Plicní embolie

Charakteristika nemoci

Plicní embolie (PE) je zneprůchodnění (obstrukce) plicních tepen vmetkem, nejčastěji krevní sraženinou přinesenou krevním proudem. Zdrojem krevní sraženiny je v 85 % případů žilní trombóza dolních končetin, výjimečně trombóza horních končetin a pravé části srdce. Méně často může PE způsobit tuková částice při rozsáhlých poraněních pánve a dolních končetin, plodová voda při porodu nebo nádorové buňky. Výskyt PE se odhaduje na 10 000 případů v České republice za rok. 

V důsledku obstrukce dochází k akutnímu vzestupu cévního odporu v plicním řečišti a následně pravostrannému srdečnímu selhání a zhoršení plicních funkcí.

Riziko onemocnění PE zvyšuje žilní trombóza (až 40–50 % nemocných má PE), hormonální antikoncepce, věk nad 60 let, zhoubné nádorové onemocnění. Vyšší riziko je také u ležících pacientů, pacientů po velkých chirurgických zákrocích a ortopedických výkonech, u obézních, gravidních žen. Za rizikový faktor je považováno dlouhé sezení v dopravních prostředcích, zejména letadle, genetické dispozice a poruchy srážlivosti krve.

Závažnost příznaků PE odpovídá míře postižení a rozsahu obstrukce plicního řečiště.

Při masivní PE je hlavním příznakem náhle vzniklá dušnost, tlak na hrudi, případně bolest vázaná na dechové pohyby, kašel, vykašlávání krve a krátkodobé bezvědomí. Objevují se známky akutního pravostranného srdečního selhání (zvýšená tepová frekvence, snížený krevní tlak). Nemocní jsou úzkostní, opocení, bledí, zrychleně dýchají. Mohou mít promodralou kůži, spojivky a rty, známky hluboké žilní trombózy dolních končetin. Masivní PE končí až ve 20 % případů smrtí.

Klinický průběh

Méně závažná PE se může projevovat jen náhlou dušností, zvýšenou dechovou frekvencí, bolestí na hrudi, kašlem a vykašláváním krve. Srdeční a ostatní celkové příznaky nemusí být přítomny. Sukcesivní PE, tj. drobná opakovaná embolizace, probíhá vlekle. Postupně se rozvíjí pravostranná srdeční nedostatečnost s otoky dolních končetin, nočním močením, volnou tekutinou v dutině břišní, tlaky v pravém podžebří z překrvení jater. Nemocní pociťují slabost, únavu a narůstající dušnost. Někdy je sukcesivní PE provázena zvýšenými teplotami.

U příznaků podobných PE je nutno pomýšlet také na diagnózu infarktu myokardu, astma bronchiale nebo pneumotorax.

Při podezření na PE se provádí fyzikální, laboratorní a zobrazovací vyšetření.

Diagnostika

Ve fyzikálním vyšetření je patrný zrychlený dech, na plicích jsou poslechově slyšitelné chrupky, na srdci mohou být přítomny patologické srdeční ozvy, je zrychlená srdeční frekvence a zvýšená náplň krčních žil.

V krvi se stanovují D-dimery a krevní plyny. Množství O2 a CO2 bývá sníženo.

EKG vyloučí infarkt myokardu, u části nemocných mohou být na křivce patrny známky akutního přetížení pravé části srdce (tzv. cor pulmonale).

RTG hrudníku se provádí k vyloučení jiné příčiny obtíží. Při PE může být někdy zvětšený srdeční stín, na straně PE zvýšená bránice či patrný pohrudniční výpotek. Normální nález však PE nevylučuje. 

Echokardiografie diagnózu PE nevyloučí ani nepotvrdí. Pomáhá zhodnotit funkci pravostranných srdečních oddílů, přítomnost plicní hypertenze a hemodynamickou závažnost PE.

Kombinace plicní scintigrafie a ventilační plicní scintigrafie je velice citlivá a přesná metoda k posouzení PE. Poměrně přesná vyšetřovací metoda je také CT angiografie nebo magnetická rezonance. Jako zlatý standard se nadále jeví klasická plicní angiografie.

Sonografické vyšetření žil dolních končetin je důležité k vyloučení a případně k posouzení rozsahu trombózy.

Terapie

Plicní embolie se léčí vždy za hospitalizace, obvykle na jednotce intenzivní péče. Pacient je monitorován, podávají se léky, které zajišťují základní životní funkce, kyslík, léky proti bolesti, někdy je nutná umělá plicní ventilace.

Cílem léčby PE je odstranění krevní sraženiny a zprůchodnění plicního řečiště. Dle rozsahu PE a stavu pacienta se celkově podávají léky k rozpuštění trombu (tzv. trombolýza). Užívají se preparáty typu streptokináza, altepláza, urokináza. Někdy je nutné sraženinu odstranit přímo (tzv. emboliektomie). Sraženina se odstraňuje katetrizační nebo otevřenou chirurgickou cestou.

Po vyléčení akutních příznaků se pokračuje v tzv. antikoagulační léčbě. Ta snižuje srážlivost krve a tím zabraňuje další tvorbě krevní sraženiny. Nejčastěji se užívá warfarin, v některých případech nízkomolekulární hepariny či nové preparáty (např. dabigatran). Následná antikoagulační léčba se užívá nejméně 6 měsíců. Při opakované PE, žilní trombóze a dalších rizikových faktorech dlouhodobě, obvykle celoživotně.

Prevence

Prevence PE spočívá zejména v zabránění vzniku žilní trombózy. Po chirurgických výkonech se podávají antikoagulační preparáty, důležitá je komprese dolních končetin punčochami a časná mobilizace. Ve speciálních případech se do dolní duté žíly implantuje tzv. kavální filtr, který zabraňuje embolizaci krevních sraženin z žil dolních končetin do plic. Při cestách na větší vzdálenosti a dlouhém sezení je doporučované procvičování nohou, punčochy, dostatek tekutin a u rizikových jedinců užití antikoagulancií.

  • Týká se částí těla: Hrudní koš, Nohy