Psychiatrické vyšetření

Psychiatrie je medicínský obor, ve kterém se setkává biologický a humanitně orientovaný pohled na lidskou psychiku. Hlavním zdrojem informací v psychiatrii je klinický rozhovor lékaře s pacientem.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Psychiatrie je medicínský obor, ve kterém se setkává biologický a humanitně orientovaný pohled na lidskou psychiku. Hlavním zdrojem informací v psychiatrii je klinický rozhovor lékaře s pacientem. V jeho průběhu si lékař všímá zejména subjektivního prožívání, pozoruje chování, neverbální komunikaci a využívá objektivních informací od rodiny a blízkých pacienta. Lékaře zejména zajímá, co pacient cítí, co si myslí a co vnímá. Dále sleduje, jak se pacient projevuje, jak mluví, myslí, jak se pohybuje, jakou má mimiku, výraz a podobně. Nacházíme se v Psychiatrickém centru Praha. Primář kliniky, docent Pavel Mohr, nám vysvětlí, jak se provádí psychiatrické vyšetření. Mozek patří mezi ty orgány, které jsou nejméně prozkoumané, zejména ve vztahu k funkcím. A každý rok se dozvídáme nové a nové překvapivé objevy, které nám odhalují to tajemství mozku a tajemství těch poruch, které za tím leží, jaká je to dysfunkce a co k tomu vede. Také je nutno říct, že celá řada různých příčin může vést navenek ke stejné nebo podobné klinické manifestaci. Takže jsou nemoci, o kterých víme, že jsou jasně geneticky podmíněné. Víme, že jsou nemoci, které jsou metabolicky podmíněné nebo endokrinně podmíněné a ta cesta, ta patofyziologie, může být různá, ale navenek se to může projevit právě třeba poruchou nálady nebo poruchou vnímání, poruchou myšlení. Psychiatrické vyšetření je vlastně základní diagnostický nástroj v psychiatrii. Psychiatrickým vyšetřením zjišťujeme přítomnost a nebo naopak vylučujeme nepřítomnost nějakého duševního onemocnění nebo nějaké duševní poruchy. Psychiatrické vyšetření provádí lékař - psychiatr. To znamená, že to nemůže dělat úplně každý lékař, ale ty způsoby, jak se člověk dostane k psychiatrickému vyšetření, mohou být různé. Nejčastěji to je na doporučení jiného specialisty nebo praktického lékaře nebo lékař v nemocnici si zavolá psychiatrické konzilium, protože má podezření, že dotyčný člověk může mít nějaký psychický problém anebo to může být i na vlastní žádost toho člověka, protože sám cítí, že je něco v nepořádku, že se něco děje, že může trpět nějakým duševním onemocněním. Dobrý den. Dobrý den. Já jsem se chtěl zeptat, co vás k nám přivádí, co vás trápí? Trápí mě toho více, v poslední době nějak divně funguji, ze začátku jsem si myslela, že to zvládám nebo že to budu zvládat a mám pocit, že mě to nějak přesahuje a že prostě potřebuji pomoc od někoho. Základem psychiatrického vyšetření je klinický rozhovor. Ten rozhovor je strukturovaný a podstatě by měl pokrýt všechny oblasti psychopatologie nebo všechny domény psychické, které nás zajímají a kde máme podezření, že může se jednat o nějakou poruchu nebo o nějaké onemocnění. Já v podstatě funguji jenom proto, že vím, že musím. Takže funguji v práci, protože ty peníze potřebujeme, bez toho mého platu by to nešlo. A to je tak asi všechno, jak poslední měsíc funguji. Ta délka psychiatrického vyšetření se odvíjí od toho, zda to je vyšetření člověka, kterého už známe, kterého vidíme opakovaně v ambulanci nebo zda to je člověk, který k nám přichází zvenku, z ulice, bez jakýchkoliv dalších informací nebo nějakých dalších doporučení. A v tom případě to vyšetření také záleží na tom, ta délka na tom, jak ten člověk spolupracuje, jak moc je hovorný nebo naopak nespolupracující, těch situací se může vyskytnout celá řada a někdy je to skutečně nepředvídatelné. Stalo se něco? Změnilo se něco ve vašem životě? Já si ničeho nejsem vědoma. Nejste si ničeho vědoma? Ne. Dobře. Prostě najednou to se tak plíživě začalo rozpínat. Já se budu teď ptát. Jakou máte náladu? Náladu mám nijakou. Takže můžeme říci, že takové to úvodní setkání by mělo trvat aspoň minimálně 30-45 minut tak, aby lékař mohl odebrat anamnézu, poměrně detailní, a samozřejmě zhodnotit všechny ty oblasti psychopatologie, které nás zajímají. Přemýšlíte o sebevraždě? Ne, to ne, tak daleko ještě nejsem a doufám, že nebudu. Přístup k pacientovi je samozřejmě individuální, odvíjí se od toho jaký člověk k vám přichází, jaký člověk nebo vlastně jaké má problémy a také to závisí hodně na osobnosti toho vyšetřujícího, toho lékaře - psychiatra. V základě byste měl mít několik dovedností, schopností. Jednak pozorovat, naslouchat, ptát se a vyhodnotit to, co jste vlastně slyšeli, viděli a zaznamenali. Ty strategie jsou takové, že v počátku asi, pokud o tom člověku nemáme nějaké bližší informace, tak se zeptáme na to, co ho trápí, proč k nám přichází, jaké jsou problémy. Budeme zjišťovat podle toho, jakých témat se dotýká, kde asi by mohl ten problém a později cílenými dotazy zjišťujeme podrobnosti a vyptáváme se na to, co nám ten pacient neřekl anebo to, co nás ještě zajímá. Pokud jde o podmínky psychiatrického vyšetření, tak na rozdíl od některých jiných klinických oborů, není potřeba nějaké speciální vyšetřovací zařízení nebo vybavení, vyšetřovací místnosti, ale určitě bychom měli provádět rozhovor v nějakém klidném prostředí, tam, kde bychom nebyli rušeni zevními vlivy, tam, kde bychom měli mít dostatek času na to, abychom se mohli s tím pacientem pobavit a zjistit vlastně všechno potřebné, také aby nám nezvonily mobilní telefony a neklepali na dveře netrpěliví pacienti anebo sestřičky. Pokud jde o nějakou zvláštní přípravu na psychiatrické vyšetření, tak v zásadě není třeba, jde spíše o to, aby člověk byl připraven na to, co ho tam čeká, že se setká s lékařem, který je ochoten ho vyslechnout. Jedna z takových těch základních dovedností by měla být empatie. Vyšetřující lékaře by měl, jak jsem říkal, umět dobře naslouchat, neměl by nikdy hodnotit, to znamená, i když slyší věci, se kterými sám vnitřně není úplně v souhlasu, tak by nikdy neměl dávat najevo svůj nesouhlas nebo nějaké jiné hodnotící postoje a v zásadě by neměl ani moc aktivně vstupovat do toho nějakými naváděcími dotazy. To znamená ta příprava spočívá v tom, že člověk očekává nějakou spřízněnou duši, empatického posluchače, kterému bude moci hovořit o svých problémech a zároveň by se měl připravit na to, že ta anamnéza, na rozdíl třeba od jiných klinických oborů, je mnohem detailnější a psychiatr se vyptává na celou řadu životních událostí, které například v interní medicíně nebo v chirurgii ty lékaře zase tolik nezajímají. K tomu, aby člověk mohl sdělovat svoje nejintimnější prožitky a zážitky z minulého života, tak samozřejmě musí mít pocit důvěry vůči tomu, který ho zpovídá. Ten pocit důvěry nemusí nastat hned při tom prvním kontaktu, to znamená, že celá řada těch informací se pak může vynořit při tom pozdějším pravidelném styku s lékařem - psychiatrem, kdy se můžeme doptat na celou řadu informací, na které nebyl čas anebo o kterých ten pacient nechtěl hovořit při tom prvním vstupním vyšetření. Psychiatrická anamnéza je poněkud detailnější, jednak je to ta vlastní anamnéza, kdy se ptáme na choroby v rodinném příbuzenstvu a v osobním životě, to je taková ta základní medicínská anamnéza, ale už i tam jsou některá specifika, protože cíleně se například vyptáváme v rodinné anamnéze na přítomnost nebo nepřítomnost duševních poruch u rodinných příslušníků nebo zda tam například byli nějací podivíni nebo nějaké problémy s alkoholem nebo sebevraždy. To všechno mohou být indicie toho, že v rodině se vyskytovaly už nějaké duševní problémy. Pokud jde o tu osobní anamnézu, tak nás tam zajímají i věci, které se týkají, pokud to samozřejmě člověk zná, porodu nebo těhotenství, zda tam nebyly nějaké porodní komplikace, další je ten bezprostřední psychomotorický vývoj, dosahování takových těch vývojových milníků, zda tam byly nějaké problémy, opoždění, třeba do kolika let se člověk pomočoval a takovéto detaily. V osobní anamnéze, kromě těch běžných tělesných chorob, nás zajímají úrazy hlavy, bezvědomí, záchvaty, křeče atd. Pokud jde o ostatní anamnézu, tak tam se to právě liší od většiny těch klasických klinických oborů, kdy nás zajímají ty údaje o běhu života, od vlastně dětského vývoje, o vztahu k vrstevníkům, k autoritám, průběh školní docházky, ale také zaměstnání, vztahy, sexuální orientace tam patří, patří tam ještě zejména u těch starších mužů třeba základní vojenská služba, patří tam také kriminalita, to znamená, zda člověka měl někdy konflikt se zákonem a v neposlední řadě nikdy nesmíme zapomenout na abúzus, protože to je to, co hraje velkou roli a může mít kauzální příčinnou souvislost s duševním onemocněním, s duševní poruchou, tak to je zneužívání návykových látek počínaje alkoholem a konče drogami. V psychiatrii využíváme také takzvanou objektivní anamnézu, to znamená zjišťování informací z okolí člověka, někdy z nejrůznějších důvodů člověk nemůže nebo nechce sdělit informace, které se bezprostředně týkají ho duševního stavu a také se k nám dostanou lidé, o kterých už nějakou přibližnou informaci máme, máme doporučení od jiného lékaře, máme překladovou zprávu, máme propouštěcí zprávu z jiné nemocnice anebo také člověk přichází v doprovodu svých blízkých, svých příbuzných. Tady chci zdůraznit jednu věc, že samozřejmě i v tomto případě platí princip důvěry a princip nesdělování informací, pokud si to ten člověk nepřeje a skutečně celá řada lidí si výslovně může vymezit, že nechce, aby jeho nejbližší byli informování o jeho zdravotním stavu, případně nechce, abychom je kontaktovali. Pokud my chceme získat nějaké další dodatečné informace, objektivní anamnéza může být velmi cenným zdrojem takovýchto informací, jak se člověk chová v jiném prostředí, jak jeho chování vidí ostatní nebo jak se dívají na jeho problémy, jak vidí ten vývoj, protože člověk často nemá sám odstup, nevidí sám sebe s nadhledem, aby mohl objektivně posoudit co je v nepořádku. Tak když chceme tyto informace získat, tak si vyžádáme souhlas od toho dotyčného, zeptáme se ho, jestli souhlasí s tím, abychom si pohovořili s jeho rodinou a ve většině případů s tím problém není. Tyto informace, znovu chci zdůraznit, že jsou důvěrné, to znamená, že člověk, který je sděluje, by neměl mít obavy, že se dostanou do nějakých nepovolaných rukou nebo že se o nich dozví třetí osoba anebo člověk, o kterém nechce, aby o nich věděl. A ty informace pak slouží ještě spolu s informacemi, které jsou součástí toho vlastního psychiatrického vyšetření, to znamená cíleného dotazování na přítomnost příznaků jednotlivých, slouží k syntéze, to znamená na základě těchto informací my se snažíme dobrat toho, co tam vlastně tvoří ten základní syndrom, to znamená souhrn příznaků nejdůležitějších, které člověka nejvíce obtěžují a které vlastně tvoří nějaký syndrom a mohou eventuálně tvořit i tu vlastní gnoseologickou jednotku, to znamená tu vlastní diagnózu. Psychiatrické vyšetření můžeme doplnit dalšími takzvanými pomocnými vyšetřeními, z nichž na prvním místě bych určitě zmínil psychologické vyšetření a testy, které nám pomáhají objektivizovat v té diagnostice celou řadu poruch, zejména které se týkají takřka kognitivních funkcí, jsou objektivní testy na osobnost, na přítomnost psychotických příznaků, na poruchy nálady, to je všechno to, co nám velmi pomáhá v tom, abychom se dobrali nějakého konečného diagnostického závěru. Vedle psychologického vyšetření ale máme k dispozici i celou řadu dalších objektivních metod, které používáme v psychiatrii a paradoxně je používáme spíše k vyloučení nějakých jiných možných příčin těch duševních obtíží, protože v zásadě si můžeme říct, že jakékoliv somatické onemocnění, ať už primárně třeba onemocnění mozku, jako je třeba zánět, úraz, nádor, krvácení, tak může mít jako vedlejší produkt, sekundární příznak nějakou duševní poruchu a to může být v spektru od poruchy nálady, přes úzkostné poruchy, až po psychotické příznaky anebo změny osobnosti. Takže tyto metody používáme k tomu, abychom vyloučili to, že právě tou příčinou těch duševních potíží je nějaké jiné jasně identifikovatelné tělesné onemocnění. Zobrazovací metody nám ukazují mnohé. Například nám mohou ukazovat, jaké jsou strukturální abnormity v mozku pacientů se schizofrenií oproti zdravým kontrolám, kde vidíme rozšíření postranních komor, rozšíření supercheminulárních prostor a rozšíření závitů, sulků. Také existují moc pěkné obrázky, které nám ukazují v průběhu času, jak vlastně ubývá šedá hmota mozková, ubývá kůra, což je znázorněno tady na tomto obrázku, srovnání se zdravými kontrolami. Také obrázky, které ukazují aktivitu, co se děje v mozku při léčbě antipsychotiky. Tady to barevné, to jsou svítící bazální ganglia, kde je největší koncentrace dopaminových D2 receptorů, které právě jsou zablokované klasickými antipsychotiky, v tomto případě haloperidolem, což je ten obrázek na pravé straně. A toto jsou obrázky z naší dílny od profesora Horáčka, který ukazuje, jak vypadá aktivita mozku v případě například sluchových halucinací, že člověk, který zažívá vjem, že na něj někdo mluví, že slyší takzvané hlasy, aktivuje stejné oblasti sluchového kortexu, sluchové kůry jako člověk, který slyší například mluvené slovo. Takže to jsou jasné důkazy, že pacient si vlastně nevymýšlí ty příznaky, ale že on sám je objektivně prožívá, akorát ten vjem vzniká na základě nějaké patologie mozku. Vedle těchto objektivních metod pak v psychiatrii můžeme využívat další klinické laboratorní nástroje. Zejména to je takový ten standardní laboratorní screening, který nám může ukázat na to, že na základě těch biochemických odchylek je něco v nepořádku s člověkem, můžeme například udělat endokrinologické vyšetření, protože právě hormonální abnormity mohou velmi často imitovat duševní poruchy, taková hypothyreóza - její klasický klinický projev je deprese a naopak hyperthyreóza nebo thyreotoxikóza, ta se projevuje těmi klasickými manickými příznaky. S dalšími těmi laboratorními metodami můžeme zjišťovat například přítomnost některých protilátek, protože existuje celá řada neuroinfekcí, například můžu zmiňovat lymskou boreliózu, protilátky proti borelióze a některá další patologická agens, která mohou vyvolávat změny v mozku, které se mohou projevovat právě psychiatrickými příznaky. A asi bych také neměl opomenout neurologické vyšetření, které je součástí takového širšího komplexního psychiatrického vyšetření. Neurologie a psychiatrie po mnohá desetiletí šly spolu ruku v ruce a neuropsychiatrie je obor, který se zase vrací zpátky do módy, chceme-li to takto nazvat a v celé řadě zemí se jedná o jeden jediný obor, protože se to často prolíná a neurologické postižení a psychiatrické příznaky jsou spolu často neoddělitelně spjaty. A právě neurologické vyšetření nám pomůže odhalit nějaké jemné abnormity nebo změny, které nás mohou vést k tomu, abychom pátrali dále po příčinách duševních nemocí. Ono možná to zní všechno trošku složitě a komplikovaně, ale pro zkušeného klinika, zkušeného diagnostika by neměl být problém na základě základního vyšetření psychiatrického plus nějakého doplňujícího laboratorního screeningu, případně nějaké zobrazovací metody, dojít ke správnému diagnostickému závěru. Ta diagnóza psychiatrická není jenom nějaký subjektivní dojem toho vyšetřujícího, ale je to přesně založené na souboru nějakých klinických příznaků, které splňují jasně daná diagnostická kritéria. Takže to není tak, že jenom na základě nějakého povrchního dojmu by člověk došel k závěru, že tento bude člověk trpí depresí nebo trpí schizofrenií nebo trpí demencí, ale ta diagnóza sama o sobě je jasně definovaná v diagnostických kritériích mezinárodní klasifikace nemocí nebo americké DSM-5 v dnešní době. Co se děje potom, co stanovíme diagnózu? Samozřejmě závisí na samotné diagnóze, závisí na závažnosti toho stavu, závisí také na tom člověku, jak moc je ochoten přijmout nějaké další návrhy, pokud se týkají dalšího postupu. V mnoha případech stačí nějaká konzultace, můžeme odeslat člověka k psychologovi, na psychoterapii a můžeme se snažit ovlivnit jeho nepohodu nebo jeho příznaky nějakými jinými nefarmakologickými metodami. V jiném případě doporučíme hospitalizaci anebo pokračování v ambulantní léčbě právě za pomoci farmakoterapie. Na začátku psychiatrického vyšetření by měl pacient popsat, co považuje za důvod návštěvy a co sám vnímá jako problém. K tomu by měl dostat dostatečný časový prostor, až poté se lékař začne cíleně ptát na další souvislosti a příznaky. Rozhovor lékaře a pacienta by měl probíhat co nejcivilněji, aby nepřipomínal výslech. Přirozené chování při rozhovoru navíc napomáhá vytvořit důvěru, která je nutná proto, aby byl pacient ochotný sdílet své pocity a myšlenky. I zdánlivě bizarní projevy mohou mít normální vysvětlení a nemusí být projevem duševní nemoci. Naopak za zdánlivě běžnými prožitky se může skrývat závažná patologie. Zkušený psychiatr dokáže na základě klinického rozhovoru a případně dalších doplňujících vyšetření stanovit diagnózu a navrhnout vhodnou léčbu. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Nový díl cyklu o vyšetřovacích a léčebných metodách byl natočen v Psychiatrickém centru Praha a jeho průvodcem je Doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

Máte-li kvalitní internetové připojení, můžete se na film podívat v HD kvalitě na YouTube MojeMedicina