Funkční vyšetření plic

Funkční vyšetření plic

Funkční vyšetření plic je soubor metod, které umožňují posouzení jednotlivých plicních funkcí. Funkční vyšetření plic patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody v pneumologii a má zásadní význam v diagnostice plicních nemocí. Diagnózu však nemůže stanovit samo o sobě, ale jen ve spojení s anamnestickými údaji a dalšími vyšetřovacími metodami. K získání správných výsledků je nutná absolutní spolupráce vyšetřovaného a patřičné zkušenosti vyšetřujícího personálu.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Funkční vyšetření plic je soubor metod, které umožňují kvalitativní a kvantitativní posouzení jednotlivých plicních funkcí. Pro zjištění správných výsledků je naprosto nutná absolutní spolupráce vyšetřovaného. Funkční vyšetření plic se využívá za účelem stanovení diagnózy, průběhu a prognózy onemocnění. Provádí se také jako součást předoperačního vyšetření a pro posudkové účely. Vyšetření musí být prováděna standardizovanými postupy a kvalifikovaným personálem. Nacházíme se na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno. Paní profesorka Jana Skřičková a pan doktor Zdeněk Merta nám popíší, jak se provádí funkční vyšetření plic. Plíce mají dvě základní funkce. Jedna funkce se nazývá funkce ventilační, což je zajištění výměny vzduchu mezi zevním prostředím a plícemi. A druhá funkce je funkce respirační, jejímž úkolem je zajistit výměnu základních krevních plynů, kyslíku a kysličníku uhličitého, mezi zevním prostředím a krví. Funkční vyšetření plic je vyšetření, které slouží k vyšetření obou těchto funkcí. Funkční vyšetření plic a bronchologie, to jsou dvě základní vyšetřovací metody v našem oboru. A slouží k diagnostice, léčbě, monitorování léčby, sledování výsledků léčby u celé řady plicních onemocnění. Já si současně nevybavuji ani jednu plicní chorobu, u které by funkční vyšetření plic nemělo význam. Hraje zásadní roli v diagnostice a monitorování léčby brochiálního astmatu. Zásadní roli v diagnostice a monitorování chronické obstrukční plicní nemoci. Je to metoda, která pomáhá indikovat, kteří pacienti jsou vhodní k plicní operaci. A jestli jsou jejich plíce schopny utáhnou ten stav, kdy bude část plíce odejmuta. Má jednu ze základních úloh, to funkční vyšetření, v diagnostice a nakonec i monitorování odpovědi na léčbu intersticiálních plicních procesů. Pomáhá i sledovat určité funkční změny, které následují po prodělaných zápalech plic. A nakonec pomáhá i vylučovat podezření na nějaké závažné onemocnění. Další významnou roli hraje to funkční vyšetření nebo jedna jeho část i u objasňování stavů, které v běžném klidovém stavu nejsou možné. Funkční vyšetření plic má význam nejenom v předoperačním vyšetření pacientů před hrudní operací, ale hraje velkou roli i při vyšetřování pacientů před jiným typem operací, než je operace na hrudníku. Protože dnes třeba při laparoskopických metodách se insufluje do břišní dutiny velké množství vzduchu, které tlačí bránici nahoru. Plíce se zmenšují, když to řeknu laicky. A ne pro všechny pacienty může být tento typ operace vhodný. Základní a nejstarší metodou funkčního vyšetření plic je spirometrie, která je dnes dostupná na všech poliklinikách, někdy i v ambulanci obvodního lékaře. Na ni ale pak navazují specializované metody, které jsou dostupné jen na pracovištích našeho typu. Je to bodypletysmografie, difúze, spiroergometrie, vyšetření krevních plynů, případně specializované bronchodilatační a bronchokonstrikční testy. Spirometrie je metoda dnes tak samozřejmá jako měření krevního tlaku nebo natočení EKG. A informuje nás jednak o objemech, kterými plíce disponují, a jednak o rychlostech, kterými se jsou schopny naplnit a vyfouknout, tedy nádech a výdech. Musí se to provádět v sedě, měl by být pokud možno najezen jen zlehka, neměl by předtím kouřit. Neměl by mít opasek nebo korzet a podobně, aby mohl opravdu co nejvolněji dýchat. Dostane nosní klip na nos a potom náustek, který obejme rty. A dál sleduje pokyny sestry. - Pěkně rovně se posadíte, vezmete do ruky, náústek do pusy. Pusa bude po celou dobu vyšetření zavřená, sešpulená. A nejdříve dýcháme úplně klidně. A teď budeme vydechovat šest vteřin. Vydechovat, ještě, ještě... Nadechnout, ještě, ještě. A prudce vydechnout! Všechno vydechujeme... A klidně dýchat. - Nejdůležitější jsou výdechové rychlosti a celá řada parametrů, které nám umožňují rozhodnout, zda se jedná o takzvanou obstrukční ventilační poruchu, charakteristickou pro astma nebo chronickou obstrukční plicní nemoc, a nebo případně o restrikční ventilační poruchu, jako je typické třeba pro intersticiální plicní procesy. Ale tam je potřeba už doplnění dalšími metodami, o kterých jsem mluvil a které jsou v další místnosti. Dnes je to prakticky samozřejmé vyšetření v interní medicíně, ale také i předoperační vyšetření u mnoha typů operací, především hrudních a břišních. Vyžadují to i anesteziologové pro způsob vedení anestezie a podobně. Další metoda se jmenuje bodypletysmografie. To je tato hermetická skříň. Spirometrie operuje pouze v rozsahu vitální kapacity. To znamená to, co pacient může maximálně nadechnout a maximálně vydechnout. Ale v plicích ještě zůstává takzvaný reziduální objem, který vydechnout nelze, který je přitom součástí celkové plicní kapacity. A celková plicní kapacita je nutný parametr, který musíme znát k posouzení dalšího typu ventilační poruchy. Říkal jsem obstrukční, ta další je restrikční. K tomu využíváme tuto hermeticky uzavíratelnou kabinou, která je založena na Boyleově - Mariottově zákonu. Součin objemu a tlaku plynu je za podmínek stejné teploty konstantní. To znamená, my můžeme měření objemu vzduchu v plicích převádět na měření tlakových výchylek, k nimž dochází v kabině při nádechu a výdechu, při dechovém cyklu. Posaďte se do kabinky. Nic Vás nebude bolet. Máte čistý filtr. Během vyšetření musíte sedět v naprostém klidu. Dýchat budete krátce a rychleji. Náústek pevně do úst. Během vyšetření nesmíte vytáhnout náústek z úst. Sedím v klidu, dýchám krátce a rychleji. A pojďme. Nezpomaluji, nezrychluji. Stále stejná frekvence dechu. - Pro pacienta je to metoda méně náročná než spirometrie, protože už nemusí dělat usilovné manévry. Určitou překážkou může být klaustrofobie, ale to už dnes, v době prosklených kabin je málo častý případ. V době starých bodypletysmografů, které vypadaly jako ponorka s malými kulatými okénky, tam opravdu byl problém asi čtvrtinu pacientů do toho uzavřít. Dnes to prakticky už problém není. Jediným problém může být pohyblivost pacienta. - Teď Vám tam dám uměle překážku, výborně. - To je ale jen zlomek sekundy a okamžitě to prodechne. Ale v tom zlomku sekundy my jsme schopni změřit tlaky. Výsledky se zobrazují ve formě takzvaných hysterezních křivek a křivky průtok-tlak, které se potom okamžitě zpracovávají softwarem přístroje. Takže můžeme z toho vypočítat jednak veškeré plicní objemy, včetně té celkové plicní kapacity a reziduálního objemu. A také odpor dýchacích cest. To jsou další parametry důležité pro už velmi specializované posuzování plicní funkce a jejích poruch. Difúze, to je vlastně nejzákladnější proces, který v plicích probíhá. Tam dochází k vlastní výměně plynů mezi vzduchem nadechnutým do plic a krví v plicních kapilárách. To znamená, kyslík přestupuje z plicních sklípků do kapilární krve, kysličník uhličitý opačným směrem. Pokud je takzvaná alveolokapilární membrána, ta membrána mezi plicními sklípky a kapilárním řečištěm, ztluštělá, jako je to charakteristické pro intersticiální choroby typu fibrózy, celý tento proces přestupu plynů přes alveolokapilární membránu je zbržděn. My to můžeme sledovat na přestupu nikoliv přímo kyslíku, ale kysličníku uhelnatého, který se chová vůči alveolokapilární membráně podobně jako kyslík. Navazuje se v kapilární krvi na hemoglobin. A na rozdíl od kyslíku jeho výchozí hladina v krvi je nulová, pokud tedy pacient není kuřák a nezapálil si těsně před vyšetřením, čímž by to vyšetření úplně zhatil. Pacient nadechuje z tlakové nádoby definovanou směs kysličníku uhelnatého a inertního plynu, kterým je v našem případě metan. Zbytek je syntetický vzduch. Oba ty plyny jsou sice toxické, ale v naprosto neškodných koncentracích 0,3 procenta. Oba se při nádechu rozprostřou po plicích. Ale na rozdíl od metanu, který nepřestupuje přes alveolokapilární membránu, oxid uhelnatý okamžitě přestupuje, navazuje se na hemoglobin a ubývá ho. Podle toho, jakou rychlostí, můžeme posoudit, jaká je kvalita alveolokapilární membrány. - Během toho vyšetření musíte mít po celou dobu náústek pevně v ústech. Já budu o krok před Vámi a budu Vám říkat, jak ty manévry budou vypadat. Musí dobře fungovat spolupráce. Ještě nic nedělejte. Dejte prosím do úst. A běžné, klidné dýchání. Pouze vydechujte, jenom vydechujte. Ještě, ještě vydržte. A nádech! Razantně pojďme! Ještě, ještě, zadržím dech. Nedýchám. A všechno s chutí vydechnu. Všechno vydechnu. Ještě vydržím... Ještě chvilinku. A běžné, klidné dýchání. - Nejdříve dýchá klidně, potom vydechne, maximálně nadechne, na několik sekund, asi deset sekund, zadrží dech. A potom opět vydechne. To je všechno, co po něm potřebujeme, ovšem je potřeba, aby vydržel to krátké zadržení dechu a aby náležitě sledoval pokyny sestry. Po krátkém rozdýchání provedl pacient hluboký výdech. A v okamžiku přepojení na nádech byl automaticky přepojen ventilem na nádech té definované plynné směsi z tlakové nádoby. Nádech, zadržení dechu a potom výdech. Ve výdechové části, ve výdechovém vzorku je vidět, že se rozpojily křivky pro ty dva indikátorové plyny, pro metan a kysličník uhelnatý. Kysličníku uhelnatého ubylo po zředění v plicích víc, protože zároveň nejenom, že docházelo k jeho rozprostření po plicích, ale okamžitě i k přestupu přes alveolokapilární membránu a navázání na hemoglobin. V tomto případě to množství kysličníku uhelnatého, které přestoupilo za jednotku času, je v normě. Takže pacient nemá žádnou poruchu alveolokapilární membrány. Je to, jak jsem říkal, především u pacientů s takzvanými intersticiální chorobami. To jsou nejrůznější plicní fibrózy, pneumokoniózy, je to skupina asi sto šedesáti až dvě stě nozologických jednotek, které se vesměs vyznačují postupným zhrubnutí alveolokapilární membrány, která se stává méně propustnou. Až nakonec přenos kyslíku může být nedostatečný, může způsobovat dušnost. Nejdříve námahovou, posléze i klidovou. Všechny metody, které jsme dosud viděli, vyžadují větší nebo menší míru spolupráce pacienta. Nejsou příliš vysilující, ale pokud pacient není schopen nebo ochoten spolupracovat nebo není schopen ani se posadit, tak je neprovádíme. Jedinou informaci o tom, jak plíce fungují, nám pak dávají takzvané krevní plyny. To znamená analýza krevních plynů, tedy kyslíku, kysličníku uhličitého, k tomu přísluší i pH, a arteriální krvi. Většina pacientů, kteří přijdou na naši kliniku ambulantně, se ovšem mohou obejít bez punktování arterie, buď radialis, nebo brachialis. Protože jim můžeme provést odběr takzvané arteriálizované krve z ušního lalůčku, pokud je předtím dostatečně prokrven. Po rychloanalýze v analyzátoru dostaneme informaci o obsahu kyslíku, kysličníku uhličitého a o pH v arteriální nebo arterializovaní krvi. Pokud plíce neplní dostatečně svou funkci, ať už pro obstrukční ventilační poruchu, nebo restrikční, o kterých jsme už mluvili, může se to nakonec odrazit i v nedostatečné výměně těchto dvou plynů. Nejprve klesá takzvaný parciální tlak kyslíku v arterializované nebo v arteriální krvi. A u ještě těžších poruch může docházet i k vzestupu parciálního tlaku kysličníku uhličitého. Tento stav se nazývá respirační insuficience nebo respirační selhání. To znamená, že arteriální krev nebo arterializovaná krev představuje zrcadlo, které nám ukazuje, jak plíce plní svou základní úlohu, což je výměna plynů mezi atmosférou a organismem. V podstatě všichni pacienti, kteří k nám přicházejí poprvé, mají krevní plyny. A někteří pacienti, kteří třeba jsou hospitalizováni a nejsou schopni momentálně provádět potřebné manévry, to mají jako jediné vyšetření. Nicméně je to úplně nejdůležitější, protože nám říká, zda plíce plní svou základní funkci, nebo ne. Některé poruchy plicní funkce neodhalíme v klidu nebo ne dostatečně přesně. A potřebujeme k tomu vyšetření zátěžové. Klasicky pacient může být dušný, ale nikoliv v klidu, ale teprve při zátěži. Potom musíme simulovat proces zatížení na ergometru. A protože zároveň snímáme nejenom dvanáctisvodové EKG, jak je běžné v kardiologii, ale také snímáme výdechové plyny v náústku, říkáme této metodě spiroergometrie. Před samotnou zátěží pacient má provedenu základní spirometrii. Bezprostředně po ukončení zátěže spirometrii opakujeme, protože existuje typ astmatu, který je vyprovokován právě zátěží - zátěži vyvolané astma. A můžeme to posoudit zhoršením spirometrie po zátěži. Během samotné zátěže sledujeme celou řadu parametrů, především sledujeme EKG, sledujeme výdej oxidu uhličitého a spotřebu kyslíku. Sledujeme dechovou frekvenci a dechový objem, kdy oba tyto parametry se postupně zvyšují při narůstající zátěži. Zátěž se provádí podle definovaných a protokolů, zpravidla tak, že zátěž postupně narůstá. Až dosáhne takového maxima, že pacient přestane být schopen dále přijímat kyslík. A pouze už jenom vydýchává oxid uhličitý. To je okamžik takzvaného anaerobního prahu. Zátěž ukončíme, pokud pacient dosáhne náležitého tepového maxima podle věku a pohlaví. Nebo pokud dojde k nějakým poruchám na EKG nebo k jakýmkoli potížím pacienta. Zpravidla to bývá dušnost a nebo fyziologicky, pokud dosáhne náležitého maxima, to může být únava dolních končetin. Měl by si vzít sportovní obuv, sportovní oblečení. Musí počítat s tím, že bude svlečen do půl pasu a bude mu snímáno EKG. Jinak kromě námahy je to vyšetření nebolestivé. Pokud při zátěži odebíráme krevní plyny z ušního lalůčku, tak to obnáší několik opakovaných nepatrných vpichů do ušního lalůčku. Tam pak můžeme sledovat vývoj parciálních tlaků kyslíku, oxidu uhličitého. A můžeme odhalit takzvanou latentní respirační insuficienci. To znamená, kyslík je normální v klidu, ale třeba už při minimální zátěži rychle padá, jak je charakteristické zase třeba u intersticiálních chorob typu fibrózy. Je velmi důležité, je prakticky nepostradatelné. Zobrazovací metody nám ukážou, jak plíce vypadá, lapidárně řečeno, ale neřeknou nám mnoho o tom, jak plíce funguje, jak plní svou funkci, ten její smysl, proč vlastně plíce máme. To se nám zobrazí teprve funkčním vyšetřením plic. Celou tou škálou metod, které jsme viděli. A nebo někdy, pokud na ničem z toho pacient není schopen spolupracovat, se to odrazí na krevních plynech a acydobazické rovnováze, které můžeme odebrat z arteriální krve i u pacientů v bezvědomí. Funkční vyšetření plic patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody v pneumologii a má zásadní význam v diagnostice plicních nemocí. Diagnózu však nemůže stanovit samo o sobě, ale jen ve spojení s anamnestickými údaji a dalšími vyšetřovacími metodami. K získání správných výsledků je nutná absolutní spolupráce vyšetřovaného a patřičné zkušenosti vyšetřujícího personálu. Naměřené hodnoty se porovnávají s hodnotami náležitými, což jsou takové hodnoty, které by vyšetřovaný měl mít vzhledem ke svému pohlaví, věku, výšce a případně váze. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Jak probíhá spirometrie, bodypletysmografie, vyšetření difúzní kapacity plic, vyšetření krevních plynů a spiroergomatrie se dozvíte v dalším díle našeho cyklu o vyšetřovacích a léčebných metodách, který jsme natočili na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno.

Kam dál?