Vyšetření kostní dřeně

Aspirace a trepanobiopsie kostní dřeně jsou výkony používané k náběrům a vyšetřování kostní dřeně. Poskytují informace o stavu a schopnosti produkce krevních buněk kostní dření. Kostní dřeň je měkká tuková tkáň, která se nachází uvnitř kostí, má strukturu plástve nebo houby. Skládá se ze sítě vláken, která je vyplněná tekutinou. Tekutina obsahuje kmenové buňky, krevní buňky v různých stupních zrání a dále zdroje pro tvorbu buněk, jako železo, vitamín B12 a kyselinu listovou. 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Aspirace a trepanobiopsie kostní dřeně jsou výkony používané k náběrům a vyšetřování kostní dřeně. Poskytují informace o stavu a schopnosti produkce krevních buněk kostní dření. Kostní dřeň je měkká tuková tkáň, která se nachází uvnitř kostí. Má strukturu plástve, nebo houby. Skládá se ze sítě vláken, která je vyplněná tekutinou. Tekutina obsahuje kmenové buňky, krevní buňky v různých stupních zrání, a dále zdroje nezbytné pro tvorbu buněk, jako železo, vitamín B12 a kyselinu listovou. Nacházíme se v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze. Vedoucím lékařem lůžkové části je docent Jaroslav Čermák. Kostní dřeň tvoří krvinky, tvoří všechny typy krvinek, jak červené krvinky, které slouží k přenosu kyslíku, tak bílé krvinky, které slouží k obranyschopnosti organismu proti infekci, a krevní destičky, které slouží k zastavení krvácení. Část krvinek se tvoří i mimo kostní dřeň v lymfatických uzlinách, což jsou některé krvinky, které také jsou důležité pro odpověď organismu na infekci, pro obranyschopnost. Vyšetření kostní dřeně se dělá, když zjistíme nějakou poruchu počtu krvinek nebo jejich funkce. Těch může být buď hodně nebo málo, a je to vždycky odraz toho, co se vlastně děje v kostní dřeni, a my tak zjistíme příčinu toho nálezu, který máme v krvi. Kostní dřeň vyšetřujeme tím, že získáme vzorek kostní dřeně, většinou ze sternální punkce, tedy z punkce hrudní kosti. Pokud potřebujeme ověřit nález z punktátu hrudní kosti, provádíme vyšetření z kyčle, z kyčelní kosti. K tomu slouží takzvaná trepanobiopsie kostní dřeně. Získáme větší váleček, který pak vyšetřujeme také pod mikroskopem, stejně jako sternální punkci. Na provedení aspirace je potřeba jehla na sternální punkci. Jsou to jednorázové jehly, je jich několik velikostí podle toho, jak ten pacient je velký, jak je silný a jak asi hluboko očekáváme samotnou kost pod tím vazivem a pod, vlastně, vrstvou svalů. Obdobně je tomu i pro jehly na trepanobiopsii kostní dřeně, kde ty jehly jsou zase různě široké, různě velké, jsou odlišné pro dětské pacienty, jsou odlišné pro dospělé nemocné, a zase záleží na tom, jak předpokládáme, že je ta kost hluboká, jak je silná. Záleží především na tom, jestli má dostatečné počty krvinek, hlavně krevních destiček, aby nekrvácel, a samozřejmě musíme vědět, jestli pacient není alergický na některé ty látky, které mu dáme, třeba na lokální umrtvení. Sternální punkce slouží k získání materiálu z kostní dřeně, provádíme ji ze sterna. Provádíme ji ve druhém nebo třetím mezižebří, a provádíme ji v průsečíku linky, která vede z mezižebří, a z jugulární jamky, a jako první krok místo dezinfikujeme. Poté místo umrtvíme, provedeme lokální anestezii, nejčastěji používáme 1 % Mezokain, ještě jednou znecitlivěné místo dezinfikujeme, pomalu na místě znecitlivění pronikáme podkožím... dostaneme se na periost... ... a opatrně krouživým pohybem pronikáme periostem... Cítíme, jakmile se dostaneme do kostní dřeně... ... pak rychlým pohybem aspirujeme materiál... ... a ten aspirát je to, co získáme z kostní dřeně. Buď natíráme na sklíčka, která potom vyšetřujeme po nabarvení pod mikroskopem, anebo odebíráme materiál do speciálních zkumavek, které potom posíláme na další vyšetření, buď na vyšetření chromozomů nebo genů, podle toho, na jaké nemoci máme podezření. Na konci jehlu vyndáme a komprimujeme místo, abychom předešli krvácení. Pokud provádíme trepanobiopsii dřeně, je to většinou vyšetření, které provádíme na ověření nálezu na rozsáhlejším vzorku kostní dřeně u nemocného, to se provádí z kyčle, buď ze zadní části kyčle, nebo z přední části kyčelní kosti. V prvé fázi zase provádíme lokální anestezii po patřičné dezinfekci místa. A současně se vyšetření provádí většinou v intravenózní analgosedaci, kterou provádí anesteziolog. Před výkonem místo ještě jednou dezinfikujeme. Výkon provádíme trepanobioptickou jehlou. Zase pomalým krouživým pohybem pronikáme do kosti. Pokud pronikneme do dostatečné vzdálenosti, zavádíme vodič, který nám pomůže odříznout váleček kostní dřeně... A získáme ne tekutý vzorek, ale vlastně obsah, váleček, který potom zpracováváme na patologických odděleních, takzvané histologické vyšetření, kde na větším vzorku materiálu můžeme daleko lépe zjistit, kolik v kostní dřeni je buněk, jestli jsou tam nějaké buňky, které tam nepatří, nebo jestli třeba je tam vazivo nebo i další věci, které normálně se v kostní dřeni nevyskytují. Po provedení sternální punkce ten režim není příliš náročný, to místo je ošetřeno, je komprimováno, tedy stlačeno, aby nekrvácelo. Je sterilně zakryto a ten pacient musí 24 hodin tam ponechat to sterilní zakrytí, dokud ta rána se nezatáhne, nezahojí. Po biopsii - protože ta biopsie se provádí většinou současně i v lehké anestezii intravenózní - musí ten pacient vyčkat dvě hodiny na stacionáři a musí být pravidelně kontrolován tlak a tep, a po dvou hodinách pacienta propouštíme, kontroluje ho lékaře zase znovu. A 48 hodin on musí mít zakryté to místo sterilně, aby se zase zahojilo, aby tam nebylo nebezpečí infekce. To, co jste viděl, a natřelo se na sklíčko, to je aspirát kostní dřeně, a ten putuje k nám do naší laboratoře. My ho tady takzvaně panopticky obarvíme, abychom byli schopni identifikovat jednotlivé buňky, a pak pod mikroskopem počítáme, nebo zhodnotíme, jak ten nátěr toho aspirátu je buněčný, spočítáme si jednotlivé buňky a v těch jednotlivých buňkách potom hledáme nějaké ty změny patologické, které eventuálně souvisí s onemocněním pacienta. Součástí hodnocení, nebo zhodnocení toho, co vlastně pacientovi je, je určitě vyšetření krevního obrazu, kdy tedy máme dva analyzátory, které vyšetřují hodnoty krevního obrazu, pak nátěrový a barvící automat, který nám ten vzorek nabarví - natře a nabarví - takže součástí toho, co já píšu, nebo co by v podstatě mělo být výsledkovým listem, který se dostane do rukou klinického lékaře, je i zhodnocení toho krevního obrazu v kontextu... nebo zhodnocení aspirátu kostní dřeně v kontextu s hodnotami a nálezem v nátěru periferní krve. To znamená, že ten výsledek vlastně putuje do rukou lékaře vcelku se zhodnocením všech těch potřebných vzorků, které se dostanou na naši laboratoř. V této konkrétní laboratoři my provádíme imunofenotypizaci. Lépe řečeno, imunologickou diagnózu krevních malignit na základě exprese různých znaků na povrchu nebo v cytoplazmě normálních i patologických buněk. Jinými slovy, my zde odebereme materiál k vyšetření, které potom zpracováváme (jak tady je vidět), inkubujeme s monokulárními ?? protilátkami, ???, které nepotřebujeme, a samotné vyšetření probíhá na speciálním zařízení, na takzvaném průtokovém cytometru, kde nutíme fluorescence - na základě fluorescence - exprese různých ??? markerů. A na základě konkrétního fenotypu můžeme odlišovat normální od leukemických buněk, jinými slovy stanovit diagnózu, pak upřesnit tu diagnózu z hlediska imunologického ?? podtypu, z hlediska prognostických ?? faktorů, pokud se to povede, a na základě této informace a na základě informací z dalších laboratoří se může zahájit takzvaná chemoterapie. To je první část našeho vyšetření. A průběžně v průběhu terapie, eventuálně po transplantaci kostní dřeně, se tady systematicky vyšetřuje... ... a snažíme se monitorovat, eventuálně detekovat, takzvanou minimální reziduální nebo zbytkovou chorobu. Ohledně válečku, takzvaného trepanobioptického, to je vlastně histologický váleček kostní dřeně, to je prostě tkáň, která se potom v naší laboratoři zpracovává, provádí se takzvané odvápnění, aby pak pan doktor Campr z Motola, kterému ten váleček posíláme na histologický rozbor, byl schopen ty... v podstatě ten váleček nějakým způsobem zpracovat, nakrájet na jednotlivé části, obarvit, ofixovat, obarvit, eventuálně nějakou jinou specializovanou metodou určit jednotlivé zastoupení buněk. Vyšetřením lze zjistit, jak vypadá kostní dřeň nemocného. Pomocí sternální punkce zjistíme, které buňky jsou v kostní dřeni, jaký je poměr mezi těmi buňkami, a jestli jsou tam buňky, které vlastně do té kostní dřeně nepatří nebo jsou nějak poškozené (ty buňky, které jsou v té kostní dřeni). Pomocí té biopsie kostní dřeně si to vyšetření vlastně ze sternální punkce ověřujeme na rozsáhlejším vzorku kostní dřeně, kdy lépe posoudíme, vlastně, jestli ta dřeň je chudá, jestli je tam hodně buněk, jestli jsou tam ložiska buněk, která tam třeba nepatří, nebo některé další věci, jako je třeba vazivo, a můžeme lépe vlastně stanovit diagnózu. A přesněji. Nejběžnější onemocnění kostní dřeně můžeme rozdělit, můžem to rozdělit na to, že těch krvinek je tam buď málo nebo hodně, anebo jsou tam krvinky, které tam nepatří normálně, anebo jsou nějak poškozené. To znamená, buď tam mohou být útlumy krvetvorby, anebo některá takzvaná nádorová bujení krvetvorby, kdy se tam tvoří buňky, které tam normálně nepatří a jsou zmnožené, anebo takzvané dysplazie, kdy ty buňky se tvoří v normálním množství, ale ta funkce je porušená, vlastně to dopadá stejně jako by jich bylo málo, těch krvinek. V současné době pozorujeme poměrně málo komplikací, pokud je pacient dobře vyšetřen a připraven, nemáme komplikace krvácivé, pokud víme, že ten pacient je připraven destičkami krevními, a pokud má v pořádku koaugulační srážlivý systém. Pokud se výkon provádí přísně sterilně, což je nutné, nejsou pozorovány infekční komplikace. K jiným komplikacím nedochází. To vyšetření provádí hematolog, samozřejmě provádí ho hematolog na všech stupních, protože hematologové jsou od okresních nemocnic až po fakultní nemocnice, takže pacient se s ním může setkat i v nemocnici nižšího typu. U nás provádíme vyšetření u pacientů, kteří jsou k nám odesíláni z různých nižších pracovišť většinou, a v podstatě my tady ročně vyšetříme přes 1000 punktátů kostní dřeně, to znamená do jisté míry velmi frekventní, každý den dýcháme punkci sternální nejméně u 3, u 4 nemocných, záleží na tom, jak to pracoviště je velké a kolik pacientů sem přichází denně. V kostní dřeni jsou produkovány červené krvinky, krevní destičky a pět typů bílých krvinek. Aspirace kostní dřeně a trepanobiopsie poskytují informace o stavu a schopnosti produkce krevních buněk kostní dření. Vyšetření se nejčastěji používají k diagnostice leukémie, metastáz jiných nádorových onemocnění do kostní dřeně nebo k rozlišení typu chudokrevnosti. Při aspiraci jsou buňky kostní dřeně v nasátém tekutém vzorku a posuzují se individuálně. Trepanobiopsií je získám váleček kosti, ve kterém je zachována struktura kostní dřeně. Je proto možné popsat vztah mezi buňkami kostní dřeně k ostatním buňkám, tedy poměr buněk kostní dřeně k tuku a ostatním strukturám kostní dřeně. Po sternální punkci může pacient odejít po asi půl hodině domů. U trepanobiopsie zůstává přibližně dvě hodiny na oddělení. V den vyšetření by si nemocný neměl plánovat žádné namáhavější činnosti a měl by zůstat pokud možno v klidu. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Pořad o vyšetření kostní dřeně byl natočen v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze.  S problematikou odběru a onemocnění kostní dřeně vás seznamuje Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. a jeho kolegové.