Revmatologické vyšetření

Postižení pohybového aparátu se nejčastěji projevuje bolestí, omezením hybnosti a tuhnutím kloubů. S průběhem revmatologického vyšetření vás seznámí MUDr. Heřman Mann z Revmatologického ústavu v Praze.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Revmatologie je podoborem vnitřního lékařství, který se zabývá diagnostikou a léčbou nechirurgických onemocnění pohybového aparátu. Revmatická onemocnění postihují asi třetinu populace. Celkem rozlišujeme více než 150 různých revmatických onemocnění, která se navzájem liší svým vznikem, projevy i léčbou. Některá z nich dokonce nemusí vůbec postihovat pohybový aparát. Nejčastějším zánětlivým revmatickým onemocněním je revmatoidní artritida. Stejně jako v jiných oborech vnitřního lékařství je i v revmatologii předpokladem úspěšné léčby včasné určení správné diagnózy. Nacházíme se v Revmatologickém ústavu v Praze. S průběhem revmatologického vyšetření nás seznámí doktor Heřman Mann. V obecném povědomí se revmatolog zabývá léčbou revma. Ale upřímně řečeno, já sám nevím, co to revma je. Revma může být artróza. Nejčastěji bývá artróza za revma považována. Ale obecně můžeme říct, že jsou to nemoci, které většinou postihují pohybový aparát, mají různou etiologii, to znamená různé příčiny, od toho se odvíjí také různá léčba. A to, v čem jsou revmatologové nezastupitelní, je právě léčba těch autoimunitně podmíněných revmatických onemocnění. A revmatologie sousedí se spoustu dalších oborů a každý si samozřejmě představí tu hranici mezi revmatologií a ortopedií, protože ortopedi jsou chirurgové, kteří se specializují na operace pohybového aparátu. Ale z pohledu revmatologa musím říct, že mým úkolem vlastně je připravit ortopedy o zaměstnání, že se snažím pacienty léčit tak, aby k ortopedovi nikdy nedospěli. Ale těch hraničních oborů je celá řada a patří tam samozřejmě kardiologie, patří tam kožní dermatologie, patří tam plicní, patří tam infekční choroby a tak dále. Takže těch styčných ploch je velmi mnoho. A velmi důležitým hraničním oborem revmatologie je také fyzikální medicína nebo rehabilitace. A samozřejmě pro spoustu našich nemocných je to léčba, která jim poskytuje velikou úlevu a veliký prospěch. Právě proto, že ta diferenciální diagnóza je velmi široká, tak by se mělo odpovědět na několik základních otázek, které umožní se dopracovat k té pracovní diagnóze, která může a nemusí být správná, ale měla by alespoň směřovat na určitou skupinu těch onemocnění. A nás samozřejmě zajímá, jestli se jedná o onemocnění zánětlivé nebo nezánětlivé, přičemž ta zánětlivá jsou právě ta autoimunitní onemocnění, o kterých jsme hovořili. Zajímá nás taky, jestli se jedná o onemocnění akutní nebo chronické, to znamená, jestli vziklo před méně než šesti týdny nebo po době delší než šest týdnů. Zajímá nás, jestli se jedná onemocnění, které skutečně postihuje klouby, anebo je mimokloubní. A paradoxně někteří revmatičtí pacienti nemusí mít ani klouby, ani pohybový aparát postižený. Například pacienti se systémovým lupusem mohou mít postiženou kůži, plíce, ledviny a nemusí mít žádné postižení pohybového aparátu. A přesto jsou to pacienti, kteří patří do rukou revmatologa. Když mají postižené klouby, tak které a konkrétně jaké skupiny kloubů jsou postižené? Když si umíme zodpovědět na tyto otázky, tak se potom můžeme dopracovat k té skupině onemocnění, a potom případně dourčit tu konkrétní nemoc. Ale právě proto, že se jedná o problematiku velmi komplexní, tak se často stává, že při té první návštěvě u revmatologa nelze tu jasnou diagnózu určit. Takže revmatolog se zaměří hlavně na to rozlišení zánětlivé, nezánětlivé onemocnění, a pokud má podezření, že by se mohlo jednat o zánětlivou revmatickou chorobu, tak potom může naordinovat další vyšetření, která mu pomohou potvrdit nebo vyloučit toto podezření, a případně dourčit, o jaké onemocnění se jedná. Studenti medicíny opakovaně slyší... a neradi slyší to, že 80 % diagnózy je založeno na anamnéze a výsledcích fyzikálního vyšetření. A v revmatologii je to také pravda. A nás samozřejmě zajímají stejné věci, jako zajímají internisty a praktické lékaře, to znamená rodinná anamnéza, zda se podobné onemocnění vyskytlo v rodině, zajímá nás osobní anamnéza, jaké choroby pacient prodělal, jaké léky bere, protože léky mohou některé choroby vyvolávat, případně zakrývat příznaky nebo vyvolávat příznaky. Zajímá nás, jaké pacient dělá zaměstnání, zajímá nás, zda kouří nebo nekouří, protože když víme, že kouření je rizikovým faktorem celé řady chorob jako například rakoviny, chronické obstrukční plicní nemoci, ale málo je známo, že kouření je rizikovým faktorem například také pro revmatoidní artritídu, a to je pro nás důležitý údaj. A potom nás samozřejmě zajímá, kdy se objevily příznaky a jaké byly, co pacientovi pomáhá, co mu ty příznaky zhoršuje, a potom se musíme aktivně vyptat na příznaky, které mohou být projevem zánětlivého revmatického onemocnění, ale které si laik s touto nemocí vůbec nemusí spojit. Protože pacienti mohou mít kožní projevy nebo postižení oka, případně například dušnost nebo kašel, které si vůbec nedají do souvislosti s obtížemi, které je přivedly k lékaři, což mohou být třeba otoky, bolesti kloubů, ale pro nás jsou velmi důležité. Revmatologové jsou internisté, takže při fyzikálním vyšetření v revmatologii se provádí vlastně běžné na interní fyzikální vyšetření, to znamená měření tlaku, poslech plic, poslech srdce, vyšetření pohledem, poklepem, pohmatem, poslechem. Ale samozřejmě nás zajímá i trošku něco navíc, takže součástí toho běžného vyšetření je také vyšetření pohybového aparátu. A jedním z možných přístupů je provést nejdřív takzvané screeningové vyšetření pohybového aparátu, to znamená obecně se podívat na to, zda a jaké skupiny svalů, kloubů, kostí pacienta zlobí, a potom, když to identifikujeme, tak můžeme se věnovat tomu podrobnému vyšetření jednotlivých kloubních skupin. A u pacientů, kteří mají skutečně kloubní postižení, což jsou například pacienti s revmatoidní artritidou, provádíme takzvaný kloubní index, což je vyšetření v běžné praxi 28, ale někdy děláme i 44 nebo i více kloubů, kde vyšetřujeme pohmatem, zda jsou ty klouby oteklé, zdali jsou citlivé na pohmat, a pomocí toho můžeme jednak určit diagnózu, ale hlavně, když už tu diagnózu určíme, tak monitorovat průběh onemocnění, například té revmatoidní artritidy. Aktivním pohybem rozumíme pohyb, který pacient vyvolává sám o své vůli. Pasivní pohyb je pohyb, který vyvolává vlastně ten lékař ošetřující pacienta. A aktivní, pasivní pohyby mají význam především v odlišení obtíží kloubních od mimokloubních, protože víme, že když má pacient v kloubu zánět, tak ho bolí i aktivní i pasivní pohyb, bolí ho rotace, bolí ho vlastně oddálení té končetiny, bolí ho přiblížení končetiny, zatímco když má pacient mimokloubní postižení, tak ho bolí jenom některé typy pohybů, typicky především ty aktivní pohyby. A toho se také využívá při určitých diagnostických manévrech. Takže já například vím, že když mi přijde do ambulance pacient, kterého zlobí hlavně bolesti ramen, tak že mnohem mnohem častější příčinou těch obtíží je mimokloubní postižení, například postižení rotátorové manžety. A používáme speciální vyšetřovací postup, kterým můžeme určit, zda se skutečně jedná o postižení rotátorové manžety, a od toho se potom odvíjí samozřejmě další léčba. Vyšetření páteře je podstatné hlavně u pacientů, kteří trpí chorobami ze skupiny spondylartritid. Nejznámější spondylartritidou je takzvaná Bechtěrovova choroba, kterou my nazýváme ankylozující spondylitida. Je to onemocnění relativně vzácné, postihuje asi půl procenta populace, muži jsou postižení častěji. A u těchto pacientů dochází v důsledku zánětu k vytvoření kalcifikací při páteři, které zabraňují tomu rozvíjení páteře, vlastně snižují hybnost páteře. A ti pacienti typicky trpí bolestmi zad, ale ty bolesti zad jsou jiné, než jsou nejčastější bolesti zad v běžné populaci, což jsou ty mechanické nebo nezánětlivé bolesti, a vyznačují se tím, že mají noční bolesti, ty bolesti začínají v nižším věku, jsou spojené často s dalšími příznaky, například s únavou, s teplotami nebo s postižením dalších kloubních skupin, případně dalších orgánů. Teď bych Vás poprosil, abyste měl nohy pěkně u sebe, nekrčte nohy v kolenou... u sebe nohy... tak. A pojďte se předklonit. Pojďte si dát ruce na zem, jestli můžete. Co nejdál to jde. Úplně co nejdál. U těch pacientů nás zajímá právě to rozvíjení páteře, takže jsme si ukázali na pacientovi vyšetření takzvané Schoberovy distance, kde se díváme, jak se rozvíjí ta bederní páteř. Máme určité normy a když se ta páteř rozvíjí méně, než by bylo normální pro daný věk, tak může tam být podezření právě na to zánětlivé postižení páteře. Základními zobrazovacími metodami v revmatologii je klasický rentgen, a poslední dobou se stále více uplatňuje ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk umožňuje daleko lépe zobrazit měkké složky pohybového aparátu a především tím, že umožňuje zobrazit časné zánětlivé změny tam, kde klinik si nyní třeba jistý, tak posunuje tu diagnostiku, časnou diagnostiku revmatických chorob, a umožňuje klinikovi nenasadit velmi brzy rychlou a rapidní terapii. Dále umožňuje i sledovat výsledky a účinky té teleterapie a hodnotit teda, k jakým strukturálním změnám v poškozeném kloubů nebo šlaše došlo. Takže tady je kotník, a v tom kotníku je výpotek. Je tam tekutina. Pomocí barevného mapování sledujeme prokrvení v zánětlivě změněné tkáni, a tam, kde je zánět, tak je větší prokrvení, které se projevuje právě pomocí té barvy. Klasický rentgen je výborná zobrazovací modalita v pozdních stádiích revmatických chorob, ale tato časná stádia nikdy neodhalí. Ale samozřejmě revmatologové využívají další zobrazovací metody, kam patří například scintigrafie, magnetická rezonance, počítačová tomografie a tak dále. 80 % diagnózy by mělo být určeno... nebo 80 % diagnóz by mělo být určeno na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. A teprve, když má lékař revmatolog podezření na určitou nemoc, potom má smysl ordinovat laboratorní vyšetření. A je to tak proto, že si musíme ordinovat jenom ta vyšetření, která nám skutečně mohou pomoci. A ta matérie je tak široká, že vždycky musíme vybrat jenom to, co má v dané situaci smysl. A používáme jednak standardní biochemické metody, kam patří například vyšetření iontů, jaterních testů, ukazatelů zánětu, tam patří C-reaktivní protein, sedimentace. Vyšetřujeme samozřejmě krevní obraz. Ale protože řada našich onemocnění má etiologii autoimunitní, tak velmi důležitou roli pro nás také hraje vyšetření autoprotilátek. A autoprotilátky jsou asociované s celou řadou revmatických chorob a ty autoprotilátky nám mohou pomoci opět určit diagnózu, nebo vyloučit diagnózu, a mohou nám napomáhat i v monitorování aktivity toho onemocnění. A obecně platí, že ta laboratorní vyšetření nám mohou potvrdit naše klinické podezření, případně vyvrátit klinické podezření, mohou nám pomoci monitorovat aktivitu onemocnění, a jejich důležitá role také je v tom, že nám pomáhají monitorovat toxicitu léčby, protože léky, které podáváme, mohou být spojené s řadou nežádoucích účinků a řada z nich se dá poznat právě jenom díky laboratorním vyšetřením. Ovšem na druhou stranu bych chtěl kritizovat poměrně běžnou praxi takzvaných revmatologických panelů, kde pacient, který má bolesti kloubů, se dostane k lékaři prvního kontaktu - a nemusí to být jenom praktický lékař, může to být třeba internista nebo chirurg - a tomu pacientovi jsou vyšetřeny určité sérologické a jiné parametry, autoprotilátky, a ten výsledek bez znalosti té anamnézy a toho, co vlastně pacienta trápí, potom nelze nijak interpretovat, a spíše je zavádějící jak to toho lékaře, který vyšetření ordinoval, tak pro pacienta, tak i následně může vlastně vést k tomu, že se oddálí to revmatologické vyšetření a tím účinná pomoc pacientovi. Takže bych varoval před tím paušálním používáním těch takzvaných revmatologických panelů, protože to vyšetření musí být indikováno až na základě toho klinického podezření. Revmatology v podstatě nejvíce zajímají ta autoimunitní zánětlivá onemocnění, která jsou velice vzácná a velice nebezpečná. A patří kvalitativně do jiné skupiny nemocí než to, o čem jsme mluvili, což my někdy označujeme nebo rozumíme pod pojmem degenerativní onemocnění. A do těch zánětlivých onemocnění patří například revmatoidní artritida, což je nejčastější zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, a to je nemoc, která nejčastěji postihuje ženy ve středním věku, a ta prevalence, to znamená počet pacientů, kteří trpí tou nemocí, vzhledem k populaci se odhaduje na jedno procento. To znamená, že tou revmatoidní artritidou trpí každý stý člověk, a to mluvíme vlastně o té nejčastější nemoci. Prevalence spondylartritid se odhaduje, že je také asi kolem půl až jednoho procenta. Ale ty další nemoci, například systémový lupus, už je asi desetkrát vzácnější. A systémová onemocnění, například systémová sklerodermie nebo idiopatické zánětlivé myopatie, kam patří polymyozitida, dermatomyozitida, jsou nemoci vyloženě zvláštní a vzácné. A nejenom, že většina laiků se s nimi nesetkala, ale i řada lékařů vlastně nemá mezi svými pacienty žádného nebo jenom jednoho nebo dva nemocné s těmito chorobami. Tak si představte, že se dostanete do situace, že trpíte touto nemocí, a vlastně nejenom Vaši známí, ale ani Váš lékař s ní nemá vůbec žádnou zkušenost. A to jsou právě nemoci, které do revmatologa zajímají. A tím zdrojem toho konfliktu je právě nedorozumění v tom, jaké jsou naše možnosti, protože pacient, když přijde k revmatologovi na vyšetření, tak očekává ani ne tak určení správné diagnózy, ale promptní a dlouhodobou úlevu od svých obtíží. Očekává, že odejde bez bolestí, a klouby už ho nebudou trápit. Ovšem, bohužel pro většinu těch nejčastějších chorob nemáme příliš účinnou léčbu. Například léčebné možnosti osteoartrózy, která je velmi častá, jsou velmi omezené, ale z pohledu revmatologa právě jsou zajímavé ty vzácnější choroby a tou otázkou, kterou já si musím položit, je, zda ten pacienty, který mi přichází do ambulance, trpí některou z těch nebezpečných vzácných chorob. A pokud ano, tak potom mu věnovat veškerou péči, kterou mu nikdo jiný než revmatolog neposkytne. Ale pokud ne, tak pacienta mohu také odeslat k léčbě, například k ortopedovi nebo k neurologovi, anebo jenom k praktickému lékaři, protože vlastně není nic dalšího, co já bych mu jako revmatolog mohl poskytnout. Kromě úlevy od bolesti a rehabilitace, fyzioterapie. Příznaky revmatických onemocnění se velmi liší. Postižení pohybového aparátu se nejčastěji projevuje bolestí, omezeními hybnosti a tuhnutím kloubů. Vyšetřením se zhodnotí rozsah postižení kloubů. Revmatologické vyšetření se používá nejen ke stanovení diagnózy, ale i ke sledování průběhu onemocnění a úspěšnosti jeho léčby. Podle výsledků lékař navrhne nejvhodnější léčebný postup. Některá revmatologická onemocnění nelze zcela vyléčit. Včas zahájená a dostatečně důrazná léčba však může průběh choroby zastavit nebo alespoň výrazně zpomalit. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: