Neurologické vyšetření

Funkce nervového systému lze ověřit sérií jednoduchých úkonů. Při neurologickém vyšetření lékař dokáže podle odchylek od normálního stavu lokalizovat místo pravděpodobného poškození a zaměřit se na něj při dalším vyšetření. Orientační neurologické vyšetření by mělo být součástí každé lékařské prohlídky.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Funkce nervového systému lze ověřit sérií jednoduchých úkonů. Při neurologickém vyšetření lékař dokáže podle odchylek od normálního stavu lokalizovat místo pravděpodobného poškození a zaměřit se na něj při dalším vyšetření. Orientační neurologické vyšetření by mělo být součástí každé lékařské prohlídky. Důkladnější zhodnocení stavu centrálního anebo periferního nervového systému provádí specialista neurolog v případě podezření na poruchu jejich funkce. Nacházíme se na Neurologické klinice 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Přednosta kliniky profesor Evžen Růžička nám vysvětlí, jak se provádí neurologické vyšetření. Neurologické vyšetření je důležitou součástí diagnostického procesu. V neurologii to je trošku složitější, protože ten orgán, ten nervový systém sídlí vlastně v celém těle a my tam máme určité mezistupně. My z těch příznaků, kvůli kterým pacient přichází, z těch obtíží, na které si stěžuje, které ho přivedly k neurologovi, a z těch příznaků, které najdeme právě při neurologickém vyšetření, teprve skládáme příznakový soubor, kterému se říká syndrom. Ze zkušenosti a z literatury víme, že určitý syndrom, určitý příznakový soubor se zpravidla váže k určitému onemocnění. Takže nás to vede směrem k nějakému onemocnění a na to onemocnění pak můžeme zaměřit ta pomocná vyšetření a další postupy, kterými pak definitivně potvrdíme diagnózu. A můžeme začít léčit. Plus ještě v některých případech tam je ještě jeden takový stupeň. A to souvisí právě s tím, jak jsem řekl, že nervový systém je v celém těle. My někdy potřebujeme stanovit přesněji tu lokalizaci toho postižení a stanovit, kde přesně, na jaké úrovni, ten nervový systém je postižený. A k tomu nám zase pomohou výsledky neurologického vyšetření. Orientační neurologické vyšetření by měl udělat každý lékař, který se setkává s pacientem, ať je to praktický lékař, ať je to lékař třeba záchranné služby. Vlastně jde o to zjistit akutně příčinu náhlého stavu pacienta nebo pokusit se zjistit aspoň přibližně příčinu jeho dlouhodobějších obtíží. A podle toho potom rozhodnout, zda tam je nebo není nějaké nápadnější neurologické postižení. A toho pacienta potom podle toho dále směrovat v tom diagnostickém procesu. Pokud lékař jiného oboru, ke kterému pacient přijde, praktik, internista a podobně, má dojem, že by bylo potřeba podrobněji pacienta vyšetřit neurologicky, tak pacienta pošle ke specialistovi, k neurologovi. Druhá situace je ta, kdy prostě pacient je poslán nebo dokonce sám přichází k neurologovi, protože sám tuší, že ty jeho obtíže by mohly být neurologického původu. To se týká některých druhů bolesti, to se týká některých náhlých stavů, jako jsou stavy s poruchami vědomí, s křečemi, s ochrnutími, s omezeními hybnosti. Tam se stává, že takoví pacienti přicházejí rovnou na neurologii - v našem systému, ne ve všech světových systémech to tak je, ale u nás je neurologie odborem první linie pro tyto pacienty. A oni přicházejí spontánně a jsou tam potom vyšetřováni tím způsobem, o kterém mluvíme. Pro to úplně základní vyšetření ty pomůcky jsou stejné už nejméně 100 let, možná ještě déle. Tou nejdůležitější pomůckou jsou oči lékaře a jeho ruce. To, že se na pacienta dívá, ta observace, pozorování pacienta, to je asi tím vůbec nejdůležitější nástrojem. A potom ruce, s jejichž pomocí vyvolává různé reflexní odpovědi a toho pacienta dále vyšetřuje. A v některých případech, pro některá vyšetření k tomu jsou potřeba pomůcky. Tohle je ta asi nejcharakterističtější pomůcka, to je neurologické kladívko, které používáme k tomu, abychom ověřovali stav reflexního oblouku. Abychom ověřovali, zda jednoduchý reflex je výbavný, to znamená zda po protažení šlachy úderem toho kladívka dojde k reflexnímu stahu příslušného svalu. Z toho poznáme, že na příslušné úrovni nervového systému, třeba na úrovni jednoho takzvaného míšního segmentu, na úrovni jednoho malého úseků míchy je vše v pořádku. A také v úsecích, které jsou mu nadřazeny, je vše v pořádku. A nebo naopak tam je pravděpodobně nějaké poškození, které pak dalším pokračováním vyšetření můžeme upřesnit. Druhou takovou pomůckou, která v tomto případě je integrovaná s kladívkem, je špendlík. Neboli tento hrot, který vypadá velmi nebezpečně. Já ho pro jistotu ani moc nepoužívám. Tím zjišťujeme dotekové a hlavně bolestivé čití. To je to škrábání na určitých místech, podle kterého zjišťujeme, jestli pacient má nebo nemá zachovanou citlivost. A potom druhý způsob použití je, že tím zase vybavujeme některé reflexní odpovědi, konkrétně takzvané pyramidové jevy. Další částí toho nástrojového vybavení je vatová štětička, kterou jednak můžeme použít k vyšetření opět povrchového čití, dotekového. A potom také k vybavení některých jevů, některých reflexů na hlavových nervech. A konečně dalším nástrojem důležitým je baterka, kterou používáme jednak k nahlédnutí do špatně přístupných neosvícených dutin, jako například do dutiny ústní. A potom jí používáme také k vybavování reflexních odpovědí zornic. Ke stažení zornice při osvitu, pokud nemáme v ruce baterku, tak k tomu můžeme použít třeba i zevní světlo z okna a zakrytí očí. A poslední část toho vybavení, to je ladička, kterou zjišťujeme takzvané hluboké neboli vibrační čití. Ladičku rozvibrujeme a přikládáme na kostěné části, tam, kde kost je pod kůží. A zjišťujeme, zda pacient cítí vibrace ladičky přes kůži. Prosím, pojďte dál. To neurologické vyšetření začíná vlastně opravdu už od vstupu pacienta do ordinace. Zkušený lékař pozoruje už podvědomě některé prvky hybnosti, které může vidět. Studuje celkový pohybový projev pacienta, všímá si i toho, jak pacient navazuje kontakt, oční kontakt, slovní kontakt. Samozřejmě se s pacientem přivítá a opět tím, že podává pacientovi ruku a stiskne si jí s ním, to není jenom společenská formalita. Může při tom zjistit, zda pacient má nebo nemá nějakou poruchu koordinace pohybů, zda tam nejsou některé další možné poruchy, které potom ověří při tom vlastním vyšetření. Začneme tím, že já se vás zeptám, co je ten hlavní problém. Co vlastně vás sem přivádí ke mně? Vlastní neurologické vyšetření začíná orientačním ověřením toho, jaký je stav vědomí a orientace pacienta. Jednoduchým vyptáním se na čas, okamžik, ve které jsme, jaký je den, hodina, rok, na jakém jsme místě a tak dále. Už nás informuje o tom, zda je pacient orientován, zda je schopen odpovídat na naše otázky, zda tam není nějaká porucha porozumění řeči nebo porucha vyjadřování. Takže my víme, že ten důvod je to, že u vás nastala porucha řeči. Ta nastala nějak náhle, je to tak? Ano, večer se to stalo. Tady jsme viděli případ pacienta, kde byla určitá porucha porozumění řeči a výraznější porucha výrazové složky řeči. Tedy porucha řečové exprese. Takže nejdřív se podíváme na tvar hlavy, podíváme se na symetrii a postavení hlavy. Vyšetření začíná na hlavě. Zjišťujeme její konfiguraci, tvar, zjišťujeme, zda není dotekově bolestivá. Zjišťujeme při tom rovnou, zda není nějak omezena pohyblivost šíje. Podíváme se na konfiguraci šíje. Zjistíme, zda nejsou bolestivé trnové výběžky a okcipitální body. Konfigurace svalů je symetrická, štítná žláza je nezvětšená, podčelistní uzliny jsou lehce hmatné. Ještě poslední, co nám zbývá, je zevní větev nervu accessoriu. Zvedejte ramena vší silou proti mně. Tlačte nahoru. Dobře, výborně. Potom navazuje vyšetření hlavových nervů. Měli bychom alespoň orientačně vyšetřit smysly, to znamená čich, zrakovou ostrost a sluch. A měli bychom určitě vyšetřit to, zda není porušeno zrakové pole. Vy se mi teď dívejte sem na nos a já budu ze strany pohybovat takhle tou tužkou. A vy mi řekněte, až jí uvidíte. Aniž byste se díval jinam než na můj nos. Zúžení zrakového pole nebo postižení vidění na jedno nebo obě oči nás může informovat o tom, že je nějak postižena zraková dráha. A to už je velice důležitý údaj o lokalizaci příslušného poškození. Po vyšetření zraku pokračujeme na okohybné nervy, vyšetření okohybných nervů, tedy třetího, čtvrtého a šestého hlavového nervu. Já si přidržím takhle vaší hlavu a teď sledujte můj prst. Jednak vyšetřujeme zevní nervy, pohyby očí do stran, nahoru, dolů. A potom vyšetřujeme vnitřní inervaci svalu, který uzavírá a rozevírá zornici. Necháme oči otevřené, teď je nechte stále otevřené, nezavírejte je. Já zakrývám oči, abych uviděl oboustranně zúžení zornic. Ještě jednou. To je sval, který opět nefunguje sám o sobě, ale funguje reflexně, funguje v závislosti na osvitu. Dívejte se stále před sebe. A posvítíme sem a ještě jednou. A tady. Pokračujeme vyšetřením citlivosti obličeje, kterou zajišťuje pátý hlavový nerv. Říkejte mi, jestli je toto stejné jako tady, tady a tady. Zjišťujeme, zda nejsou bolestivé jeho výstupy. A zjišťujeme symetrii citlivosti v obličeji. A zjišťujeme také stav jediného svalu, který je inervován z pátého nervu, musculus masseter. Pootevřete malinko ústa. Tady vidíme Masseterový reflex. Opět jednoduchý reflexní oblouk, který nám říká, zda je inervace svalu v pořádku. A pokračujeme na vyšetření lícního nervu, který zajišťuje symetrii obličeje a pohyblivost všech jeho částí. A pokud máme podezření na asymetrii, můžeme ještě ty zkoušky ztížit. Další částí jsou opět reflexy, vyšetření reflexů. Máme reflex rohovkový neboli korneální, kdy vyšetřujeme zároveň zachovanou funkci pátého nervu, který zajišťuje čití z oblasti oka, z oblasti rohovky. A zároveň vyšetřujeme tu reakci sevření víček, která už je reakcí zprostředkovanou sedmým nervem. Zavřete oči, vší silou sevřete. Můžeme zkusit rozevřít. Je vidět, že to nejde. A potom vyšetřujeme dále ještě reflex nasopalpebrální, který je fyziologicky výbavný a svědčí o zachované funkci složitějších reflexních okruhů. A dva reflexy, které by neměly být fyziologicky výbavné, to je reflex nasolabiální a mentolabiální. Pootevřete malinko ústa. Skutečně nevidíme žádný pohyb rtů, takže ten reflex je nevýbavný. Pokračujeme pak vyšetřením ústní dutiny, jejíž inervaci zajišťuje takzvaný postranní smíšený systém, devátý až jedenáctý nerv. - Natočte malinko ústa takhle na stranu. Polykání, symetrické zvedání patrových oblouků, dávivý reflex, který můžeme zkusit vybavit. To vše jsou funkce zajištěné tímto systémem. A končíme vyšetřením jazyka. Vidíme, že je ve střední poloze, symetrický, bez atrofií a fascikulací. - Vyplázněte jazyk. To je sval, který je řízen dvanáctým hlavovým nervem. V klidu pozorujeme, zda jazyk není atrofický, zda na něm nejsou nějaké známky poškození nervosvalového přenosu. A při plazení zjišťujeme, zda jeho volní inervace je symetrická a zachovaná. U horních i dolních končetin to vyšetření probíhá stejným způsobem. Začínáme zhodnocením konfigurace. Stav kloubů, kostí, kosterního systému a zároveň svalovou hmotu, která jak vidíme, je tady relativně slabší v oblasti pletence. To je prostě dáno tím, že zřejmě nepracujete nějak těžce fyzicky, že? Hodnotíme potom kvalitu nervového zásobení, což jednak zhodnotíme podle svalové síly, kterou pacient na povel zapojí, potom zjišťujeme, zda jsou zachované reflexní okruhy na míšní úrovni. Položte si volně na mou dlaň. Jediná synapse vlastně zajišťuje to, že podnět, který způsobím například protažením šlachy, směřuje do míchy, v míše je přepojen a zpátky do svalů směřuje povel, který ten sval zkrátí. A nás to informuje o tom, že je celý ten reflexní oblouk zachovaný. Ověříme to ve všech segmentech horní končetiny, to znamená C5 až C8 odpovídající pátému až osmému krčnímu míšnímu segmentu. A podobně na dolní končetině vyšetřujeme reflexy, které odpovídají čtvrtému bedernímu, pátému a prvnímu a druhému sakrálnímu segmentu. Opět zjišťujeme jejich správnou funkci. Podobně jako na horních končetinách i na dolních končetinách vyšetřujeme dále rozsah pohybu, to, zda jsou volné ty pohyby. Zkusíme napínací jev Lasegueův. Nemusíte se mnou prát, nechtě volně, jestli to nebolí. Bolí to? Ne. Dobře. A vyšetřujeme svalovou sílu ve všech segmentech. Zatlačte koleny nahoru proti mně, oběma. Tady je svalová síla. Zvláště důležité je to v dolních segmentech, kde extenze (tedy napínání) a nebo naopak flexe (ohýbání) špičky nohy, palce, to může být velmi důležitý příznak postižení kořenů na dolních končetinách. Vyšetřujeme také pyramidové jevy zánikové. - Předpažte takhle ruce. Na horních končetinách pyramidové jevy Mingazziniho a Dufourův informují o postižení dráhy, která přináší povely na míšní úroveň z úrovně mozkové kůry. Při jejím postižení dochází k oslabení, které se projeví poklesem končetiny nebo oslabením síly některé svalové skupiny. Podobně na dolních končetinách vyšetřujeme zánikové jevy, schopnost pacienta držet končetiny proti gravitaci. A poté vyšetříme také pyramidové jevy iritační, kdy při poškrábání dlaně ruky dochází k pohybu palce. Pokud je porušená nějak ta tlumivá funkce drah, které vycházejí z mozkové kůry k míše, tak se projeví takzvaný jev Justerův, patologický pohyb palce. Na dolní končetině vyšetřujeme pyramidové iritační jevy poškrábáním ostrým předmětem, poškrábáním hrany nohy. V případě patologického jevu Babinskiho by se projevila extenze palce. V případě dalších jevů se mohou ty pyramidové iritační projevy projevit i jinak. A konečně opět orientační mozečkové vyšetření. Zase zkusíme přesnost taxe. Dotkněte se prosím vaší pravou patou na levé koleno, přesně. A sjeďte po holeni dolů tou patou. Výborně. A teď totéž tou druhou nohou. Tady jsme zase viděli lehkou nepřesnost ve srovnání s pravou stranou, ale zřejmě opět v rámci fyziologického mozečkového syndromu levostranného. A zbývá nám vyšetřit čití. Pohybujeme tou štětičkou vždy kolmo na segmenty, to znamená cirkulárně na končetinách, kolmo na kořenové segmenty. A zjišťujeme, zda se ten pocit nijak nemění. Je to pořád stejné? Hranice čití, zvláště na trupu je velmi důležitým ukazatelem, který nás může informovat o místu postižení míchy. Používáme také ladičku k vyšetření hlubokého čití. Kotník - cítíte brnění? Ano. To nás nás informuje o postižení jednak určitých podtypů periferních nervů a potom o stavu a eventuálním postižení určitý drah míšních. Páteř vyšetřujeme již při vyšetření šíje, kdy zjišťujeme stav krční páteře a potom vyšetřujeme dále zezadu. Pozorujeme pacienta, pozorujeme především hrudní a bederní úsek páteře. Hodnotíme jak z předozadního pohledu, tak z bočního pohledu, jak jsou vytvořena fyziologická zakřivení. To znamená hrudní kyfóza, bederní lordóza. A zda tam není zároveň vytvořeno patologické zakřivení. To znamená v případě našem je tu vyhlazena hrudní kyfóza i bederní lordóza, ale za to je tam dosti výrazná skolióza s rotací páteře, která spolu s napřímením té hrudní kyfózy může být zdrojem problémů. A určitě by si měla vyžádat nějakou fyzioterapeutickou pomoc. A zkusíme teď dynamicky při předklonu, jak se páteř rozvíjí. A vidíme že lumbální úsek se rozvíjí přiměřeně. Ruce můžete pustit a ještě se předkloňte. Ano a narovnávejte. A ta vzdálenost, o kterou se zkrátí a prodlouží ten lumbální úsek, může svědčit i jako míra té dynamiky páteře. A při pohybu do strany, to už je horší, protože tady je blokován ten hrudní úsek, kde by mělo k tomu rozvíjení docházet. Takže tady nepochybně v oblasti hrudní páteře pravděpodobně bude trošku problém. Vyšetření stoje se zaměřuje především na stabilitu, kterou hodnotíme už podle spontánního stoje pacienta, podle toho, na jak široké základně si stoupá, jak daleko od sebe klade chodidla. Potom pokud je to v pořádku, není tam žádné kolísání, zúžíme tu základu tím, že ho požádáme, aby dal chodila těsně k sobě. A ve stoji spojném vidíme, že stabilita nadále je dobrá. A zkusíme teď třetí typ stoje. A to stoj při zavřených očích. Já budu dávat pacientovi záchranu. To je takzvaná Rombergova zkouška. A vidíme, že začíná malinko kolísat, ale pořád ještě bez úkroku. Vzhledem k tomu, že víme, že tam je lehká porucha hlubokého čití, tak to máme vysvětleno. Potom můžeme ještě tu zkoušku rovnováhy ztížit takzvaným tandemovým stojem. Zkuste to s otevřenýma očima, nezavírejte oči. A vidíte, že ten tandemový stoj je malinko porušen. Nechte otevřené oči. A teď je zavřete. A při zavření očí tam dojde ke zhoršení, což odpovídá zase té lehké poruše hlubokého čití. Při vyšetření chůze si všímáme šíře základny tedy toho, jak daleko od sebe klade pacient dolní končetiny. Všímáme si délky kroku, všímáme si plynulosti, zda tam nedochází k nějakým zárazům v průběhu chůze nebo při otáčení. A pokud nám jde o zjištění poruchy rovnováhy, požádáme pacienta o tandemovou chůzi, kdy zase klade patu před špičku druhé nohy. A můžeme tím zachytit i lehkou poruchu rovnováhy, jak se také tady stalo. A vyšetřením chůze je vlastně to vyšetření konvenčně zahájeno i ukončeno. Poté, co pacienta vyšetříme, zhodnotíme to, jaké obtíže líčí, zhodnotíme to, co je nálezem neurologického vyšetření, tak bychom měli ty zjištěné příznaky a klinické známky složit do nějakého souboru, kterému říkáme syndrom. Ty neurologické syndromy ještě neznamenají určitou nemoc, ty znamenají většinou různé možnosti, různé možné příčiny, a to je vlastně další stupeň. To je pak ten stupeň už té nozologické diagnózy, kdy stanovujeme tu nemoc. Ale tomu by měla předcházet ta diagnóza syndromologická, to stanovení příslušného syndromu. A k tomu ještě v některých případech přistupuje i topická diagnóza. To je vlastně odhad, určení a snažíme se o co nejpřesnějším určení (v některých případech jsme k tomu nuceni) toho, v jakém místě nervového systému leží to poškození. Například u podezření na poškozením míchy u úrazů páteře je velmi důležité pečlivě vyšetřit čití, citlivost. V případě, že to vyšetření citlivosti nám ukazuje, že by mohlo být ohroženo i dechové centrum, aby pro něj bylo zajištěno řízené dýchání. Podobně nám ta topická diagnóza může být nápomocna a důležitá i v jiných případech. A po té diagnóze syndromologické, eventuálně diagnóze topické a diagnóze nozologické, kdy stanovíme tedy, o jakou nemoc se jedná, tak to ještě pořád nemusí znamenat etiologii. To ještě pořád neznamená, že víme původ té nemoci. Bohužel v neurologii stále ještě je řada onemocnění, kde sice dobře dovedeme tu nemoc nazvat, ale neumíme říct, co je její příčinou. My se snažíme k té diagnóze etiologické, k té příčině nemoci dojít s pomocí nejrůznějších pomocných vyšetření, která máme k dispozici. Často se nám to daří. Stále více se v tom uplatňují i vyšetření genetická. Ale klíčovou roli mezi těmi pomocnými vyšetřeními hrají jednak metody zobrazovací, jednak metody elektro-fyziologické. To neurologické vyšetření, myslím, nepatří mezi vyšetření bolestivá, nepatří mezi vyšetření nějak zvlášť náročná pro pacienta. Ale poučení je velice důležité, protože po pacientovi žádáme dosti výraznou spolupráci. Žádáme, aby odpovídal na různé dotazy, které se mu mohou zdát nesmyslné. Žádáme po něm určité nesmyslné pohyby. To znamená, to vysvětlení je velice důležité, k čemu co slouží, aby ta spolupráce byla kvalitní. Nemám tu zkušenost, že by se nás pacienti báli. To se týká možná některých pomocných vyšetření, kterých se pacienti trochu obávají. Zase ve většině případů bezdůvodně. Neurologické vyšetření je soubor úkonů, které se provádějí za účelem zjištění konkrétního neurologického onemocnění nebo podezření na něj. Lékař zahajuje vyšetření otázkou na pacientovy problémy. Všímá si jeho orientovanosti, chůze, pohybů, postavení těla a stavu svaloviny. V průběhu vyšetření je pacient vyzván k provedení určitých činností. Všechny úkony ověřují správnou inervaci. Poklepáním kladívka a dotyky štětičkou lékař vyšetří reflexy a senzitivní inervaci. Na základě nálezu může lékař doporučit provedení zobrazovacích nebo přístrojových vyšetření k přesnému stanovení diagnózy. Neurologického vyšetření se nemusíte obávat, protože je nebolestivé. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Film byl natočen na Neurologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Jak se provádí neurologické vyšetření vysvětluje krok po kroku přednosta kliniky pan profesor Evžen Růžička.

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina