Lumbální punkce

Lumbální punkce je diagnostická a v některých případech léčebná metoda, při které je odebírán mozkomíšní mok z páteřního kanálu v oblasti bederní páteře k cytologickému, mikrobiologickému nebo biochemickému rozboru. Lumbální punkce se provádí v oblasti, kam již nezasahuje mícha, a proto nehrozí její poškození. Lumbální punkce slouží k průkazu nebo vyloučení zánětlivých nebo degenerativních onemocnění mozku, mozkomíšních obalů, míchy a nervových kořenů, k průkazu krvácení do páteřního kanálu a k průkazu nádorových nebo metastatických buněk v mozkomíšním moku.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Lumbální punkce je diagnostická a v některých případech léčebná metoda, při které je odebírán mozkomíšní mok z páteřního kanálu v oblasti bederní páteře k cytologickému, mikrobiologickému nebo biochemickému rozboru. Lumbální punkce slouží především k průkazu nebo vyloučení zánětlivých nebo degenerativních onemocnění mozku, mozkomíšních obalů, míchy a nervových kořenů, dále k průkazu krvácení do páteřního kanálu a k průkazu nádorových nebo metastatických buněk v mozkomíšním moku. Nacházíme se v Centru pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Paní doktorka Veronika Tichá nám vysvětlí, co je lumbální punkce a jak se provádí. Lumbální punkce je odběr mozkomíšního moku, což je tekutina, která omývá vlastně mozek a míchu, hlavně by měla mozek a míchu chránit, protože mozek je křehká tkáň, takže vlastně plave v tom mozkomíšním moku. A ta lumbální punkce je metoda, kterou my používáme hlavně z diagnostických důvodů, protože z mozkomíšního moku můžeme dostat spoustu informací o tom, co se děje v centrálním nervovém systému. Kromě toho jí také můžeme použít k léčebným účelům. Je to tekutina, která je produkována tkáněmi v mozkových komorách a je to tekutina, která obsahuje jednak přirozeně nějaké buňky, pak obsahuje také spoustu různých bílkovin, v podstatě mozkové buňky do toho mozkomíšního moku uvolňují některé látky, kterých se potřebují zbavit, ale ten mozkomíšní mok zase může nějaké důležité látky pro jiné mozkové buňky přinést, ale především má tu funkci ochrannou. Ten odběr se provádí v dolní bederní oblasti, tam, kde vlastně končí bederní páteř, v posledních dvou nebo mezi posledními dvěma nebo předposledním a posledním bederním obratlem, což je místo, ve kterém už není v tom páteřním kanále mícha. Mícha končí někde u druhého bederního obratle čili o několik centimetrů nad tím. A je to místo, kde už v tom páteřním kanále je vlastně vak těch mozkomíšních plen a v něm jsou kořeny nervové, které vybíhají mezi jednotlivými obratli, takže je to prostor pro toho pacienta bezpečný, protože mu nemůžeme píchnout do míchy, pro nás tím pádem také. A provádí se tak, že se píchne jehlou do toho meziobratlového prostoru, projde se potom vazy, které jsou spojují obratle, propíchne se tvrdá plena mozková a v ní je vlastně ten mozkomíšní mok. Přistupuje se k ní v případě, že potřebujeme diagnostikovat nějaké onemocnění nervového systému, hlavně se jedná o zánětlivá onemocnění, a to jednak akutní záněty, akutní záněty mozkových blan nebo mozku anebo nějaká chronická onemocnění spojená se zánětem, protože ten zánět se vždycky odrazí v tom mozkomíšním moku. Můžeme diagnostikovat pomocí lumbální punkce i některá jiná onemocnění, třeba degenerativní onemocnění, při kterých se produkují některé zejména typy zvláštních bílkovin do toho mozkomíšního moku, takže my je v něm vlastně najdeme, proto abychom mohli potvrdit diagnózu nějaké takovéto nemoci. Anebo, jak jsem říkala, můžeme provést také z léčebných důvodů, protože do toho prostoru, kde je mozkomíšní mok, můžeme podávat některé léky, jsou to například kortikoidy anebo cytostatika, pokud je ten centrální nervový systém postižen nějaký nádorovým onemocněním. Nějaká úplně speciální příprava neexistuje. Co si myslím, že je nejdůležitější, je toho pacienta správně informovat o tom, co se bude dít, aby se nebál, takže to je důležitá příprava, vysvětlit mu, co s ním vlastně budeme provádět, jak ten výkon bude vypadat. Pro nás je důležité, abychom viděli, že ten pacient nemá nějaké kontraindikace. To znamená, že nejsou nějaké problémy s tím tu lumbální punkci provést tak, abychom ho neohrozili, protože jsou situace, ve kterých se ta lumbální punkce nesmí provést. Takže ty my musíme u toho pacienta vyloučit, ale jinak ten pacient přijde většinou ráno, nasnídaný, má sebou nějaké tekutiny, které bude pít, protože stráví tady relativně krátkou dobu, nejedná se o nějaký dlouhý výkon, takže nějakou speciální přípravu nepotřebuje. Používáme takzvanou atraumatickou jehlu dnes, což je jehla, která má 2 díly. První díl je zavaděč, který je krátký, ale ostrý, kterým propíchneme kůži a podkoží a skrz ten zavaděč zavádíme tu vlastní jehlu. Tato jehla atraumatická není na konci úplně ostrá, ona je trošku zakulacená a ten otvor má na boku, nemá ho na konci jako klasická jehla na injekci, ale má ho na boku a to je z toho důvodu, že ta tupá jehla projde vlastně mezi jednotlivými vlákny té tvrdé mozkové pleny a vlastně nepřeřízne je jakoby to udělala ostrá jehla. A když potom tu jehlu vyndáme, tak ta dírka po té jehle se zase zpátky zacelí, nezůstanou tam žádná přetržená vlákna, ani žádná roztažená dírka, skrz kterou by mohl ten mozkomíšní mok potom dále unikat. Lumbální punkci můžeme provádět vsedě i vleže. Pro nás je provedení vsedě jednodušší, protože toho pacienta snadněji napolohujeme a on lépe spolupráce, protože vidíme jaké má postavení v těch zádech, snadněji si nahmatáme ty obratlové trny a ten meziobratlový prostor a celý ten proces je pro nás jednodušší, takže pokud očekáváme, že ten průběh bude nekomplikovaný, že není žádný důvod bát se, že by ta lumbální punkce mohla probíhat nějak dramatičtěji nebo pacient víme, že nebude omdlívat při tom odběru, tak ji provádíme vsedě. U pacientů, kteří vědí nebo mají zkušenost, že by jim nemohlo být dobře při té lumbální punkci nebo nespolupracují, někdy provádíme tu punkci u pacientů, kteří nejsou plně při vědomí, tak v takových případech ji musíme provést vleže. My si nejdříve připravíme lůžko, na kterém budeme provádět tu lumbální punkci. Pacientka přijde do ordinace, naše sestřička, která je v tomto směru už velmi zkušená, tak pacientku připraví. To znamená, že ji posadí na to lůžko, odhrne jí oblečení tak, aby měla volná záda a nejdřív ji odezinfikuje. Ještě před tím přijde lékař ten vlastně si osahá záda té pacientky, aby věděl, ve kterých místech přesně potom bude tu lumbální punkci provádět. Potom tedy sestřička pacientku odezinfikuje, odezinfikuje jí celý prostor, kde se ta lumbálka bude provádět a kde se potom bude lékař dotýkat těmi sterilními rukavicemi. A lékař si potom pacientku úplně přesně napolohuje, což si myslím, že je to nejdůležitější pro to jednoduché provedení lumbální punkce. Ten prostor, ve kterém provádíme lumbální punkci, je dolní část bederní páteře, to znamená místo, kde už žádná mícha není, tam už je jen svazek nervových vláken. My potřebujeme od pacienta, aby s námi spolupracoval při té lumbální punkci, aby se nám dělala snadno. Takže pacientovi řekneme, aby na nás vlastně vystrčil tu bederní páteř, sklopil hlavu dolů, aby ten mozkomíšní mok dobře tekl a vyhrbil se co nejvíce v těch zádech, hlavně v té dolní oblasti. Když už je toto všechno připravené, tak používáme takzvanou atraumatickou jehlu. První díl je zavaděč, který je krátký, ale ostrý, kterým propíchneme kůži a podkoží a skrz ten zavaděč zavádíme tu vlastní jehlu. Tak já si vezmu jehličku, toto byl jen zavaděč, skrz který zavedeme tu vlastní jehlu, ten zavaděč je krátký, ale ostrý, aby nám propíchl kůži. Tak a tou jehličkou se snažíme dostat do prostoru mezi obratle, který tedy pro nás není viditelný. Ještě kousíček, dobré. Takže ta jehla projde mezi těmi vlákny a ten mozkomíšní mok začne klapat skrz ten otvor. Ten mozkomíšní mok kape po kapkách do zkumavky, většinou se odebírá okolo 10ml toho moku, když je potřeba ho použít na nějaká speciálnější vyšetření, tak to může být třeba 20ml, ale většinou se pohybujeme mezi těmi 10-15ml. Myslím, že to nakapání takového množství moku trvá 2-3 minuty asi. Potom do té zavedené jehly vrátíme zhruba 10ml vody, což důvod je ten, abychom vyrovnali tlak, který jsme snížili tím odběrem toho mozkomíšního moku. Pak vyndáme stříkačku, kterou jsme se vraceli tu vodu, vrátíme tam zpátky mandren do té jehly a jehlu vytáhneme. Trošku to štípne, jak vytahuji tu jehličku. A když potom tu jehlu vyndáme, tak ta dírka po té jehle se zase zpátky zacelí, nezůstanou tam žádná přetržená vlákna, ani žádná roztažená dírka, z které by mohl ten mozkomíšní mok potom dále unikat. Takže to je veliká výhoda té atraumatické jehly, protože předchází těm potížích, které můžou mít pacienti po lumbální punkci, kterým se říká postpunkční obtíže a použití této jehly je ta nejdůležitější a nejúčinnější prevence proti takovým potížím. Tak toto překrytí si můžete večer sundat. Je samozřejmě možné použít lokální anestetikum, ale my máme tu zkušenost, že většinou se povede ta lumbální punkce udělat na první vpich. Takže si myslíme, že aplikovat tomu pacientovi lokální anestezii, což by znamenalo několik vpichů skrz tu kůži, bylo ve výsledku daleko nepříjemnější, než ten 1 vpich tou lumbální jehlou. Takže v lokální anestezii je to samozřejmě možné použít, ale většinou to neděláme, protože nepotřebujeme více vpichů než ten jeden. Dále ta pacientka u nás leží na tom lůžku, kde jsme dělali lumbální punkci, zhruba asi půl hodiny leží na břiše, aby se odlehčilo to místo vpichu, pak se otočí, leží asi čtvrt hodiny na zádech nebo na boku a pak může vstát a odejít domů. Po takové nejběžnější lumbální punkci může nastat komplikace, které se říká postpunkční obtíže a znamená to, že ten pacient může pociťovat bolesti hlavy a takový pocit nevolnosti až na zvracení, pokud je vestoje nebo vsedě, jakmile si lehne, tak všechny tyto obtíže přejdou. Teď v současné době při použití těch atraumatických jehel se to stává úplně výjimečně, opravdu výjimečně. Pokud tyto potíže nejsou nějaké závažné, tak mají tendenci během několika málo dnů odeznít a vždycky tomu pacientovi pomůže, když si lehne na nějaké rovné lůžko, pije hodně tekutin, hlavně s kofeinem, který podporuje dotvoření toho mozkomíšního moku. Pokud by měl ten pacient ty obtíže delší a takové velmi obtěžující, tak se dá udělat ještě 1 výkon, který tomu zabrání, to je takzvaná krevní zátka, kterou udělají anesteziologové, kteří dělají i perorální anestezie, vezmou vlastní žilní krev toho pacienta a píchnou ji do toho prostoru okolo toho vaku mozkových plen čili oni se nedostávají do toho prostou likvorového a vlastně bílkoviny, které jsou v té krvi, tak zalepí tu dírku, která je příčinou. Pokud je ta lumbální punkce úplně nekomplikovaná, tak tomu pacientovi doporučíme, aby ten den po tom výkonu nedělal žádnou namáhavější fyzickou práci, jinak může úplně normálně fungovat. Pacienti jdou domů po té lumbální punkci, je ideální, když si je s nimi nějaký doprovod, který je odveze autem, aby nemuseli jezdit hromadnou dopravou a doma mají takový běžný klidový režim, dejme tomu, neměli by dělat nic fyzicky namáhavého, ale nemusí ležet. Pacientům popisuji svoji zkušenost, tak jak to přesně vypadá. Říkám, že moje zkušenost je ta, že je to opravdu v naprosté většině nekomplikovaný výkon, po kterém jim nebude nic, půjdou domů a budou chvilku v klidu ten den a pak mohou normálně dále fungovat. Je důležité těm pacientům vysvětlit - a toho se právě týkají ty mýty - co vlastně odebíráme a v jakých místech to odebíráme, protože spousta pacientů přijde s tím, že říkají: vy mi budete brát tu míchu. Tak říkám: to proboha nikde neříkejte, to není pravda, žádnou míchu vám nikdo brát nebude, to vůbec ne, budeme vám brát jenom tekutinu, která prostě je obsažená v tom zbytku vaku mozkových plen, kde už ta mícha není, kde jsou jenom nervové kořeny, takže mezi nimi vlastně my odebereme tu tekutinu a je to výkon nekomplikovaný. Mozkomíšní mok po odebrání odesíláme do specializované tzv. likvorové laboratoře, kde ho zpracují a získají informace především o tom, jaké jsou v tom mozkomíšním moku buňky. V tom mozkomíšním moku by mělo být několik málo buněk, které pocházejí z krve, jsou to hlavně bílé krvinky a při zánětlivých onemocněních tam nacházíme těch bílých krvinek zvýšený počet, nacházíme tam takové určité charakteristické imunitní buňky, které jsou aktivované. Podle toho poznáme, že tam probíhá nějaký zánět. Pak tam také nacházíme bílkoviny a zejména při těch zánětlivých onemocnění zase tam můžeme najít spoustu protilátek, jednak se řídíme podle celkového množství té bílkoviny, jednak podle přítomnosti specializovaných protilátek, které jsou pro nás diagnosticky velice významné. Pak můžeme z toho mozkomíšního moku provádět celou řadu dalších vyšetření, imunologické vyšetření a podobně. Lumbální punkce se provádí ke zjištění stavu mozkomíšního moku. Analýza vzorku může odhalit možnou infekci, krvácení nebo chorobu postihující mozek či míchu. Vyšetření nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu ze strany pacienta. Lumbální punkce se provádí v oblasti, kam již nezasahuje mícha, a proto nehrozí její poškození. Samotný zákrok trvá obvykle asi 10 minut, ale počítejte s tím, že po provedení punkce budete asi tři čtvrtě hodiny ležet na břiše a další čtvrthodinu na zádech. V den vyšetření je vhodné dodržovat klidový režim a pít dostatek tekutin a nápojů s kofeinem. Výsledky rozboru mozkomíšního moku pomohou lékaři stanovit diagnózu a nastavit správnou léčbu. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Lubální punkci vysvětluje MUDr. Veronika Tichá z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. 

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina.