. Takový stav se může vyvíjet buď jako zjevné hubnutí, nebo ve skryté podobě jako pozvolná ztráta váhy způsobená opakovanými menšími výpadky stravy. Pro zdravého člověka většinou nemají podobné výpadky v jídle závažnější důsledky, na rozdíl od pacienta s vážným onemocněním, u něhož už došlo ke ztrátě váhy a narušení výživy. Nacházíme se na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Vedoucí lékař Jednotky intenzivní péče je doktor Eduard Havel. Výživa je důležitá pro pacienty z toho důvodu, protože nemoc jako taková bývá často spojena s podvýživou, malnutricí. To, co je nebezpečné, to, co zhoršuje stonání, je malnutrice, podvýživa, nedostatečný stav výživy pacientů. A přináší to infekční komplikace, prodlužuje léčbu, dokonce pacienti mají i větší riziko úmrtí při akutním stonání. V průběhu nemoci může docházet ke dvěma stavům. Jednak pacient nedostává nebo nejí dobře, trpí, nebo vyvíjí se u něj podvýživa z toho důvodu, že má malý příjem jídla, a to může být z řady důvodů. Přichází do nového prostředí, obecně nemoc je spojena se změnou životní situace, čeká ho operace, v uvozovkách píše závěť a tak dále, a všechno to se promítá do jeho příjmu jídla. Pak může být řada příčin i z důvodu té nemoci. Polykací obtíže, trávící potíže, nebo zúžení někde na střevě a tak dále, to všechno může snižovat jeho příjem jídla. Druhá věc ještě je ta, že akutní nemoc, obecně, může zvyšovat úroveň látkové přeměny. To znamená: vlivem té vlastní nemoci ten organismus zrychlí metabolickou přeměnu, jakoby naprázdno sešlápne plyn u stojícího auta, a všechny ty metabolické procesy běží rychleji. Má to asi důvod ten, protože je připravený bránit se té nemoci, ale on poměrně bezohledně devastuje svoje bílkovinové zásoby. Tak jeho protein z těla mizí. A to je nebezpečné, protože to, co nás charakterizuje, čím se bráníme proti zevnímu prostředí, proti bakteriím, které jsou kolem nás a v nás, tak to je bílkovina. A smrt hlady je smrt na infekční komplikace. Součástí každého klinického vyšetření je vyšetření nutričního stavu. Máme tři takové základní faktory, které v tom nutričním stavu hodnotíme. A jsou velmi jednoduché. To znamená: vlastní hmotnost toho pacienta. Každý asi už dneska ví, co je body mas index, to znamená poměr hmotnosti a výšky v metrech, která se povýší na druhou, takže to je ten vztah hmotnosti a výšky toho organismu, a říká nám o té hmotnosti toho pacienta. Takže vlastně nízká hmotnost je rizikovým faktorem a ukazuje na špatný nutriční stav. Body mas index pod 18,5 se považuje za nutriční riziko. Druhým faktorem, který je důležitý, je dynamika. Změny váhy v posledním období. Vlivem stonání dochází k odbourávání vlastních energetických zásob, ten pacient hudbne. Hubnutí v posledních 3 až 6 měsících je významné, protože ten pacient se může stát nutričně rizikovým. Uvažuje se o 5 - 10 % poklesu hmotnosti. Třetí faktor, který taky velmi jednoduše získáme, je anamnéza, tedy zeptáme se pacienta na to, jak jí. To znamená, už jenom snížený příjem jídla v posledním týdnu může napovídat o nutričním riziku. To je důležité zejména před operací, před chirurgickými výkony nebo před některými invazivními léčebnými metodami, protože organismus, který nedostává příjem dostatečný, příjem energie, tak se na to adaptuje. Ta adaptační reakce probíhá zhruba dnů a je charakteristická tím, že ten organismus sníží svůj energetický výdej. To znamená, když jsem před tím podal nějaké takové přirovnání s tím sešlápnutým plynem u motoru, tak teď naopak prostě začne chtít výkon po autu se studeným motorem. A to je zase důvod, protože po té operaci dejme tomu pacient pomalu mobilizuje svoje energetické zásoby, pomaleji nastartuje to směrování živin tam, kde se potřebuje hojit, pomalu nastartuje svoji imunitní reakci. My dýcháme, protože naše tělo metabolizuje, a to metabolizování, to jsou procesy oxidace, spalování. Spotřebováváme kyslík, produkujeme oxid uhličitý. No a ten přístroj měří právě tu míru spotřeby kyslíku a současně objem vylučovaného oxidu uhličitého. Čím vyšší máme energetickou přeměnu, tím víc kyslíku spotřebováváme a víc oxidu uhličitého produkujeme. A protože tak základní živiny jsou cukry, tuky, bílkoviny, a v nich nějaká ta přeměna probíhá, tak protože při metabolismu těch jednotlivých živin je jiný poměr spotřeby kyslíku a produkce oxidu uhličitého, tak my dokonce můžeme usuzovat, jestli ten člověk metabolizuje více cukrů, více tuků, jak je na tom s bílkovinami, což si dopočítáváme podle dalších ukazatelů přeměny bílkovin. U chronicky nemocných pacientů vcelku výživa má nepopíratelný, velmi důležitý, význam pro udržení objemu toho organismu. A je to poměrně jednoduché. Katabolismus, to odbourávání, je relativně malé, a dost velký význam má to, jak ten pacient jí, jaké přijímá jídlo. Takže u těch chronicky nemocných se hodně orientujeme na to, jak jedí, počítáme eventuálně jejich kalorický příjem ze snědených porcí, používáme různé dietní postupy, individualizovaná dieta, dietní přípravky, které si připíjejí, a tak dále, je to více hra kolem toho jídla. Tohle je situace nemocné, která je dlouhodobě už v nemocnici, a vidíte, že rehabilitace, protože ona nemůže chodit, tak probíhá pomocí částečně pasivního, částečně aktivního zařízení, které jí hýbe dolními končetinami, ona mu pomáhá, a současně tedy dostává umělou výživu, a slibujeme si od toho to, že lépe zabudovává tyto živiny do organismu. V akutním stavu to s tou výživou není až tak úplně jednoduché. Jednoznačně akutní stav charakterizuje těžký proteinový katabolismus. To je bezohledné rozpouštění těch bílkovin těla, a z nich přednostně si organismus bere energii, tvoří z toho glukózu a tu nabízí do těch míst, kde se potřebuje hojit. A to bourání toho vlastního těla je velmi rychle a velmi intenzivní. Špatný výživový stav a akutní onemocnění dohromady jsou spojeny s tím, že se snadno vytvářejí otoky u těch pacientů. A oni trošku zastírají tu ztrátu proteinové svalové hmoty. Tady vidíte takový typický otok, který je způsoben u pacienta proteinovým katabolismem, malnutricí proteinového typu, a současně akutním zánětem, akutním onemocněním, které u toho člověka probíhá. A na druhé straně ten organismus má nějakou schopnost ty živiny zabudovávat. A ta se nevyrovná tomu akutnímu stavu toho odbourávání. To znamená, my nemůžeme si říct - odbourává tolik, tolik dodáme, pacient zůstane stejný. Tak to nefunguje. Takže my mu naplňujeme nějakou kapacitu syntetickou, tomu organismu, a to už je trošku složitá věc. Takže ze začátku víme, že toleruje té výživy trochu méně, postupně s tím dlouhodobějším vývojem toho onemocnění výživy přidáváme, a obecně dlouhodobá péče a výsledek intenzivní péče je závislý na záchraně vnitřního proteinu. Jestliže u akutního onemocnění mluvíme o tom, že když přijede pacient z havárie nebo prodělává těžkou sepsi, tak první, co je, že musí všechny buňky dostat kyslík, tak to je otázka dvou, tří dnů. Pak těch několik měsíců to je vysloveně záchrana bílkoviny a to rozhoduje o tom, jak ten pacient dopadne vůbec, jaký bude výsledek léčby. Takže intenzivní péče, výživa akutního onemocnění, to je nějaké balancování mezi katabolismem a anabolismem. Co nejvíc umírnit ty zdroje toho katabolismu - podáme antibiotika, zafixujeme zlomeniny, uděláme operaci, pak záchrannou operaci, a tím postupně umírníme katabolismus, a pak může převládat ten anabolismus. Jestliže nejsme schopni pacientovi tu výživu adekvátním způsobem předepsat v jídle a v těch jednoduchých nutričních přípravcích, tak potom přichází na řadu sondová výživa. Může to být enterální výživa, která je vedená sondou buď do žaludku, nebo do střeva přímo, anebo u těch dlouhodobých pacientů se používá přímý přístup gastrostomií. To znamená přes kůži břicha do žaludku nebo přímo do střeva jejumostomií. Z malé operace z malého řezu je vyvedená přímo gastrostomie, ta cesta přímo do žaludku. Vzhledem k tomu, že to je chirurgický výkon, tak v té první fázi nejsme... nemůžeme hned plně živit do toho žaludku, ale v průběhu několika dnů žaludek zatížíme. Do žaludku je možno podávat dejme tomu kuchyňsky připravovanou stravu, mixovanou. Nicméně víme, že tahle strava není plnohodnotná, že ten kuchyňský proces připraví tu stravu o řadu živin, zejména z hlediska obsahu bílkovin může být taková výživa potom nedostatečná, a dnes se tedy dává přednost firemně připravovaným přípravkům enterální výživy, kde známe přesné složení, jsou obohaceny i o vlákninu, obsahují potřebný počet vitamínů, stopových prvků, víme, kolik mají bílkovin, cukrů a tuků, takže dneska pro sondovou výživu dlouhodobou se preferují tyto přípravky. No, a jestliže nemůžeme použít zažívací trakt, u pacientů, kteří mají střevní neprůchodnost, mají píštěle, které nám nedovolují aplikovat enterální výživu, nebo ji netolerují, no tak přicházíme k té nejkomplikovanější formě, a tou je parenterální výživa. Parenterální výživa je aplikace těch výživových látek přímo do žíly. Používá se k tomu roztok glukózy, aminokyseliny a tuková emulze. Obohacujeme o minerály, o vitamíny, stopové prvky, takže také jsme schopni plnohodnotnou výživu zajistit přímým vstupem do žíly. Tohle je případ umělé výživy, která se připravuje v lékárně, je připravená přímo podle našich požadavků tak, jak to pacient potřebuje. V tomto případě to je po akutní operaci, kdy při vředu v žaludku je přechodně po té operaci znemožněn příjem jídla, a doháníme tu výživu tak, aby se ten pacient nedostal do malutričního stavu, podáváním té umělé výživy přímo do žíly. Řada pacientů je dokonce na takové výživě závislá celoživotně, po různých těch břišních katastrofách, selháním střeva, nebo po rozsáhlých operacích či z důvodu nemoci, kdy se ztrácí ta možnost použít střevo dostatečně k výživě. Tohle je situace kriticky nemocné, která je po úrazu, po traumatu, a má i vyjádřená orgánová selhání, probíhá u ní kontinuální dialýza. Je podpůrně ventilovaná tedy s pomocí dýchacího přístroje a její výživa probíhá kombinací enterální výživy, gastrické, která probíhá přímo do žaludku, a parenterální výživy - podáváním živin tedy přímo do žíly. Sondová enterální výživa se většinou používá v takzvané isokalorické formě, to znamená, 1 mililitr je jedna kilokalorie a pacient potřebuje dostat zhruba ty 2000 kilokalorií, takže to vychází na dva litry té výživy. Buď se dá dávat v bolusech, to znamená, plní se stříkačky a ze stříkaček se přímo aplikuje ten žaludek, víme, že sníme zhruba klidně i litry jídla, když to tak převedu, v takovém obědu, ale většinou se používají takové bolusy kolem 400 až 600, 800 mililitrů, a s určitou časovou periodou se opakují. Kontroluje se vyprazdňování žaludku zpětnou aspirací do té stříkačky. Daleko častěji, nebo asi častěji, se používá kontinuální podávání té enterální výživy. U aplikace do střeva to je bezpodmínečně nutné, tam ty bolusy můžou být jen velmi malé, ale i do žaludku už dneska podáváme výživu kontinuálně, a kontrolujeme v pravidelných intervalech eventuálně vyprazdňování toho žaludku. Pak můžeme i podávat buď kontinuálně celých 24 hodin. Některá pracoviště se rozhodují pro noční pauzu, to znamená, snaží se napodobit tak, jak přibližně jíme i my, že v noci máme pauzu, tak vkládají tu noční pauzu. Umělá výživa jako taková, enterální i parenterální, je do jisté míry lék a každý lék má své vedlejší účinky. To znamená, i ta enterální výživa a sondová výživa má své vedlejší účinky, a jedním z těch vedlejších účinků je přítomnost zavedené sondy. Ta sonda je většinou zavedena přes nos do žaludku nebo do střeva. A ona maří ten přirozený obranný mechanismus organismu, tu uzávěrku mezi jícnem a žaludkem, vytváří tady komunikaci mezi horními dýchacími cestami, kolem tedy nosohltanu a mezi jícnem a žaludkem, a žaludek už nemusí být prostý bakterií. A tudíž je to cesta, kdy může se nám zvýšit riziko infekcí dýchacích cest, pak taky může to porušení toho přirozeného uzávěru mezi jícnem a žaludkem vést k tomu, že ta výživa se vrací do jícnu a pacient ji musí znovu polykat nebo je riziko, že ji vdechne. Ty silné sondy, které jsou v průměru dejme tomu kolem jednoho centimetru, tak mají další riziko, a to je otlak. To znamená dekubitální vřed, otlakový vřed, v jícnu. A ten může způsobit i krvácení do zažívacího traktu. Ty tenké sondy, u nich toto riziko většinou není. To jsou sondy, které mají v průměru až tři milimetry, do tří milimetrů. U dlouhodobě podávané výživy do zažívacího traktu, té umělé, tak pak preferujeme zavedení punkční gastrostomie, anebo chirurgické gastrostomie, nebo jejumostomie. To znamená to přímé vyvedení té nutriční cesty přes žaludek a přes stěnu břišní. Tam pak už je vysloveně ta délka aplikace neomezená. V současné době chirurgie po operaci se posouvá směrem k menší invazivitě, a moderní je takzvaná urychlená rekonvalescence po operaci. Takže my se ve většině případů obejdeme bez aplikace umělé výživy. Pacienty dejme tomu připravujeme před operací a potom po té operaci se snažíme, aby mohli brzo jíst. Jestliže dostávají enterální výživu, a to je zejména u těch, kteří prošli tím těžkým katabolismem, a teď dlouho budou víc vystavovat svoje tělo, rehabilitovat, stavět tedy svoje tělo tedy přesněji, tak ti většinou nejsou schopni sníst víc než 1000 kilokalorií. A tam necháváme souběh dlouhodobé enterální výživy (většinou tou tenkou sondou) a perorálního, přímo tedy normálně přímo jídla. Takže ten souběh může potom probíhat i řadu týdnů a tak, jak se zvyšuje příjem jídla, jak ten člověk je schopen více jíst, tak umírňujeme tu enterální výživu, až ho jí úplně zbavíme. No a někdy to prostě zkusíme, že takzvaně hodíme pacienta do vody, aby plaval, to znamená, přerušíme příjem výživy umělé a necháme ho takzvaně rozjíst. Ale to je proces, který musíme dobře kontrolovat a hlídat, aby se nám nezhoršil celkový stav výživy. Tohle je nemocná, která utrpěla před dvěma lety autonehodu a měla zavedenou dlouhodobě punkční gastrostomii, a poté, co už ji nepotřebuje, tak se ta gastrostomie zruší, a potom v tom místě zbyde jenom malá jizvička. Tak enterální výživa, určitě význam její spočívá v tom, že je to přece jenom v uvozovkách přirozenější cesta výživy, která udržuje funkční zažívací trakt. Jeden orgán - důležitý - střevo, udržuje ve funkci, a my víme, že naše střevo je osídleno bakteriemi, a ve chvíli, kdy stonáme a klesá naše imunita, tak ty bakterie ze střeva mohou přecházet do organismu a způsobovat nám nemoce. Zápaly plic, obecně infekční komplikace. Ta luminální stimulace, ta přítomnost té výživy ve střevě, kdy se tvoří šťávy, tvoří se hlen, to střevo se pohybuje, ta sliznice je dostatečně hypertrofická, to znamená dostatečně funkční, neochabuje, tak to zlepšuje imunitní vlastnosti střeva, ta obranyschopnost se udrží. U parenterální výživy víme, jestliže se střevo nezatěžuje, tak to střevo atrofuje. Je to orgán, který není používán, a tudíž zakrňuje, snižuje se výška sliznice, a může se dokonce zvýšit právě to riziko přestupu těch bakterií. Parenterální výživa zas na druhou stranu je suverénní metoda v dodávce živin do organismu. Přesně vím, co napíšu, přesně vím - a je poměrně snadné uhlídat - kolik to do toho pacienta takzvaně vykape, přímo do žíly. U té enterální výživy tam hraje řada ještě faktorů, význam: pacient může zvracet, nevstřebává, má střevní paralýzu, ochabnutí střeva, má průjmy. Takže nemusí přesně to množství vstřebat a hlavním rizikem enterální výživy je malnutrice, jestliže není dobře resorbovaná, ta výživa. U parenterální výživy to je výhodné v tom, že to je suverénní dodávka přímo těch živin do žíly, ale vedlejším účinkem jsou... právě to, že nezatěžují zažívací trakt, tak určité riziko atrofie, no a pak musím mít nějaký žilní vstup a žilní linku, kterou používám. Pro krátkodobou parenterální výživu lze použít periferní žíly, většinou na předloktí, nicméně jsou to žíly malého průsvitu s malým průtokem, a ty roztoky, které podáváme v umělé výživě, jsou hypertonické, dráždí tu žílu. Takže je to na omezený... omezenou dobu několika dnů, řádově do tří, pěti, sedmi dnů, do týdne. A musím výživu dávat ve větším objemu a ne tak koncentrovanou, tudíž často ne plnohodnotnou. Pro dlouhodobou umělou výživu používáme většinou zavedené centrální žilní katétry, nejčastěji je to podklíčková žíla, eventuálně jugulární žíla, nevýhodné jsou potom žíly, které jsou dejme tomu v tříslech. O ten žilní vstup musíme pečovat a aplikace výživy do toho katétru zvyšuje i riziko... nebo přítomnost, dlouhodobá přítomnost toho žilního katétru je spojena se zvýšeným rizikem infekce toho katétru. Mluví se o takzvaných katétrových sepsích. Takže to je jeden hlavní důvod nevýhody parenterální výživy, a potom parenterální výživa může být spojena i s poruchami funkce jater. Je to v málo procentech případů, ale někteří pacienti v určitých stavech mají tu toleranci umělé výživy sníženou. U aplikace parenterální výživy se můžeme dostávat do situace, kdy podáváme příliš mnoho živin. Odborně se tomu říká overfeeding, tedy překrmení toho pacienta, a to je zase spojeno s tukovatěním jater a se zhoršením funkce jater jako hlavním vedlejším účinkem. Ale parenterální výživa, obecně umělá výživa, dnes rozhoduje o osudu pacientů na dlouhodobé intenzivní péči. Dneska opouštějí jednotku intenzivní péče pacienti po několika měsících, to jsme si dříve nedokázali představit, dříve byla intenzivní péče otázka několika dnů. Dneska po prodělaném šoku, těžké sepsi, velké operaci ti pacienti přetrvávají dlouho na intenzivní péči a pomalu nabírají tu sílu, rehabilitují a bez umělé výživy by to nešlo. Hladovění nebo nedostatečná výživa významně zhoršují stav pacienta a tím i negativně ovlivňují léčebný proces. Výraznější úbytek tělesné hmotnosti může vést ke zhoršení imunity, snížení odolnosti organismu, k celkové slabosti a dalším potížím z podvýživy. Nemocní proto musí být opakovaně váženi a zjištěná tělesná hmotnost musí být řádně zaznamenávána. Při známkách podvýživy se u pacientů schopných přijímat potravu ústy upravuje dieta složením potravy a zvýšením příjmu živin. Podávat se mohou i výživové nebo nutriční doplňky. Nemocným, kteří nemohou přijímat stravu přirozenou cestou, je nutné podat umělou výživu pomocí výživové sondy. Jedná se o tenkou a měkkou hadičku z umělé hmoty, která se zavádí nosem do žaludku nebo přes žaludek až na začátek tenkého střeva. U nemocných, jejichž zdravotní stav to dovoluje, se postupně přechází z enterální výživy na příjem stravy ústy. Pokud pacient nemůže výživu přijímat ústy po dobu delší než 4 - 6 týdnů, je vhodnější založit speciální břišní přístup do střeva namísto sondy zavedené nosem. Pacienty, kterým nefunguje zažívací systém anebo je účinek už podávané enterální výživy nedostatečný, je možné vyživovat parenterální cestou, tedy pomocí infúze do žíly. Výživa podávaná do žíly obchází nejen žaludek, ale i celý zažívací systém, a je proto více umělým postupem, který je zatížen větším rizikem komplikací než výživa podávaná sondou do žaludku nebo střeva. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: