Denzitometrie

Denzitometrické vyšetření se používá ke stanovení hustoty kostní tkáně a k určení množství minerálů v kostech. Lékař toto vyšetření předepíše lidem, u kterých se objeví podezření na osteoporózu. Denzitometrie je bezbolestné vyšetření, které pacienta nijak nezatěžuje. Díky denzitometrickému vyšetření je lékař schopen odhadnout, jak velká jsou rizika zlomenin spojených s osteoporózou.

 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Denzitometrické vyšetření se používá ke stanovení hustoty kostní tkáně a k určení množství minerálů v kostech. Lékař toto vyšetření předepisuje lidem, u kterých se objeví podezření na osteoporózu. Denzitometrie je bezbolestné vyšetření, které pacienta nijak nezatěžuje. Díky denzitometrickému vyšetření je lékař schopen odhadnout, jak velká jsou rizika zlomenin spojených s osteoporózou. Nacházíme se v Osteocentru Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Doktor Jiří Jenšovský nám popíše, jak se denzitometrické vyšetření provádí a co lze usoudit z jeho výsledků. Denzitometrický přístroj je zcela základní pomůcka pro posuzování kostní hustoty, diagnostiku nejen osteoporózy, ale i celé řady dalších metabolických kostních chorob. Je to přístroj, který používá dva rentgenové paprsky o různé intenzitě a na základě rozdílu absorpce těchto dvou paprsků je schopen identifikovat nejen kostní hustotu, ale i třeba složení lidského těla. Nicméně to záření, které používá, je tak nesmírně slabé, že nevyžaduje žádná zvláštní radiační opatření. Je možné mít ho v běžné ambulanci, a to nejen v nemocnici, ale i u ambulantních specialistů. Lidé si pletou denzitometrické vyšetření s osteoporózou. A my, jestliže chceme vůbec mluvit o denzitometrickém vyšetření, tak si musíme říci, co to ta osteoporóza je. Dlouhá léta si lidé mysleli, že to je prostě zvýšená lomivost kostí. Pacienti někteří se lámou snáze než druzí, někteří se lámou v běžném životě. To může být způsobeno mnoha příčinami, vrozenými metabolickými poruchami, čili my jsme nevěděli, jakým způsobem ty pacienty vyšetřovat, rozumně. Věděli jsme, jací jsou více rizikoví, ale nevěděli jsme, jak je vyšetřovat. Zlom do toho právě přinesly dvouenergiové denzitometry. Přístroje, které mají určitou přesnost, určitou opakovatelnost a kde my můžeme posoudit i ten terapeutický výsledek. Denzitometrie je jediné, co my v současné době umíme rozumně měřit. O tom, jaká je struktura těch kostí uvnitř, se dokážeme přesvědčit pouze kostní biopsií, to znamená odběrem vzorku tkáně, který se provádí z lopaty kosti kyčelní. To je samozřejmě invazivní vyšetření, které se nepoužívá v běžné klinické praxi. Používá se především ve studiích. Ale je to skutečně jediná možnost, jak se přesvědčit o tom, jaká je struktura kosti. Pro pacienta je to vyšetření nesmírně nenáročné, nevyžadující žádnou zvláštní přípravu. Pacient přijde, odloží si, položí se na vyšetřovací pult, je uveden do náležité polohy, která závisí na tom, jakou oblast těla potřebujeme scanovat, a potom je spuštěno toto pohyblivé rameno, které příslušnou oblast zobrazí. Rutinně se vyšetřují dvě oblasti, bederní páteř a krček kosti stehenní. Tady vidíte čtyři bederní obratle. Vidíte, že je změřena hustota na těchto jednotlivých obratlích a potom je zprůměrována. Máme dvě skóre, skóre vztažené k referenční populaci a skóre vstažené k věku pacienta. Totéž se provádí na krčku kosti stehenní, kde se analyzují jednotlivé oblasti a potom máme nějaký souhrnný výsledek. V případě, že je špatně hodnotitelná páteř, tady například vidíte, že obratle mají různou výšku, různý tvar, je to pacientka, kterou jsme vybrali cíleně, viděli jste, že to je astenická pacientka, sníženě pohyblivá, to je pacientka, která již má obratlové zlomeniny, a proto se vyšetřuje jako alternativní oblast předloktí. To znamená, že jsou pacienti, kteří třeba nejsou takto vyšetřitelní. Minimálně na páteři mohou mít degenerativní změny po operacích, na krčku kosti stehenní, pokud jsou tam náhrady, tito pacienti jsou denzitometricky nevyšetřitelní. A stejně jako u ostatních metod jsou tam falešně pozitivní a falešně negativní výsledky. Vídáme pacienty, kteří mají jakoby výtečný nález na denzitometrii páteře, a to pouze proto, že mají už všechny obratle nebo několik obratlů zlomených. Podíváme-li se na model obratle, tak takto vypadá zdravý obratel a obratel, který je zlomený, kde je kompresivní zlomenina, je zborcený směrem dolů. Má tedy jiný tvar a je to, jako když stlačíte houbu - může mít samozřejmě podstatně vyšší hustotu než tento obratel. Říkám to proto, že se nemůžeme spokojit jenom s denzitometrickým vyšetřením. To je vždycky první krok a ten pacient musí být dále vyšetřen. Musí být vyšetřen laboratorně a klinicky, abychom stanovili správnou diagnózu. Kostní denzita je množství kostního minerálu, obsažené v nějakém povrchu, v centimetru čtverečním. A my víme, že kost je ale trojrozměrný orgán, čili současná definice osteoporózy říká, že je to taková změna obsahu minerálů a změna strukturálních vlastností, která predisponuje toho pacienta ke snažší lomivosti, zvýšené lomivosti těch kostí v běžném životě po nějakém nepřiměřeně nízkém úraze. Všimněte si, že tam krom té kostní denzity je obsažena i kostní struktura, architektura, obsah bílkovin a podobně. Čili ta denzita, hustota toho kostního minerálu je jenom jednou složkou a my samozřejmě vídáme pacienty, kteří mají docela dobrou kostní hustotu, ale mají četné zlomeniny. A to jsou samozřejmě pacienti, kteří už mají osteoporózu, mají jenom ty kosti jinak strukturálně stavěné. Z hlediska záření je to záležitost naprosto zanedbatelná, ale ptáte-li se na interval, v jakém má vůbec smysl toto vyšetření provádět, tak zdá se, že nemá smysl provádět ho dříve než za rok. Ta kost je metabolicky neobyčejně pomalý orgán a nemůže tam dojít k nějaké dramatické změně. Navíc každý přístroj má nějakou individuální přesnost měření, kterou my u toho přístroje známe, a případná změna kostní hustoty by měla být větší než měřící chyba toho přístroje. Proto rutinně se kontrolují denzitometrická vyšetření po roce a půl, po dvou letech. Pouze ve zvláštních případech zvláště ohrožených pacientů, třeba při nějaké léčbě glukokortikoidy, před transplantací orgánů provádíme toto vyšetření v častějších intervalech. Ta denzitometrická vyšetření jsou pouze jedna strana mince a všichni víme, že mince má dvě strany. Druhou stranou této mince jsou skórovací systémy, které nám pomohou vyhodnotit, jaké je riziko, že se ta pacientka zlomí. Ten základní skórovací systém byl vyvinutý ve Velké Británii a zahrnuje devět základních velice jednoduchých otázek, základních rizikových parametrů. Uvedeme tam věk, pohlaví, váhu, výšku, zda pacientka měla zlomeninu, zda měl zlomeninu někdo v její rodině, u rodičů, zda kouří, nekouří, používá glukokortikoidy, má revmatoidní artritidu, a jako pomocné otázky tam máme, zda používá nějaké další léky, které by mohly škodit, čili zda je to druhotná osteoporóza, zda má alkohol v nadbytku, a případně tam uvedeme výsledek denzitometrického vyšetření. Tyto jednoduché údaje se vloží do kalkulátoru, který nám zhodnotí individuálně riziko zlomeniny pro tuto pacientku. Problém trošku je v tom, že tato databáze vyžaduje národnostně specifická data, která pro Českou republiku zatím nejsou dostupná, ale jsou dostupná třeba pro populaci rakouskou, což je nám velmi blízké. Ta aplikace se v poslední době nesmírně rozšířila, dá se stáhnout třeba do iPhonu a podobně, a každý lékař tím pádem během krátké chvíle může zhodnotit velmi spolehlivě riziko zlomeniny u individuálního pacienta. Podívejte, jaký je výstup denzitometrie. Buď je pacient v pásmu nula až minus jedna celá směrodatné odchylky, a to je normální nález. Nebo je v pásmu minus jedna celá až minus dvě celé pět, a tam se hovoří o osteopénii, což je samostatná jednotka, o které si ještě řekneme, osteopénie. A nebo je v pásmu pod minus dvě celé pět, a pak je to samozřejmě pásmo, které je definováno jako osteoporóza. Ale to, že jste v pásmu osteopénie neznamená, že nemáte zvýšené riziko zlomeniny. Právě proto jsou ty skórovací systémy, o kterých jsme hovořili, jako je FRAX, protože již tito pacienti mají zvýšené riziko zlomeniny, měli by být dispenzarizováni a měli by být případně i intervenovaní. Pacient, který je vyšetřen denzitometricky a má pozitivní nález, to znamená, že ten nález odpovídá osteoporóze nebo pásmu osteoporózy, podle Světové zdravotnické organizace, by měl správně být dále vyšetřen, mělo by být zhodnoceno jeho individuální riziko zlomeniny, měl by být vyšetřen laboratorně, je-li k tomu jenom trochu indikace, měl by být doplněn snímek těch obratlů, a na tomto základě můžeme potom rozhodnout o léčbě, která se navrhuje a designuje na ten jeden a půl, dva roky. Čili právě proto je na začátku důležité toho pacienta nesmírně pečlivě vyšetřit nejen klinicky, ale i laboratorně. Zjistit, jaký má kostní obrat, hladiny D vitamínu, jakým způsobem hospodaří s vápníkem, má-li ho dostatek nebo nadbytek, neztrácí-li ho do moče, není-li to celé způsobeno naprosto jinou chorobou typu hluboký nedostatek vitamínu D. Pak se nejedná osteoporózu, ale o osteomalácii, čili měknutí kostí. Nicméně při tom denzitometrickém vyšetření to imponuje velmi podobně, prakticky stejně. Může se jednat o poruchu funkce příštítných tělísek a podobně. Právě proto bych apeloval na to, aby samotné denzitometrické vyšetření nebylo bráno jako rovnítko mezi diagnózou a léčbou. Denzitometrie změnila samozřejmě naprosto naše chápání osteoporózy. V současné době, vědomi si těch limitů, o kterých jsme tady hovořili, má samozřejmě celou řadu kritiků. A jak už jsme říkali, celá řada dalších metod nám nepochybně pomůže chápat kosti ze zcela jiného hlediska. V poslední době si celá řada studií všímá téhle slupky, té kůry kosti, té kůry, které se říká kortikální. A snažíme se hodnotit i tuto složku kosti, zatímco dříve jsme se věnovali jenom tomu vnitřku, té houbě. Čili nepochybně i do budoucna dojde k celé řadě zlomů. Máme celou řadu nových léčeb a nových léčivých přípravků. Ale to, k čemu to celé směřuje, je individuální diagnostika, individuální zhodnocení rizika toho jednotlivého pacienta a pokud možno také navržení pro něj nejlepší individualizované léčby. Denzitometrické vyšetření se používá ke stanovení hustoty kostní tkáně a k určení množství minerálů v kostech. Předepisuje se lidem, u kterých se objeví podezření na osteoporózu. Vyšetření je bezbolestné a pacienta nijak nezatěžuje. Denzitometrické vyšetření umožní lékaři vyhodnotit úbytek kostní hmoty a také přesněji stanovit diagnózu a doporučit nemocnému režimová opatření, případně zahájit účinnou léčbu osteoporózy. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně psát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Co je to denzitometrické vyšetření a jak pomáhá v diagnostice osteoporózy vysvětluje v dalším díle pořadu u vyšetřovacích a léčebných metodách MUDr. Jiří Jenšovský, CSc. z Osteocentra Ústřední vojenské nemocnice v Praze.