Jaterní biopsie

Jaterní biopsie je odběr minimálního množství jaterní tkáně k mikroskopickému vyšetření. Tento odběr se provádí pomocí speciální jehly, buď necíleně z pravého jaterního laloku, nebo cíleně pod kontrolou ultrazvukem. Používá se v případě, kdy není možno stanovit přesnou diagnózu a tedy ani odpovídající léčbu jiným způsobem nebo je-li zapotřebí k určení dalšího léčebného postupu znát přesné stádium, tedy stupeň pokročilosti jaterního onemocnění.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Jaterní biopsie je odběr minimálního množství jaterní tkáně k mikroskopickému vyšetření. Tento odběr se provádí pomocí speciální jehly, buď necíleně z pravého jaterního laloku, nebo cíleně pod kontrolou ultrazvukem. Jaterní biopsie se používá v případě, kdy není možné stanovit přesnou diagnózu, a tedy ani odpovídající léčbu jaterní choroby jiným způsobem, nebo je-li zapotřebí k určení dalšího léčebného postupu znát přesné stadium, tedy stupeň pokročilosti jaterního onemocnění. Nacházíme se na Interní klinice První lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Kdy a jak se jaterní biopsie provádí, nám vysvětlí předseda České hepatologické společnosti docent Petr Urbánek. Jaterní biopsie v podstatě představuje odběr jaterní tkáně na mikroskopické vyšetření, čili vlastně na histologické vyšetření tkáně pod mikroskopem. Jaterní biopsie je pořád takovou doménou nebo vyšetřením, na kterém je založena celá řada postupů v hepatologii jako v celém oboru. Čili dneska se víceméně dá říct, že bez jaterní biopsie v hepatologii nelze kvalitně stanovit diagnózu a následný léčebný postup. V podstatě indikace k jaterní biopsii můžeme rozdělit na dvě velké skupiny onemocnění. Jednak se jaterní biopsie provádí, abychom byli schopni stanovit správnou diagnózu toho jaterního onemocnění. To je taková menšinová indikace, zhruba někde okolo deseti patnácti procent se uvádí v těch velkých sestavách, kdy vlastně my žádnými jinými metodami typu odběry krve, genetická vyšetření a podobně nejsme schopni odhalit a stanovit správnou příčinu a stanovit správnou diagnózu toho jaterního onemocnění. Daleko častější indikace zhruba v těch devadesáti pětaosmdesáti procentech případů je indikace, kdy my diagnózu jaterního onemocnění známe, víme přesně, proč ten člověk má nemocná játra, a my se ale snažíme tou jaterní biopsií jaksi objasnit závažnost toho jaterního onemocnění, ve smyslu kolik, jak velké množství vaziva pacient má v jaterní tkáni. Ty dvě krajní možnosti jsou zdravá jaterní tkáň a jaterní cirhóza. Čili u těch pacientů můžeme odhalit histologicky různá stadia fibrózy nebo postižení tkáně vazivem kdekoliv mezi těmito dvěma základními krajními body. Samozřejmě měl by mít představu především o tom, proč tu jaterní biopsii dělá. Čili měl by se držet jedné z těch dvou skupin indikací, tak jak jsem o tom mluvil. Pak samozřejmě bychom o tom pacientovi měli vědět jeho koagulační poměry. Ty koagulační poměry u řady těch jaterních onemocnění jsou postiženy, čili nelze většinou biopsii dělat bez nějakého pořádného vyšetření krevní srážlivosti. Většinou požadujeme stanovení takzvaného Quickova času a stanovení počtu krevních destiček, což jsou dva takové faktory, které se velmi významně podílejí na tom stavění drobného krvácení v jaterní tkáni po jaterní biopsii. Pakliže je toto splněno, je potřeba ještě rozlišit, o jakou biopsii se jedná. Jestli se jedná o biopsii cílenou, to znamená o biopsii určitého útvaru v jaterní tkání, což jsou ať už primární nádory jater, nebo sekundární metastázy do jater (v České populaci nejčastěji tedy kolorektálního karcinomu). Tak tam se biopsie dělá přísně pod sonografickou kontrolou. U některých těch buď méně pokročilých jaterních onemocnění, nebo u - říkáme - difuzních jaterních onemocnění, jako jsou virové infekce jater, metabolická jaterní onemocnění, tam lze přistoupit k biopsii takzvaně naslepo. Nicméně ta sonografie tomu vyšetření samozřejmě musí minimálně předcházet. Musíme vědět, že pacient nemá žádnou anatomickou variantu, že nemá v cestě té jehly potenciálně uložený nějaký nádor, cévní třeba, který se nemusí nijak jinak projevit a podobně. Čili sonografické vyšetření zcela určitě a jsou pracoviště, která striktně provádějí i necílenou jaterní biopsii vlastně pod tou sonografickou kontrolou, jsou pracoviště, kde tomu tak úplně není. My třeba provádíme jaterní biopsii necílenou pod sonografickou kontrolou u pacientů, u kterých máme podezření na jaterní cirhózu nebo na pokročilejší stadia jaterního onemocnění. Tady je potřeba říci, že vlastně každé pracoviště nebo každé to centrum, které provádí jaterní biopsii, má určité svoje řekněme zvyky, určitá svoje pravidla. My jsme zvyklí jaterní biopsii provádět ve dvou režimech, a to jednak ambulantně, jednak s krátkodobou, většinou tedy čtyřiadvacetihodinovou hospitalizací. Záleží trošku i na přání toho pacienta, na možnostech toho pracoviště v daném okamžiku. Je to vyšetření, které je invazivní, tak je potřeba, aby ti pacienti chodili především na lačno na ten výkon. Ono to má i určité svoje jaksi lokální důvody, střevo je méně rozepjaté, játra jsou v ideální poloze nebo je tam předpoklad, aby byly v ideální poloze a podobně. Když se moje myšlenky začnou ubírat k indikování jaterní biopsie, tak samozřejmě je potřeba tomu pacientovi vysvětlit proč, jak to bude a co se bude dít. A především tedy jakou informaci od té jaterní biopsie očekáváme a jak ta informace jaksi modifikuje, ať už další diagnostický, nebo léčebný přístup v tom daném konkrétním případě. Pak samozřejmě ten pacient těsně před tím vlastním výkonem podepisuje informovaný souhlas. To každé to pracoviště má. Ten pacient přijde, položíme ho na záda a začneme premedikací. Premedikaci aplikuje sestra do žíly, ta dávka nebo ten preparát to záleží na rozhodnutí vyšetřícího lékaře. My podáváme krátkodobý účinný benzodiazepin Midazolam, který má tu výhodu, že ti pacienti jednak jsou částečně při vědomí během toho výkonu, ale hlavně jim to potom dělá takzvanou retrográdní amnézii, to znamená zpětně oni si ten výkon většinou nepamatují. Pak ten pacient zaujme polohou takovou, že pravou ruku si dlaní položí pod hlavu, aby jaksi ruka nepřekážela našemu vyšetřování a cestě. Ten vlastní výkon potom se dělá navíc ještě v lokálním umrtvení, v lokální anestezii mezižeberního prostoru v určitém místě, podle toho jak jsou játra veliká, v jaké jsou poloze a podobně. Takže to si určí ten vyšetřující, to vlastní místo. Do mezižeberního prostoru se aplikuje lokální anestetikum, pak se skalpelem nařízne kůže, podkoží, protože ta vlastní jehla je jehla tupá víceméně, není to ostrá injekční jehla, je to tupá, dutá jehla o průměru několika desetin milimetru řádově. A vlastně takovou specielní technikou, která vyžaduje určitou zkušenost a zručnost, se provádí odběr jaterní tkáně. - Vydechnout, nádech zlehka a nedýchat. A dýchejte. - Po tomto výkonu ti pacienti jsou transportováni buď tedy v tom ambulantním režimu na nějaký řekněme odpočívací pokoj, standardní, kde je většinou ten pacient pod dozorem středního zdravotnického personálu, a nebo během té krátkodobé hospitalizace potom na lůžko, kde ten dozor je uplatňován rovněž. A po výkonu zase s ohledem na riziko těch komplikací řekněme řádově po deseti dvanácti hodinách ti pacienti mohou vstát z lůžka, mohou se najíst, napít, protože naprostá většina těch závažných komplikací vzniká během tohoto časového intervalu. Takže v tom ambulantním režimu po těch deseti hodinách odcházejí, v tom krátkodobě hospitalizačním režimu odchází vlastně druhý den. Vzoreček v podstatě už můžeme hodnotit prostým zrakem, jaksi makroskopicky, jak my říkáme. Každý, kdo pár jaterních biopsií provedl, tak už vlastně - nechci říct stanoví diagnózu, to samozřejmě ne, od toho je ta diagnóza mikroskopická, nicméně určité vodítko u těch pacientů, kteří mají třeba pokročilou jaterní cirhózu, tak ta jaterní tkáň je samozřejmě makroskopicky jiná než u těch pre cirhotických stadií. Takže už i ten makroskopický vjem určitou základní velmi hrubou orientaci může postihnout. Pacienti, kteří jsou bioptováni ve stadiu jaterní cirhózy, u nich většinou odebíráme fragmenty jaterní tkáně. Pacienti, kteří mají řekněme virovou chronickou hepatitidu, tak se u nich podaří odebrat třeba pět šest centimetrů soudržné jaterní tkáně takové tmavě hnědé barvy. Ta jaterní tkáň se bezodkladně musí fixovat. Fixuje se pro to histologické vyšetření v klasickém formolu a odesíláme jí standardním způsobem k dalšímu zpracování histopatologovi. Dneska je ta jaterní patologie trošku taková specifická oblast vůbec té patologie, takže jsou patologové, kteří jsou na tuto oblast specializováni. Hepatologie používá celou řadu různých skórovacích indexů a systémů, které potom nás vedou právě v té terapii nebo v určování prognózy těch pacientů, takže je potřeba, aby ten patolog měl určitou zkušenost pro hodnocení té vlastní morfologie jaterní tkáně. Ty závažné komplikace jsou samozřejmě především krvácení do dutiny břišní, které může vzniknout v důsledku špatné krevní srážlivosti, v důsledku poranění některé atypické cévy a podobně. Stejně tak při tom vpichu můžeme poranit žlučovod, takže může dojít k úniku žluči. Nebo žlučník se někdy podaří poranit, takže dochází k úniku žluči do volné dutiny břišní, což je záležitost velmi bolestivá a v závislosti na té závažnosti nebo v závislosti na tom, jestli jsme perforovali, poničili žlučovod nebo žlučník, tak se k tomu musí přistoupit třeba i provedením operace odnětí žlučníku. Další komplikace, které jsou vzácnější, jsou komplikace spíš takové opožděné. To je různé zavlečení infekce do ať už jaterní tkáně, nebo do té břišní stěny. To se vyskytuje dneska velice vzácně a je to vyloženě důsledek nějakého zanedbání těch aseptických pravidel provádění výkonu. Když už jsem zmínil tu infekci v břišní stěně, tak samozřejmě krvácení může nastat nejenom z jaterní tkáně, ale může nastat i poškození, poranění některé mezižeberní cévy, ať už tepny, nebo žíly. Může dojít ke krvácení zase do dutiny břišní, ale častěji tedy v té břišní stěně se udělá jaksi lokální hematom, lokální krvácení, které pak toho pacienta, spíš než že by bylo nebezpečné, lokálně obtěžuje bolestivostí a eventuelně vznikem nějakého srůstu a drážděním třeba mezižeberního nervstva a podobně. Já ještě většinou těm svým pacientům doporučuji i z těchto důvodů těch lokálních drobných hematomů, aby se zhruba tři čtyři dny po provedení jaterní biopsie vyhýbali zdvihání těžkých břemen nebo obecně přílišnému zvyšování nitrobřišního tlaku, protože tam může dojít k uvolnění těch hematomů v mezižeberních prostorech a podobně. Takže takový klidovější režim, ale nevyžaduje to nějaké jiné další speciální opatření. Jaterní biopsie je invazivní vyšetření skutečně, nicméně je to vyšetření, jehož nebezpečnost se do značné míry přeceňuje. Jak mezi laickou, tak i mezi odbornou veřejností. Je to samozřejmě vyšetření, které nese svá rizika, nicméně záleží na tom, co za tu komplikaci nebo za to riziko považujeme. Když bychom hodnotili nějakou výraznější bolest, která třeba vyžaduje tlumení i opiátovými analgetiky, tak se pohybujeme někde okolo patnácti procent těch pacientů. Když se budeme bavit o těch skutečně závažných komplikacích, jako je krvácení do dutiny břišní, tak v těch velkých sestavách se pohybujeme někde okolo řekněme desetin procenta, jednoho procenta. A pokud jsem správně hledal v literatuře, tak někdy od osmdesátých let není popsáno úmrtí bezprostředně v souvislosti s jaterní biopsií transkutánní cestou. A tak, jak jsem mluvil o těch indikacích, tak takový ten přínos té znalosti, jak vlastně ta jaterní tkáň pod tím mikroskopem vypadá, tak jednoznačně převyšuje ta rizika. Takže pokud ji indikuje člověk, který s tím má zkušenost, tak většinou ten přínos je opravdu významně vyšší. Ten výkon se provádí, vlastně to přístupové místo je víceméně na krku. Tady v oblasti jugula, nadklíčku, kdy se punktuje, kdy se napíchne jedna z velkých žil na krku. Přes tuto žílu se pronikne potom přes horní dutou žílu, přes pravou srdeční síň, předsíň do dolní duté žíly, potažmo rovnou přímo do jaterních žil. Jaterní žíly jsou žíly, které odvádějí krev z jater. Jsou tedy z pohledu té jaterní buňky za jaterní buňkou. My vlastně stejnou přístupovou cestou jednak zavádíme do tohoto místa za jaterní buňku určitou cévku, katetr, kterým jsme schopni měřit za určitých podmínek tlaky, jak v té jaterní žíle, tak zprostředkovaně i před jaterní buňkou. To je to měření, které nám kvantifikuje, které nám charakterizuje tu portální hypertenzi. Rozdíl je samozřejmě v tom, že proti tomu transkutánnímu přístupu my vlastně do jater vcházíme ze žil, to znamená z cévního přístupu. Takže to riziko nějakého krvácení do břišní dutiny je v podstatě minimální nebo téměř nula. Proto lze tento výkon provádět i u těch pacientů s akutním jaterním selháním. Biopsie jater je odběr minimálního množství jaterní tkáně k mikroskopickému vyšetření za pomoci speciální jehly. Cílem biopsie je upřesnit diagnózu, a zejména rozsah poškození jaterní tkáně a pomoci stanovit vhodný léčebný postup. Před vyšetřením je doporučeno minimálně osm hodin nejíst a alespoň čtyři hodiny před výkonem nepít. Vlastní biopsie se provádí v leže v poloze na zádech. Po upřesnění místa vpichu, dezinfekci kůže a místním znecitlivění je proveden skalpelem asi dvoumilimetrový řez kůže pro usnadnění průniku jehly. Poté je zavedena bioptická jehla přes mezižeberní svaly k játrům a odebrán vzorek jaterní tkáně, který je tak ponořen do speciálního roztoku k dalšímu zpracování před mikroskopickým vyšetřením. Po výkonu zůstává pacient ležet tři hodiny na pravém boku s tlakovou kompresí místa vpichu. Další tři až šest hodin je ještě doporučený klid na lůžku. Před odchodem pacienta domů se provádí kontrolní ultrazvukové vyšetření celého břicha. Večer po biopsii je doporučen klid na lůžku v domácím prostředí. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc. seznamuje laickou veřejnost s invazivní metodou vyšetření jater.