Bronchoskopie

bronchoskopie - průběh vyšetření plic a průdušek

Bronchoskopie je endoskopické vyšetření průdušek. Pomocí zvláštní ohebné nebo tuhé trubice umožňuje lékaři nahlédnout dovnitř dýchacího ústrojí. Bronchoskopii do praxe zavedl na konci 19. století německý lékař Gustav Killian. K vyšetření se dlouhou dobu používaly jen tzv. rigidní bronchoskopy. V 60. a 70. letech 20. století byl vyvinut ohebný nástroj pracující s optickými vlákny. Dnes se užívají oba druhy přístrojů.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Bronchoskopie je endoskopické vyšetření dolních dýchacích cest. Pomocí zvláštní ohebné nebo tuhé trubice umožňuje lékaři nahlédnout dovnitř dýchacího ústrojí. Bronchoskopii do praxe zavedl na konci devatenáctého století německý lékař Gustav Killian. K vyšetření se dlouhou dobu používaly jen takzvané rigidní bronchoskopy. V šedesátých a sedmdesátých letech dvacátého století byl vyvinut ohebný nástroj pracující s optickými vlákny. Dnes se používají oba druhy přístrojů. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici v Olomouci na Klinice plicních nemocí a tuberkulózy. Přednostou tohoto pracoviště je profesor Vítězslav Kolek. Bronchoskopie je vyšetření, které umožňuje pohled do dolních dýchacích cest, které v podstatě začínají pod hlasivkami, dále pokračují průdušnicí, velkými i malými průduškami a pomocí různých speciálních zařízení nahlížíme ještě dále a získáváme určitou představu i o tom, jak fungují plicní sklípky. Je to jednak vyšetření jako vyšetřovací metoda, ale někdy se používá i jako metoda léčebná, která umožňuje léčit procesy, které v těch dolních dýchacích cestách jsou. V rámci toho vyšetření jsou dva základní postupy. Jeden je pozorování, observace, k čemuž nám pomáhá nejrůznější systém optik, kamer a podobně. A druhý základní úkol bronchologa je odebrat vzorek z tkáně, která se buď přímo nachází v těch dolních dýchacích cestách, nebo periferněji dále od nich, nebo podél nich. Flexibilní bronchoskop v dnešním provedení znamená video bronchoskop, který když bych Vám ho tady ukázal, tak má ovládací část, kterou ten endoskopista, ten broncholog drží a ovládá tím dolní neboli distální část toho video bronchoskopu. Další velmi podstatnou částí je video procesor, což je tento jednak zdroj světla a potom také přístroj, který vyhodnocuje obraz. Ten obraz získává videokamera, čip, který je na dolním konci toho bronchoskopu. Samozřejmě, že se potom díváme na monitor, kde vidíme to, co je uvnitř pacienta. On ten přístroj je víceméně docela křehký, jeho dolní část, kterou pronikáme do dýchacích cest, má od dvou do šesti milimetrů průměr. A ty přístroje, které mají čtyři a šest milimetrů, mají pracovní kanál, který je od jednoho milimetru až do tří celých dvou milimetrů široký, a tím vlastně pronikáme nástroji, které jsou také velmi křehké. Já bych Vám tady ukázal třeba takový kartáček, kterým se odebírá vzorek sliznice. Nebo punkční jehla, která umožňuje punkci tkáně. Především tkáně, která je podél dýchacích cest, jako jsou třeba uzliny. Nebo klíšťky, které už odebírají větší kousek tkáně na histologické vyšetření. Nejprve máme informace od pacienta z jeho anamnézy, zpovídáme ho, jaké má potíže. Pak, když je čas, vyšetříme ho pomocí radiologického vyšetření (skiagram hrudníku), můžeme udělat funkční vyšetření plic. A když máme nějaké podezření na nějaký zánětlivý proces, který by bylo třeba ošetřit, nebo když máme podezření na možnost vdechnutí cizího tělesa například, nebo na nějaké poranění dýchacích cest, tak toto bronchoskopické vyšetření indikujeme. Velmi často ho indikujeme i tam, kde máme podezření na nějaký plicní nádor. To samotné běžné bronchoskopické vyšetření je poměrně jednoduché. Dělá se v místním znecitlivění. Proniká se buď cestou dutiny ústní nebo dutiny nosní do těch dolních dýchacích cest. Pacient ale některou přípravu přece jenom vyžaduje. Měl by být nalačno, neměl by dvě až čtyři hodiny před výkonem nic pít a měl by také nekouřit před tím vyšetřením. Jinak ho musíme poučit o tom, jak zvládat kašel, který při výkonu vzniká, a jak se vůbec během toho vyšetření chovat. Jinak ta příprava až tak moc náročná není. Každá endoskopie má svá rizika. O těch samozřejmě musíme vědět a musí o nich vědět i pacient. V našem případě to může být například alergie na podaná lokální anestetika, na látky, které znecitlivují ty dýchací cesty. Ptáme se vždy na to, jestli nebyla nějaká příhoda nějakého nevysvětleného krvácení. Vlastně i vyšetřujeme krvácivost, srážlivost, než děláme některé procedury. Měli bychom vědět o tom, jaké jsou ventilační možnosti toho pacienta, jaké bere léky. Zpravidla ty běžné léky jsme raději, když si před výkonem vezme. Když přijde připravený pacient, je samozřejmě informován o tom vyšetření, tak s ním začínáme navazovat kontakt tím, že mu znecitlivujeme horní dýchací cesty, abychom přes ně mohli proniknout do těch dolních dýchacích cest. U pacientů, kteří mají nějaké průduškové potíže, používáme vlastně už i v té inhalaci léky, které pomáhají roztahovat ty průdušky, aby nedocházelo k nějakým spasmům a k nějakým příhodám, které během toho vyšetření nechceme. A takto připravený pacient potom podstupuje vlastní endoskopii. Ta se dá dělat vsedě nebo vleže. Cestou dutiny nosní nebo dutiny ústní. Tam pronikáme tím flexibilním bronchoskopem. Samozřejmě, že to trošku ke kašli dráždí, ale ve většině případů se to dá ve spolupráci s pacientem dobře zvládnout. Pak už tedy jsme v těch dolních dýchacích cestách, kde se orientujeme a všímáme si všech změn, které se tam vyskytují. My se vlastně dovídáme o tom, jakou strukturu dolní dýchací cesty mají, jestli nejsou zánětlivě změněné, překrvené, jestli tam není otok, jak vypadají po stránce funkce - to znamená pohyblivost toho celého systému. Často tam bývá zahlenění, které musíme nějak řešit. Dovídáme se však o veškerých zánětlivých, eventuálně nádorových nebo jiných změnách, které se v tom takzvaném dýchacím stromu nacházejí. Každé vyšetření musíme samozřejmě zvážit, jestli ten přínos převáží nad riziky. Někteří pacienti přece jenom rizikoví jsou. Jsou to ti, kteří mají nějaké problémy s dýcháním už z dřívějška, nějaká vleklá onemocnění plic nebo průdušek. To znamená astmatici třeba, ty musíme připravovat zvlášť, nebo pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí, pacienti, kteří trpí určitou krvácivostí. Potom musíme dávat samozřejmě pozor u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, po infarktech, po plicních emboliích, ale odpadá už řada jiných kontraindikací, které bývaly dřív. Jako například neobvyklý tvar krku a podobně. Ty komplikace běžné bronchoskopie jsou v řádu desetin procent. Jsou skutečně minimální. Může dojít k většímu krvácení například při odběru vzorku. Může dojít k určité bolestivosti, která je na spojena s drážďením nervů v dolních dýchacích cestách, může dojít k různým kolapsovým stavům pacientů, k poklesu prokrvení tkání během toho výkonu. My tomu bráníme jednak tou přípravou před výkonem a také tím, že monitorujeme pacienta během vyšetření, hlavně tedy po stránce toho prokrvení organismu. Samozřejmě záleží na tom typu výkonu, protože některé výkony, o kterých jsme si tady mluvili, většinou se provádí jenom v tom místním znecitlivění. Tam pacient není dlouhodobě pod vlivem nějakých léků. My samozřejmě musíme potom zakázat jíst a pít, protože umrtvené, znecitlivěné dýchací cesty hrozí tím, že by pacient mohl aspirovat během pití nebo během jídla. Ale jinak v podstatě s mírným ochranným režimem může hned po výkonu pacient jít domů. Ony ty trubky nevypadají moc vábně, to je rigidní bronchoskop, který naštěstí používáme mnohem méně než ten křehký flexibilní. V dnešní době se používá pouze pro léčbu nebo hlavně pro léčbu dýchacích cest, a to především pro takzvanou rekanalizaci, což je znovuobnovení průsvitu dolních dýchacích cest, což je nezbytné pro dýchání. Léčíme tak především průdušnici, to je taková jedna trubička, která zásobuje vzduchem obě dvě plíce, a ta se dělí potom na vlastní průdušky. My jsme schopni léčit i ty větší průdušky tím, že používáme určitou energii (jako je třeba laser) k tomu, abychom zničili tkáň, která zužuje průsvit těch dýchacích cest. Může to být nádor, nebo to může být nějaký zánět. Kromě té energie laseru se používá třeba elektrokauter nebo se používá zmražování. Je několik systémů, které umožňují znovuobnovit průsvit dolních dýchacích cest, a k tomu potřebujeme tady ten rigidní tubus, kterým ty nástroje zavádíme. Také potřebujeme rigidní optiku se zdrojem studeného světla a potom různé klíšťky a další instrumenty. Tyto výkony už splňují charakter malého operačního zákroku. Takže pacient podepisuje souhlas se znecitlivěním, je vyšetřen anesteziologem, má předoperační vyšetření. Potom je navozena takzvaná hlubší analgosedace, kdy sice pacient není při vědomí, ale ve většině případů normálně spontánně dýchá. A je pod tlakovou kontrolou anesteziologa, což samozřejmě znamená, že se musí sledovat také funkce srdečního systému, oběhu a podobně. A po tom výkonu je pacient umístěn minimálně na standardním oddělení nebo na jednotce intenzivní péče, kde je dále monitorován. Teď bych Vám ukázal protézky. Protézy, které se zavádějí do dolních dýchacích cest, do průdušnice a větších průdušek, aby udržely volný průsvit těchto struktur. Je několik typů stentů, jak se říká těmto protézkám. Jsou vyrobeny zpravidla z nějaké umělé hmoty. Toto je například silikonový. Nebo jsou z flexibilních slitin, které jsou potaženy umělou hmotou. Jejich dobrá vlastnost je to, že jsou dostatečně flexibilní, že jsou biokompatibilní a mají takový systém fixace v těch dýchacích cestách, aby se tam nepohybovaly. Někdy je to definitivní řešení, někdy je to přechodné řešení, které umožňuje následný chirurgický zákrok. Tyto procedury se skutečně hodně vyvíjejí, tak jak se vyvíjí zobrazovací a počítačová technika a jak se vyvíjí aplikace různých energií stále menšími a menšími přístroji a nástroji. V poslední době je úžasný posun v zobrazování i těch nejmenších struktur, takže pomocí jakoby elektronového mikroskopu v kombinaci s endoskopem můžeme pozorovat plicní sklípky a buňky, které se tam pohybují. To je úžasná věc. A další takový trend je, že vlastně bronchoskop je naváděn i k těm nejmenším změnám přímo v plicích pomocí navigačního systému, který je dnes skutečně extrémně náročný - jako nějaká perfektní GPSka. Navádí toho bronchologa do míst, která on vůbec nevidí, ale v podstatě může jenom tušit. Pacient by neměl alespoň dvě hodiny před výkonem nic jíst, pít, ani kouřit. Před vyšetřením se podávají léky, které pacienta zklidní, tlumí kašel a znecitliví sliznici dýchacích cest. Při vyšetření se hodnotí charakter sliznice, průsvit a pohyblivost dýchacích cest. Výsledek vyšetření se pacient dozví bezprostředně po výkonu. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

S endoskopickým vyšetření průdušek, tzv. bronchoskopií, seznamuje laickou veřejnost prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. z Fakultní nemocnice Olomouc.