Akutní zánět slinivky břišní

Charakteristika nemoci

Akutní pankreatitida je náhle vzniklé zánětlivé postižení slinivky břišní. Onemocnění se vzhledem ke své závažnosti řadí se mezi náhlé příhody břišní. Výskyt nemoci se udává 5 až 20 případů na 100 000 obyvatel za rok. Při lehčím průběhu dochází k otoku tkáně slinivky a její infiltraci buňkami zánětu. Tyto změny bývají vratné a úmrtnost na tento typ postižení je relativně nízká cca 1 až 2 %. Při závažném průběhu dochází působením aktivovaných pankreatických enzymů k odumření tkáně slinivky a okolních struktur a tvorbě tzv. Balzerových nekróz. Jedná se vlastně o rozpadlou "zmýdlovatěnou" tukovou tkáň s vysráženými solemi kalcia. Odumřelá tkáň se může druhotně infikovat střevními bakteriemi, což vede ke vzniku abscesu tj. ohraničeného hnisavého ložiska. Pokud se infekce šíří dále, rozvíjí se celková zánětlivá reakce organismu se selháním základních životních funkcí. Úmrtnost na těžkou pankreatitidu se pohybuje mezi 30 až 70 %.

Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je přítomnost kamenů ve žlučových cestách. V důsledku zaklínění kamene v dolní části žlučových cest dochází k zabránění odtoku pankreatických enzymů do střeva, zamezení odtoku žluči, jejímu hromadění ve žlučových cestách a vniknutí do slinivky. Tyto látky působí na tkáň slinivky toxicky a vedou ke vzniku zánětu. Jako druhá nejčastější příčina se udává dlouhodobé nadměrné užívání alkoholu. Akutní pankreatitidu může dále vyvolat infekce, některé léky, zvýšená hladina tuků v krvi a k zánětu může dojít také při tupém poranění břicha.

Klinický průběh 

Průběh akutní pankreatitidy kolísá od lehkého po velmi závažný. Obvykle se projevuje prudkou intenzivní bolestí břicha, většinou lokalizovanou nad pupek. Bolest vystřeluje do obou podžebří, do zad mezi lopatky a trvá hodiny až dny. Bývá doprovázena pocitem na zvracení nebo zvracením, horečkou, zimnicí a třesavkou, plynatostí. V případě žlučových kamenů zežloutnutím kůže, sliznic a očí. U závažného průběhu se selháním životních funkcí jsou přítomny masivní otoky kůže a podkoží, snížený krevní tlak, zvýšená tepová a dechová frekvence, pocit dušnosti, vzedmuté břicho.

Jako komplikace se může rozvinout trombóza žil dolních končetin a pánve, porucha srážlivosti krve, střevní neprůchodnost a ve slinivce po abscesu dutina tzv. pankreatická pseudocysta.

U stavů s podobnými příznaky je nutné odlišit např. proděravění žaludku vředem, žlučníkovou koliku nebo srdeční infarkt.

Diagnostika

Na možnost onemocnění upozorní lékaře stesky a klinický stav nemocného. Pacient má obvykle vzedmuté, pohmatově bolestivé břicho, špatně slyšitelnou peristaltiku a v případě neprůchodnosti střevní slyšitelné šplýchoty. Vzácně mohou být na břiše patrné fialové skvrny v okolí pupku tzv. Cullenovo znamení, skvrny lokalizované v podbřišcích a tříslech se nazývají Greyovo-Turnerovo znamení. Někdy může mít nemocný žluté zabarvení kůže, sliznic a očí a horečku.

Laboratorně se v krvi stanovují pankreatické enzymy amyláza a lipáza. Pro pankreatitidu svědčí alespoň trojnásobné zvýšení amylázy a dvojnásobné lipázy. O probíhajícím zánětu a možných infekčních komplikacích informuje CRP, prokalcitonin a počet bílých krvinek. Pokud slinivka neprodukuje dostatečné množství inzulínu, zvyšuje se hladina glukózy v krvi. Kalcium může být sníženo v důsledku vychytávání v tukových nekrózách. Dále se monitorují základní biochemické parametry a srážlivost.

Hlavní roli v diagnostice akutní pankreatitidy hraje CT břicha s kontrastní látkou. Umožní posoudit velikost a prokrvení slinivky a okolních orgánů. ERCP informuje o průchodnosti žlučových cest a v případě nutnosti umožňuje odstranit zaklíněný kámen případně a zprůchodnit žlučové cesty. Méně invazivní než ERCP je vyšetření žlučových cest pomocí magnetické rezonance tzv. MRCP. Ultrasonografie břicha zobrazí slinivku pouze orientačně, avšak dobře slouží k monitorování vývoje onemocnění. Ukáže žlučové cesty, přítomné kameny, volnou tekutinu v okolí slinivky a případně absces nebo pseudocystu ve slinivce. RTG břicha má význam při vyloučení jiné příčiny bolestí břicha např. proděravění střeva nebo neprůchodnosti střevní. 

Terapie

Léčba akutní pankreatitidy probíhá za hospitalizace a závisí na tíži onemocnění. U lehčích forem je nemocný léčen na standardním oddělení, v případě závažnějšího průběhu na jednotce intenzivní péče s monitorací základních životních funkcí.

Konzervativní spočívá v podání infúzí a iontů k udržení dostatečného objemu tekutin a stálosti parametrů vnitřního prostředí. Základem léčby jsou také dietní opatření, která mají za úkol snížit vylučování pankreatických enzymů. Nemocný obvykle hladoví a dostává výživu pouze formou nitrožilních infúzí. Později je možné zažívací trakt pozvolna zatěžovat dietou bohatou na sacharidy, u těžších průběhů se podává speciální strava sondou zavedenou do horní části tenkého střeva. Nemocný dostává léky proti bolesti a křečím. Antibiotika jsou podávána v případě infekčních komplikací. Jako prevence vzniku žaludečního vředu se užívají blokátory protonové pumpy.

U nemocných se selháním základních životních funkcí je nutné napojení na dýchací přístroj, podávání léků podporující srdeční oběh, hemodialýza a pod. 

Chirurgická léčba se volí v případě neúspěchu léčby konzervativní. Spočívá v odstranění odumřelých tkání slinivky, odsátí abscesu či odstranění pankreatické pseudocysty. Pokud je příčinou pankreatitidy zaklíněný žlučový kámen, volí se endoskopický přístup s odstraněním kamene a zprůchodněním žlučových cest.

Délka léčby pankreatitidy trvá obvykle několik týdnů a závisí na průběhu onemocnění a přidružených komplikací. Také rekonvalescence bývá dlouhodobá a v případě následků vyžaduje celoživotní dietní omezení vč. vyloučení alkoholu.

  • Týká se částí těla: Břicho