Vyšetření štítné žlázy

Štítná žláza je žláza s vnitřní sekrecí, je umístěna před hrtanem a tvoří ji 2 laloky spojené můstkem. Lékaři vyšetřují štítnou žlázou buď preventivně při celkových prohlídkách, nebo u pacientů, u kterých je podezření na onemocnění štítné žlázy. Hlavní funkcí štítné žlázy je tvorba hormonů tyroxinu a trijodtyroninu. Tyto hormony významně ovlivňují metabolismus člověka.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Štítná žláza je žláza s vnitřní sekrecí, je umístěna před hrtanem a tvoří ji 2 laloky spojené můstkem. Lékaři vyšetřují štítnou žlázou buď preventivně při celkových prohlídkách, nebo u pacientů, u kterých je podezření na onemocnění štítné žlázy. Hlavní funkcí štítné žlázy je tvorba hormonů tyroxinu a trijodtyroninu. Tyto hormony významně ovlivňují metabolismus člověka. Nacházíme se ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, doktorka Ludmila Brunerová ze II. interní kliniky a primář Otto Lang z kliniky Nukleární medicíny nám popíší, jak se vyšetřuje štítná žláza. Štítná žláza je žláza s vnitřní sekrecí, která se nachází na krku v oblasti chrupavky štítné a skládá se ze 2 laloků a takového spojovacího můstku, který se také nazývá isthmus. Ta žláza je ve velice blízkém kontaktu s tracheou, neboli průdušnicí, a má také kontakt s okolními strukturami jako například jícen nebo nervus laryngeus recurrens, neboli zvratný nerv, což má potom některé implikace při zvětšení štítné žlázy, že může tyto struktury utlačovat a způsobovat různé potíže. Štítná žláza, byť je velikostí relativní malý orgán, tak má velký funkční význam. Produkuje v podstatě 2 volné hormony, takzvaný T4 a T3, které se liší množstvím nebo počtem jódu v molekule, a tyto hormony mají velký význam v metabolismu čili ovlivňují metabolismus v podstatě všech živin, ale ovlivňují také srdeční činnost, ovlivňují nervovou činnost, ovlivňují funkci svalů a podobně, takže skutečně mají extrémní význam a zasahují do všech možných oblastí. Štítná žláza se vyšetřuje několika možnými způsoby. Jednak se dá vyšetřit v podstatě anamnesticky, to znamená, že se zeptáme pacientů na potíže, které by právě mohly se štítnou žlázou souviset - ať se jedná o potíže spojené s poruchami funkce štítné žlázy, to znamená, že při snížené funkci štítné žlázy se ptáme na váhový přírůstek, zvýšenou únavnost, suchou kůži, zácpu, větší výpad vlasů a podobně. Naopak při funkci zvýšené se tážeme na zvýšené pocení, bušení srdce, průjmy, zvýšené teploty, nervozitu, horší spánek a váhový úbytek naopak. Anebo může dojít vlastně k poruchám struktury žlázy, to znamená nejčastěji k jejímu zvětšení, tím pádem se ptáme potíže, které právě mohou souviset s útlakem těch struktur, které se nachází v okolí štítné žlázy, to znamená, že se ptáme na potíže při polykání nebo na potíže při dýchání, případně na chrapot. Z těchto anamnestických dat už můžeme usoudit, že tedy ten pacient nebo ten člověk má nějaký problém se štítnou žlázou. Pak přistoupíme k fyzikálnímu vyšetření, které provádíme vlastně bříšky palců z předního přístupu, tedy kolem chrupavky štítné umístíme palce na krk a požádáme pacienta, aby polkl. Jakmile polkne, tak cítíme, že vlastně ta štítná žláza vyjede a zase zpátky se vrátí. A pak samozřejmě máme velmi sofistikované metody laboratorní, které nám dokáží stanovit funkci štítné žlázy čili imunoanalytickými velmi citlivými metodami stanovujeme hormony štítné žlázy volné, tedy FT4 a FT3 + tyreostimulační hormon, což je hormon podvěsku mozkového, který vlastně řídí činnost štítné žlázy a v současné době se používá jako hlavní screeningové vyšetření funkčních poruch štítné žlázy. A abychom zobrazili tu strukturu, tak v podstatě zlatým standardem v dnešní době je ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, což je neinvazivní vyšetření, které nepředstavuje pro pacienta žádnou zátěž, provádí se tedy ultrazvukovou sondou, kdy přejíždíme nad tou štítnou žlázou a tu štítnou žlázu zobrazujeme, popisujeme, kde je uložena, jestli je uložena tam, kde má nebo případně jestli je uložena, třeba jestli zasahuje retrosternálně čili za hrudní kost, dále popisujeme její ohraničení, měříme její velikost a potom popisujeme strukturu, jestli je normální, hladká, případně jestli tam jsou některé změny struktury, případně jestli se tam vyskytují nějaké ložiskové změny. Vždy kontrolujeme ještě, jestli tam je přítomnost lymfatických uzlin, které se nachází obvykle podél cévních svazků. Takže například tady je vidět taková drobná uzlinka, která si myslím, že může mít kolem 5 mm čili to je zcela normální fyziologický nález. Na vyšetření štítné žlázy ultrazvukem není potřeba se připravovat. To vyšetření skutečně nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu ohledně příjmu potravy, tekutin a podobně čili můžeme ho udělat přímo na místě, pakliže máme sonograf k dispozici. Pouze co se týče těch laboratorních vyšetření, tam je dobré se připravit na ten odběr, určitě je lepší přijít nalačno a pakliže ten člověk je již léčen hormony štítné žlázy, tak se doporučuje, aby ten odběr byl proveden vlastně předtím, než si člověk vezme ten den hormon štítné žlázy. Tak vlastně preventivní vyšetření - v rámci tedy běžných preventivních prohlídek - by měl provádět tedy každý praktický lékař v těch předepsaných intervalech. Toto vyšetření by určitě mělo zahrnout dotaz na jaksi pacientovo zdraví nebo pacientovo, zdraví člověka tedy, abychom z každého nedělali pacienta, případně na potíže, které by právě mohly se štítnou žlázou souviset a pak samozřejmě při základním fyzikálním vyšetření vždy tedy na ten krk sáhneme a tu štítnou žlázu bychom měli vyšetřit. V případě, že z těchto vyšetření, to znamená anamnestických údajů, případně tedy toho palpačního vyšetření štítné žlázy, vyplyne podezření, že by tam mohl být nějaký problém, tak je potřeba odeslat právě na laboratorní vyšetření nebo na specializované vyšetření - třeba ultrazvuk a podobně. Co se týče toho standardního laboratorního vyšetřování, v podstatě si myslím, že velmi záleží na tom praktickém lékaři, jak moc pečlivý je. U kterých skupin se určitě doporučuje ta štítná žláza vyšetřovat - to jsou tedy těhotné ženy, případně ženy, které plánují graviditu, pak to jsou samozřejmě osoby, které mají některé z těch potíží, které by mohly se štítnou žlázou souviset, případně osoby, které užívají léky nebo prochází procedurami, které právě mohou tu štítnou žlázu ovlivnit. V podstatě odbornost, která se plně tou štítnou žlázou zabývá, je endokrinologie. Je to vlastně obor zabývající se všemi žlázami s vnitřní sekrecí, v tom praktickém provedení nejčastěji tedy onemocněními štítné žlázy, nicméně v širším měřítku si myslím, že internisté nebo interní obory by se tou štítnou žlázou také mohly zabývat, a pak samozřejmě obory, které řeší případné zákroky na té štítné žláze, například chirurgové či krčaři, a pak samozřejmě obory jako jsou radiologové nebo pracovníci nukleární medicíny, kteří se zabývají tím vyšetřovacími metodami. Punkce štítné žlázy je pro nás velice důležitá metoda, která nám pomůže ozřejmit jaksi biologickou povahu určitých strukturálních změn na té štítné žláze, protože pomocí ultrazvuku my jsme schopni velice dobře tyto změny popsat, ale bohužel nejsme schopni vyjádřit se k biologickému chování těch strukturálních změn, nejčastěji uzlů. A právě punkce štítné žlázy nám pomocí odběru vlastně buněk z toho ložiska a následného cytologického zpracování může říci, jestli se jedná tedy o uzel spíše benigní povahy, to znamená nezhoubné, případně o uzel maligní povahy. Ta punkce se provádí obvykle tedy za ultrazvukové kontroly, bez zvláštní přípravy, dokonce ani nepoužíváme umrtvení lokální, protože v podstatě z toho jednoho vpichu my už ten odběr přímo provedeme čili pacient leží v klasické poloze, jak vyšetřujeme štítnou žlázu, obvykle tedy přikládáme sondu tak, abychom dobře měli zobrazené to ložisko a pomocí takové speciální punkční pistole, ve které máme zavedenou stříkačku a jehlu tak, abychom mohli vlastně tu punkci provádět jednou rukou, protože druhou rukou si držíme sondu. Takže píchám. Pomocí vytváření podtlaku vlastně nasáváme buňky z toho ložiska. Mám. V pořádku, vyndávám. A je to hotové. Ty buňky jsou následně ze stříkačky vystříknuty na sklíčka, kde jsou vlastně ty buňky rozetřeny, vytvoří se takzvané nátěry a ty jsou následně zpracovány cytopatologem a ten se nám vyjádří podle klasifikačního systému Bethesda 2010, který určuje různé kategorie těch cytologií od v podstatě nediagnostických vzorků, přes benigní nálezy, přes atypie různé až po podezření na malignitu, včetně tedy jasné malignity. Na základě té cytologie v podstatě my potom určujeme další postup, jaký s tím pacientem bude, jestli budeme jenom sledovat, případně jestli budeme odesílat k dalším procedurám, například k operaci. U velkých strum, to znamená u výrazně zvětšených žláz, které třeba nejsou dobře zobrazené ultrazvukem nebo není úplně jasný vztah třeba k těm okolním strukturám, můžeme volit CT vyšetření, které je samozřejmě schopno zjistit tedy velikost žlázy včetně jejích strukturálních změn, například v případě, kdy zasahuje až za hrudní kost, což tím ultrazvukem schopni prostě nejsme. Scintigrafie štítné žlázy je zobrazovací metoda, jejímž úkolem je zobrazit funkční tkáň štítné žlázy. Principem zobrazení je hromadění radioaktivní látky buňkami štítné žlázy a my když tu radioaktivní látku píchneme pacientovi do krve, do žíly, tak štítná žláza nám ji vychytá z té krve a my ji potom detektorem můžeme zobrazit. U štítné žlázy děláme jednak obrázky dvourozměrné neboli planární, ale děláme také obrázky tomografické neboli třírozměrné. Nejčastěji děláme obraz z pohledu předního, to znamená, že pacient většinou leží na zádech a detektor, který snímá to záření ze štítné žlázy, je nad pacientem. Používáme k tomu speciální zařízení, které nám ten obraz zvětšuje, takže máme poměrně dobré rozlišení té funkční tkáně. Nejlepší ta metoda je pro detekci nezhoubného nádorku, kterému se říká adenom, a který funguje více, než je pro toho pacienta nezbytné. Takovýto adenom se označuje termínem hyperfunkční. Někdy se stane, že produkce hormonů štítné žlázy tímto adenomem se vymkne z kontroly nadřazených orgánů, potom hovoříme o autonomním adenomu. Klinicky ten pacient má potíže jako při zvýšené činnosti štítné žlázy, to znamená, je takový zrychlený, je mu horko, má jemný třes rukou, někdy mívá i průjmy a příčinou této zvýšené funkce štítné žlázy může být jednak postižení celé štítné žlázy, anebo právě tento hyperfunkční autonomní adenom. Tady je rozdíl právě mezi scintigrafií a sonografií například v tom, že sonografista tu štítnou žlázou normálně vidí, protože ona je anatomicky přítomna, ale protože její funkce je potlačená, tak my ji nezobrazíme, protože zobrazení na nukleární medicíně je založené na funkci toho orgánu. Kromě toho se scintigrafie štítné žlázy dělá tehdy, pokud si pacient sám, anebo lékař při vyšetření, nahmatá ve ve štítné žlázy nějaké uzlíky a scintigrafie potom může tomu lékaři vyšetřujícímu říct, jestli ty uzlíky akumulují, tedy fungují více anebo méně než normální tkáň štítné žlázy. Také se dělá scintigrafie štítné žlázy jako součást léčby zhoubných nádorů štítné žlázy, kdy děláme nejenom obraz štítné žlázy, ale také obraz celého těla a smyslem tohoto vyšetření je zachytit případné metastázy, které mohou být kdekoli v plicích, v kostech i jinde. Vyšetření štítné žlázy trvá asi 20-30 minut, pacient na začátku je vyšetřen lékařem, je mu prohmatána štítná žláza, lékař se pacienta vyptá, jaké má potíže, prohlédne si dokumentaci, potom pacient dostane injekci do žíly, kdy pacientovi pícháme malé množství radioaktivní látky, která se nám potom vychytá v té tkáni štítné žlázy. Mezi tou injekcí a začátkem snímkování je prodleva 10-15 minut, protože musíme dát čas té tkáni štítné žlázy, aby tu radioaktivní látku mohla vychytat. Potom pacient se položí na lehátko na záda, musí se uložit pohodlně, protože snímání trvá 10-15 minut a po dobu toho snímání potřebujeme, aby se pacient nehýbal. Sestřička pacienta uloží na vyšetřovací lehátko, zajede s ním pokud kameru a pacient se snímá. Pokud jde o přípravu - některé léky a některé potraviny mohou zablokovat hromadění té radioaktivní látky ve štítné žláze, jedná se zejména o všechny preparáty, které obsahují nebo mohou obsahovat jód, jsou to zejména kapky proti kašli, řada kapek proti kašli obsahuje malé množství jódu, takže je potřeba, aby ten pacient před vyšetřením tyto léky vysadil. Stejně tak pokud užívá léky na štítnou žlázu, nějaké hormony, tak je potřeba, aby je na několik dní vysadil. Žádná jiná příprava není nutná, není potřeba, aby byl pacient nalačno, může normálně jíst i pít. Výsledkem vyšetření je obraz štítné žlázy, někde také hovoříme o tom, že se jedná o funkční obraz, protože nejde pouze o anatomické zobrazení tkáně, ale také o její funkci. Tady je vidět obraz hlavy a krku, kromě štítné žlázy, která je na krku, vidíme ještě slinné žlázy, podčelistní, příušní a potom sliny v ústní dutině. Pokud se jedná patologické nálezy, většinou je označujeme termínem uzly, to jsou ložiskové změny, kdy štítná žláza může být normálně velká nebo zvětšená a má některé oblasti tkáně, které akumulují více toho radiofarmaka, anebo méně. Podle toho se označují jako teplý nebo horký uzel anebo jako chladný nebo studený uzel. Zde třeba můžete vidět velký studený uzel, můžeme také kvantifikovat množství radiofarmaka, které štítná žláza naakumulovala. Nejprve si ohraničíme štítnou žlázou kurzorem a musíme také nahrát plnou a prázdnou stříkačku, plnou před aplikací a prázdnou po aplikaci, aby si počítač spočítal, kolik radioaktivity pacientovi podáme do žíly, a potom nám tady jednak ohraničí tu štítnou žlázou a vypočítá nám, kolik z té podané radioaktivity štítná žláza naakumulovala, z toho můžeme usuzovat, jak funguje. Potom ještě můžeme rozlišovat difuzní změny, které se týkají celé štítné žlázy, tam se jedná hlavně o to, že štítná žláza může být celá zvětšená, typicky třeba u zvýšené činnosti štítné žlázy, často se tato choroba nazývá Graves-Basedowova choroba, nebo se nám štítná žláza nemusí vůbec zobrazit, to bývá nejčastěji při zánětlivých onemocnění štítné žlázy. Celotělový scan znamená, že pacientovi opět podáme malé množství radioaktivní látky stejně jako při zobrazování štítné žlázy, ale zobrazíme rozložení té radioaktivity v celém těle pacienta. Hlavním smyslem tohoto vyšetření je pátrání po metastázách, pokud je pacient vyšetřován a eventuálně i léčen pro zhoubný nádor štítné žlázy. Zhoubný nádor štítné žlázy je jedna z oblastí, kde se obor nukleární medicína uplatňuje také léčebně, velmi efektivně a velmi cíleně. A součástí toho léčebného podání toho radioaktivního přípravku je také zobrazení celého těla a podle toho, jestli ty metastázy jsou přítomné nebo nejsou přítomné, tak se odvíjí další způsob léčby toho pacienta. Tady vidíme celotělový obraz rozložení radioaktivního jódu v těle pacienta. To je pohled zepředu a to je pohled zezadu. Vidíme, že normálně se jód akumuluje ve slinných žlázách a ve štítné žláze. Tady štítnou žlázu nevidíme, protože pacient je po chirurgickém odstranění z důvodu zhoubného nádoru, dále vidíme žaludek a močový měchýř. Tady potom vidíme už pacienta, který má metastázy, vidíme metastázy v trupu. Takovýto pacient samozřejmě podstupuje potom další léčbu, mimo jiné také léčbu radioaktivním jódem. A tady potom vidíme postupné vyšetřování s ročními odstupy, tady jsou difuzní rozptýlené metastázy v plicích, v obou plicích, tady vidíme po roce, jak intenzita a kumulace radiofarmaka klesá, tak jak počet metastáz ubývá a na tom posledním snímku už vidíme pacienta, který je prakticky metastáz zbaven a tedy je vyléčen. K orientačnímu vyšetření štítné žlázy se používá vyšetření přední strany krku bříšky prstů. Toto pohmatové vyšetření by mělo být součástí každého celkového vyšetření pacienta. Základním laboratorním vyšetřením při podezření na poruchu funkce štítné žlázy je stanovení koncentrace hormonů v krvi. Ultrazvukové vyšetření umožňuje posoudit změny tkáně štítné žlázy. Při punkci lékař pomocí jehly odebere část tkáně pro histologické vyšetření k získání co nejpřesnějších informací o chorobě štítné žlázy. Scintigrafie štítné žlázy se provádí na pracovišti nukleární medicíny. Před osnímkováním štítné žlázy dostane pacient do žíly injekci s radioaktivní látkou, která se po vyšetření vyloučí močí z těla ven. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat, nikdo jiný to za vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: