Tubulární funkce a udržování elektrolytové homeostázy vnitřního prostředí

Pro nefrology ledviny znamenají vyšetřovat kreatinin, ale tubulární funkce velkou oblibu nemají. Přednáška přináší historii znalostí o tubulárních funkcích a vnitřním prostředí a vysvětluje metody a důležitost sledování vnitřního prostředí. Udržování elektrolytové homeostázy vnitřního prostředí závisí významně na regulaci intenzity tubulárního transportu jednotlivých elektrolytů. Přednáška je vhodná i pro studenty medicíny.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pane předsedo, vážené kolegyně a kolegové, děkuji za milé přivítání. Jak jste asi pochopili, Klub mladých nefrologů vznikl před několika desetiletími v době, kdy informovanost nebyla možná, protože zahraniční literatura a všechno bylo velice ztížené. Takže mladí nefrologové měli v těchto akcích příležitosti být v jakémsi kontaktu. Já jsem tedy velice rád, že jsem byl pozván. Děkuji Vám za to. A pokusím se srozumitelným způsobem prezentovat něco, co je většinou bohužel nesrozumitelné. A z toho nesrozumitelného jsem ještě vybral jednu část, takže je to specializované. A týká se to tubulárních funkcí a udržování elektrolytové homeostázy vnitřního prostředí. Pro nefrology a zvláště pro Vás, kteří tuto kariéru začínáte, ledviny znamenají vyšetřovat kreatinin. A potom z toho různé odvozené vzorce pro hodnocení glomerulární filtrace, ale o tubulárních funkcích, ty jaksi velkou oblibu nemají. Takže jestli dovolíte, já v té první části zopakuji něco, co snad bylo už v učebnicích. A pokusím se to doplnit něčím novým. Prosil bych první obrázek. Tedy otázka vnitřního prostředí ve skutečnosti byla formulována v druhé polovině 19. století vynikajícím francouzským fyziologem Claudem Bernardem. To jméno jistě znáte. A ten si všiml toho, že koncentrace důležitých látek v krvi je téměř konstantní, přestože zdravý organismus může být vystaven velkým změnám z hlediska příjmů nebo z hlediska prostředí, teplot a tak dále. Jako příklad jsem si uvedl připomenout to, že vnitřní prostředí, které dnes při tom pokroku všech vyšetřovacích metod označujeme jako extracelulární tekutinu. A jako příklad jsem vzal natrium, jehož koncentrace normálně je 140 mmol na litr s velmi malými odchylkami od toho. Toto jsou extrémní hodnoty, od 135 do 145. A tak zůstává u zdravého člověka, přestože jeho příjem se může měnit. Jeden den třeba má dietu, přijímá potravu, která je skoro neslaná a má 100 mmol za 24 hodin. A druhý den třeba má příjem 250 mmol za 24 hodin. Přesto ta zevní bilance, což znamená příjem a výdej, může být v rovnováze. To dělá zdravý člověk a má k tomu řadu regulačních mechanismů, které jsou strašně důležité. A zvláště je třeba zdůraznit, jak tyto mechanismy, které zaručují víceméně konstantnost složení elektrolytové extracelulární tekutiny, jak to je realizováno. Už po Claudu Bernardovi začátkem 20. století a hlavně v polovičce, okolo 50. let, americká škola Homera Smithe začala studovat, jak to ty ledviny vlastně dělají, že dovedou zachovat víceméně konstantnost toho vnitřního prostředí, extracelulární tekutiny. A to bylo umožněno vlastně tím, že se podařilo najít metody, které měří glomerulární filtraci. To tenkrát byl veliký přelom v nefrologii a také nejenom ve fyziologii, ale také v klinické fyziologii a její denní aplikaci. Chtěl bych připomenout, což jistě dobře znáte, ale dovolte mi to, že v glomerulech se filtrují všechny nízkomolekulární látky, tedy i elektrolyty. Tak, že jejich koncentrace v glomerulárním filtrátu je stejná jako v séru. Výjimku samozřejmě budou činit elektrolyty, které jsou z různé části vázány na sérové proteiny, třeba kalcium nebo magnézium. Ale řekněme, kdy jsme u toho natria, tak ta koncentrace (a to je potvrzeno i na zvířatech mikropunkčními studiemi, pro detaily snad minimální rozdíly jsou způsobeny Donnanovými rovnováhami) je tedy stejná jako ve vnitřním prostředí, extracelulární tekutině. Čili glomerulární filtrace sama o sobě nemůže garantovat koncentraci toho elektrolytu v tom vnitřním prostředí. Ovšem je to velice důležité z hlediska vylučování do definitivní moči, to je koncentrace, to je objem moči. Jestliže my známe nebo můžeme změřit hodnotu glomerulární filtrace a pro tento fyziologický úvod berme, že jsme ji měřili přesně, že nebyla odhadnuta, tak množství toho natria, které se profiltruje za definovanou dobu, je dáno součtem těchto hodnot glomerulární filtrace a sérové koncentrace, která je identická, jak jsem řekl, s koncentrací v ultrafiltrátu. A samozřejmě, že toto množství a toto množství je rozdílné. A v případě natria kolem 99 procent je resorbováno zpětně, což je označeno tady tím symbolem TNA. Z toho vyplývá, že my můžeme klinicky dobře změřit tubulární transport, tedy celkový v průběhu celého nefronu. A to velmi dobře na základě porovnání těchto dvou hodnot. Tubulární resorpce vyjádřená v mmol nebo μmol za jednotku časovou bude dána diferencí těchto dvou hodnot. Jestliže budeme tedy chtít studovat patologii, tedy poruchy koncentrace natria v extracelulární tekutině, tak musíme si učiniti představu, zda jsou nějaké změny v tom tubulárním transportu. Protože ta glomerulární filtrace vlastně je fyziologický proces, kterým se dostává určitý vzorek vnitřního prostředí, extracelulární tekutiny, nemění jeho koncentraci, ale to, co organismus potřebuje, to resorbuje, eventuálně secernuje, jak si potom připomeneme u kalia. A tak, že zaručuje, jestliže to funguje všechno normálně, koncentraci, která je fyziologická, v extracelulární tekutině. Vy víte, že ty změny mohou býti velmi závažné. A zvláštní pozornost budeme věnovat situacím, kdy je snížený počet nefronů a kdy ty zbylé, které ještě fungují, se musí více snažit a ty regulační mechanismy jsou potom vyjádřeny jinak, jak si připomeneme. Toto vyžaduje přesné měření glomerulární filtrace, což v denní praxi samozřejmě nemáme, a proto si vysvětlíme, jak se hodnota clearance kreatininu v tomto případě může použít. A samozřejmě to vyžaduje také přesné měření diurézy, což zase jako nefrologové už víte a během života se přesvědčíte, že tento jednoduchý požadavek je těžko přesně splnitelný u řady pacientů. Z těchto důvodů se v praxi ujalo spíše hodnocení poměru. Poměru mezi tím vyloučeným množstvím a profiltrovaným množstvím. Protože když si vyjádříme ten poměr, tak jednoduchým způsobem je možné, že tu diurézu obrazně řečeno vykrátíme, není jí potřeba. A jestliže hodnotu glomerulární filtrace pro denní praxi, když neřešíme nějaký výzkumný úkol, nahradíme clearancí kreatininu, tak po lehké úpravě zjistíte, že tu frakční exkreci můžeme zjistit na základě tohoto jednoduchého poměru. To je poměr močové a sérové koncentrace natria lomeno poměrem močové a sérové koncentrace kreatininu. Většinou se to vyjadřuje v procentech. Toto můžete udělat ambulantně, k tomu není potřeba žádných zvláštních vyšetřovacích metod. Je to laciné a pacient o tom neví. Takže my klinicky si můžeme udělat poměrně jednoduchým způsobem obraz o složitém procesu, který je tubulární transport toho sledovaného elektrolytu. Když na základě toho poměru, který jsem tady vyjádřil, můžeme si močové vylučování také vyjádřit jako součin těchto hodnot. Má-li ovšem hodnota sérové koncentrace natria ve vnitřním prostředí zůstat konstantní i za podmínek, kdy se mění glomerulární filtrace a také se mění příjem, protože u toho natria je extrarenální vylučování zanedbatelné, kolem 5 mmol za 24 hodin (proti hodnotě 150-250 mmol), takže my můžeme i na základě toho vyloučeného množství usuzovat také na příjem, pokud je ten člověk ve vyrovnané bilanci. Ať už třeba na patologické úrovni. A pro nás a pro klinika je důležité, že díky změně tubulárního transportu, který je pro nás měřitelný změnou frakční exkrece, my můžeme usuzovat, jak dalece při změně glomerulární filtrace (to se bude týkat hlavně pacientů s renálním postižením, ať už akutním, ale zvláště chronickým), může to zůstat normálně. Já v tom dalším výkladu budu tuto jednoduchou rovnici - je to jasná rovnice, že? To UNaV nebudeme vyjadřovat v mmol za sekundu, to vyloučené množství, ale jako denní vylučování - mmol na litr. Takže potom musím převádět tu glomerulární filtraci na hodnotu, která je násobená počtem vteřin za 24 hodin. A to je číslo 86 400. SNa pro pohodlnost vyjadřujeme v mmol na litr, přesný výpočet potřebuje mmol na 1 mililitr. A FENa pro jednoduchost nevyjadřujeme v jednotkách, ale v procentech. Při té změně toho tubulárního transportu, zase zůstávám u toho příkladu sodíku, je nutné rozlišit tubulární adaptaci, kdy změna té hodnoty frakční exkrece toho tubulárního transportu není normální ve smyslu takovém, jaký známe u zdravého člověka přijímajícího dietu normálního složení a s normálním příjmem natria, protože u toho člověka zdravého je ta hodnota okolo 1 procenta, čili 99 procent z profiltrovaného se resorbuje nazpátek. Ale jestliže se snižuje hodnota glomerulární filtrace, tak může sérová koncentrace natria zůstat v mezích normy, a to je díky tomu, že se adaptivně mechanismy, které se stále ještě studují a v detailech nejsou ještě přesně známé, že se adekvátně zvýší. A dokonce se může zvýšit spontánně až k hodnotám, které jsou okolo 30 procent. To je jako kdybyste dali maximální dávku furosemidu člověku a inhibovali transport v Henleově kličce. Pro denní praxi snad by bylo dobré si zapamatovat, že hodnota nad 1,2 procenta frakční exkrece natria je hodnota - ale já neřeknu patologická, ale abnormální. Protože to zvýšení frakční exkrece je proces, který naopak je pro organismus velmi účelný a dovede zachovat tu koncentraci i při sníženém počtu nefronů. Totéž se týká kalia, a to je strašně důležité. Že i velké snížení glomerulární filtrace, a znáte pacienty v predialýze, a dokonce pacienty, kteří mají reziduální diurézu, ale musí být už z jiných indikací dialyzovaní, může být sérová hladina kalia v mezích normy a není potřeba tedy opravovat v dialyzačním roztoku kalium. Naopak by to mohlo být škodlivé. Za normálních okolností se pohybuje okolo 10 procent, z profiltrovaného množství plus minus 5, ale může dosáhnout hodnot, které převyšují 100 procent až 150, v našich měřeních jsme dokonce našli i 200 procent, což znamená, že to je dané tubulární sekrecí, protože vyloučeno může být více, než je profiltrováno jedině díky tomu, že se v průběhu tubulů nějaké kalium přidá. To jest secernuje. Snad by bylo dobré si toto číslo pamatovat. Tubulární adaptace je děj, který mění tubulární transport natria a který je pro organismus účelný. A ačkoliv je ta hodnota abnormální, je z hlediska regulace vnitřního prostředí naprosto účelná a důležitá. Ovšem jiná situace je taková, že tubulární transport elektrolytu se může měnit nikoliv jako ucelený proces, ale primárně se mění v důsledku patologických změn. Třeba tubulárních buněk, toxické poškození, působení různých farmak, která působí, mluvíme o těžký kovech, ale můžou to být třeba imunosupresiva některá, ale i běžné léky, které se běžně podávají, jako třeba ACE inhibitory a podobně. Nebo nesteroidní antirevmatika. Ten proces tedy primárně postihuje tubulární transport. Důležité je, že to může být v důsledku změn produkce aldosteronu a řady ještě jiných regulačních mechanismů. Při Addisonově chorobě nebo při různých formách hypo aldosteronismu pochopitelně vázne tubulární transport, ale není to poškození těch tubulární buněk, ale je to v důsledku poruchy regulace. S tím se musí počítat a také se ještě o tom zmíním. A samozřejmě pak je to působení farmak a jsou to například diuretika. Takže ten proces je tady opačně. To znamená, že tam není primární změna v té glomerulární filtraci, ale ta primární změna je tady v té frakční exkreci, tedy v tom tubulárním transportu, který ovlivňuje sérovou koncentraci natria nebo kalia. Teď jak my máme hodnotit... Tomuto procesu, to není adaptace toho tubulárního transportu, ale to je dysfunkce tubulární. A to, co je pro klinika důležité, je rozlišit, co je adaptace a co je dysfunkce. A my tedy rozlišujeme, to už jsem tady řekl, jaká je hodnota normální - ta čísla je dobře znát. Ale daleko důležitější pro klinickou praxi je něco, co označujeme jako adekvátní hodnotu. A to adekvátní hodnotu vzhledem k hodnotě glomerulární filtrace, kterou pro praxi vyjadřuji clearancí kreatininu, a z hlediska příjmu, která při vyrovnané zevní bilanci je prakticky stejná jako denní vylučování natria. Tady jsou ty mmol za 24 hodin, tady jsou mililitry za sekundu a tato konstanta není nic zvláštního z nebes. To je přepočítání ze sekundového vylučování na čtyřiadvacetihodinové. A koncentrace z jednotek na mmol na litr a dále z jednotek na procenta. Když tady to všechno se udělá, tak mi můžete věřit, že dostaneme konstantu, která je 0,0083. Krát denní vyučování, to dostaneme, když změříme přesně diurézu za 24 hodin a clearance kreatininu. Takže bych pro jednoduchost řekl, že vylučování natria do moči bylo u nějakého pacienta 100 mmol za 24 hodin. A že tady hodnota clearance kreatininu bude 1 ml za sekundu. Tak 0,0083 krát 100 (tady to je 100 děleno 1), dostanete, že 0,83 procent je adekvátní hodnota. Pro praxi je často výhodné to vyjádřit v množství přijaté soli, protože 1 gram NaCl odpovídá 17 mmol natria. Tak se to dá vyjádřit tímto jednoduchým způsobem. Řeknu, jak to používáme potom v praxi. Totéž když uděláme s kaliem, tak za všechny tyto procesy, které jsem jmenoval, ta konstanta je 0,29. Tím zjistíme, jaká by byla hodnota, která by s ohledem na příjem a s ohledem na hodnotu glomerulární filtrace, takto aproximativně vyjádřena by odpovídala k tomu, aby zaručovala ve vnitřním prostředí koncentraci kalia, která je pro organismus normální. A jak tedy v klinice, což je pro nás strašně důležité, můžeme na podkladě těchto hodnot, které jsou jednoduché ke spočítání kapesním kalkulátorem u postele, máme rozlišit mezi tím, co je tubulární adaptace, účelná, a mezi tubulární dysfunkcí, což jest patologické. A to tím, že porovnáváme tu hodnotu změřenou na základě pouze jednoduchého poměru, to je poměr močové sérové koncentrace toho elektrolytu, který sledujeme, v poměru k tomu kreatininu. A porovnáme to s hodnotou, která by pro toho pacienta byla adekvátní, to jsou ty konstanty, které jsem se snažil vysvětlit - 0,0083 pro natrium a 0,29 pro kalium. Tak a jak to vypadá v praxi. Třeba vy víte, že diferenciální diagnostika akutního selhání ledvin nebývá vždycky jednoduchá. A že máme rozlišit, jestli je to z hemodynamických příčin, a nebo jestli jde o tubulární poškození. Vy víte, že v praxi většinou říkáme - jestliže ta močová koncentrace natria je pod 20 mmol na litr, ale tady se už užívá, a dlouho, měření frakční exkrece natria, a je-li menší než 1 procento, tak s velkou pravděpodobností můžeme říct, že to akutní selhání ledvin je asi z hemodynamických příčin. Jako třeba při velkém krvácení, ztrátách tekutin, průjmech a tak dále. A že jde o záležitost, která je funkčního rázu, a netrvá-li dlouho, že je reverzibilní. Když za takových okolností spočítáme adekvátní frakční exkreci a počítáme s 20 mmol natria za 24 hodin vyloučeného, tak vidíte, že pro různé hodnoty C kreatininu ty adekvátní hodnoty jsou většinou všecky pod 1 procento, jak to tradičně děláme. A jestliže dojde k velkému, extrémnímu snížení glomerulární filtrace, tak jí můžeme mít také nad 1 procento. Čili já tímto nikterak nezavrhuji tento tradiční způsob, ale ukazuji, jak lze tento proces kvantifikovat, a dokonce to někde nemusí sedět... Chronické onemocnění ledvin. Jestliže mám pacienta a chronickou glomerulonefritidou nebo nějakým jiným chronickým renálním onemocněním a nejsem si jistý, jestli s tubulárním transportem natria je to v pořádku, protože na začátku ty změny se nemusí projevit viditelnými otoky nebo viditelnou dehydratací. Mohou to být ještě subklinické změny. A nebo mám-li predikovat dietu, tak když spočítám tu adekvátní hodnotu, tak podívejte se, jak pro různou hodnotu glomerulární filtrace, vyjádřenou jako clearance kreatininu, když ten pacient bude hodně solit, bude to mít rád, ale bude mít ještě 1 mililitr za sekundu, tak by jeho adekvátní hodnota byla 1,4. Jestliže budu mít pacienta s těžkým poškozením ledvin a on si přisolí na 12 gramů, tak už by to muselo být 16,8 procenta. Čili my se tímto způsobem můžeme orientovat v tom, co by bylo asi indikované, jaký příjem soli. A můžeme to kontrolovat podle hodnoty adekvátní frakční exkrece. Edémové stavy, to je složitější situace. Tato konstanta, to je, jak jsem se snažil vysvětlit (to 0,864), to je 86 400 děleno 1000, protože to je v mmol na litr, a děleno 100, protože to je vyjádřeno v procentech. Takže jestliže příjem je větší, nežli ten organismus třeba s městnavým srdečním selháním nedovede vyloučit, takže to, co nedovede vyloučit, se začne hromadit ve vnitřním prostředí, zvětší se objem extracelulární tekutiny, což můžu posoudit na základě změny tělesné hmotnosti. Protože všichni víme dobře, že distribuční prostor natria, to jest prostor, ve kterém je směnitelné natrium, je totožný s celkovým množstvím vody. Takže toto je to retinované množství. Čili tady příbytek tělesné hmotnosti krát sérová koncentrace natria, to je to, co se nahromadí. Takže jestliže takový člověk přijme 150 mmol, což by odpovídalo 8,8 gramů natria, a já mám to renální vylučování rozepsané v této formě, že má 1 mililitr za sekundu, jako příklad clearance kreatininu, že má hraniční natrémii 135 a má frakční exkreci 0,8 procent, tak on vyloučí 93 mmol, což odpovídá 5,5. A těchto 57 retinuje. To je velice důležité, ta rozepsaná hodnota, protože ve skutečnosti, když třeba uvažují o kardiakovi s městnáním, tak já vidím, jak se na změně vylučování natria podílí hemodynamika, přes tu hodnotu clearance kreatininu, protože dochází ke sníženému průtoku krve ledvinami a také ke snížení glomerulární filtrace. A vím, jaká je intenzita tubulárního transportu natria v tomto případě. Takže to je důležité proto, že tady budou hlavní prostředky pro to, abych ovlivnil glomerulární filtraci. Samozřejmě kardiologická intervence, léčení toho, abych zvýšil minutový objem srdeční (to je oblast pro kardiologa). Tady je otázka furosemidu a jeho dávkování, jak se o tom zmíním. Adekvátní hodnota by byla taková, kdyby nebyl žádný přírůstek pochopitelně a kdyby všechno toto mohlo být vyloučeno ledvinami, což by vyžadovalo zvýšení frakční exkrece natria. A kdybychom to propočítali, tak u našeho pacienta místo 0,8 procent by stačilo, kdyby zvýšil, protože má sníženou, ale ještě docela dobrou filtraci, na 1,24 procent. A byl by schopen vyloučit toto. A tady toho bych mohl docílit, kdyby mi to nešlo kardiotonickou terapií, tak přes ovlivnění tubulárního transportu furosemidem, eventuálně kombinací s jinými diuretiky, což je problém eminentně důležitý v současné době a znovu revidovaný. Plýtvání solí. Může někdo říct, kolik natria v moči vyloučeného za 24 hodin je plýtvání solí? Já myslím, že ne. To plýtvání solí je ve skutečnosti dané tím, že tubulární transport toho sodíku je více snížen, nežli je žádoucí z hlediska jeho příjmu. Tady pod tím je zase příklad, ale já se musím trošku urychlit. A zase bychom mohli zjistit, jaká by byla adekvátní hodnota. V tomto příkladě to plýtvání solí vlastně mohu jaksi označit, že je ta frakční exkrece natria, která je změřená na podkladě toho jednoduchého poměru, větší nežli ta hodnota adekvátní. A přitom nemusí být to výsledné močové vylučování natria nijak extrémně vysoké. A všimněte si, ať už běží Cerebral salt-wasting syndrome, ať už běží třeba ztráta natria, osmotickou diurézou v polyurické fází po akutním selhání ledvin nebo při předávkování diuretiky. To třeba dělá jenom 150 mmol. A pouze na podkladě toho vyloučeného množství bych tedy plýtvání solí asi nemohl diagnostikovat. Hyperkalemie. To je strašně důležité. Jaká je hodnota močového vylučování kalia, které vede k hyperkalemii? Taková hodnota, tu jsem nenašel v literatuře, ač jsem se snažil velmi. Protože hyperkalemie renálního původu může být i za situace, kdy vyloučené množství kalia do moči je ještě v mezích normy. To jest v našich podmínkách diet a příjmu potravy 30 až 80 mmol za 24 hodin, nejčastěji. Tady je starší pacientka, která měla těžkou koksartrózu a gonartrózu a vede toho byla hypertonička, obézní, a která užívala nesteroidní antirevmatika a na hypertenzi i AC inhibitory. Takže už jsme samozřejmě měli z klinického obrazu oprávnění jaksi podezírat, že půjde asi o poruchu tubulárního transportu, protože její clearance kreatininu, i když zdaleka nebyla normální, 0,6 ml za sekundu, pravděpodobně v důsledku vaskulární nefrosklerózy, ale určitě nebyla důvodem k tomu, aby měla hyperkalemii. Hyperkalemii z renálních příčin můžu s jistotou diagnostikovat, když je pacient anurický, pochopitelně. Bojujeme s hyperkalemií. A tato pacientka, kterou jsem stručně zmínil, měla sérovou koncentraci kalia 6 mmol na litr, ale vylučovala velmi dobře, 50 mmol za 24 hodin. Její změřená frakční exkrece kalia dělala 16 procent. Ale když jsme tedy posoudili tu adekvátní hodnotu, jak tady vidíte, tak ta by byla 24,1. Čili pro tu diagnózu, že může být nefrogenní hyperkalemie při normálním vylučování kalia, mohl jsem diagnostikovat jedině tím, že ta aktuální frakční exkrece byla menší než ta adekvátní. Toto je potom důležité ještě z jednoho důvodu, že na podkladě těchto jednoduchých kalkulací já můžu také spočítat, o kolik by musela ta pacientka snížit příjem kalia, aby se dostala na normální sérovou hodnotu kalia. A přitom nemusím nic vědět o extrarenálním vylučování kalia. Koho to bude zajímat, tak v diskusi. Hypokalemie. Běžně tedy, a je to velmi užitečné, hypokalemii, jestli je renální nebo extrarenální, posuzuji podle koncentrace nebo vyloučeného množství kalia do moči. Buďto 20 mmol na litr, lepší je, když je to vyloučené množství, nejenom koncentrace za 24 hodin. A ten člověk má hypokalemii. To znamená, že nedovede šetřit kalium, ačkoliv tedy ve vnitřním prostředí ta koncentrace kalia velmi klesla. Toto je případ pacientky s Gitelmanovým syndromem, mladé ženy, u které opakovaně byla hypokalemie. V tomto měření 3,1 mmol na litr. Měla vylučování za den a asi dobře sbírala moč, 35 mmol za 24 hodin. Tedy už podle těchto hrubých kritérií můžu mít oprávněné podezření, že šlo o renálně podmíněnou hypokalemii. A když ještě vezmeme v úvahu její hodnotu renální funkce, které byla 0,5 ml za sekundu, ty ledviny už nebyly all right, tak to je dobrý pro tu diagnózu, postačuje, ale nemám naprosto žádnou kvantitativní představu o tom, jak ta tubulární funkce byla poškozena. Změřená pouze na podkladě poměru moč / sérum kalia a moč / sérum kreatininu jsme zjistili, že frakční exkrece je 26,1 procenta. Ale adekvátní hodnota je 20,3, takže je vidět, že secernuje toho kalia víc, nežli by si zasloužilo udržení homeostázy vnitřního prostředí. Opět na základě těchto čísel si můžu spočítat, jaká by byla optimální suplementace kaliem. To se stává důležité zvláště, když je snížená hodnota glomerulární filtrace. A po tom podávání kalia nebo kalium retenčního diuretika je samozřejmě otázka, neříkám kontraindikovaná, ale vyžaduje speciální kontroly. Samozřejmě, že se snažíme vždycky a jak u hypokalemie, tak hyperkalemie, abychom ovlivnili ten primární patologický proces, pokud to jde. Tady u takové geneticky podmíněné poruchy to nemohu. Ale jestliže by to bylo například způsobeno diuretiky nebo podobně, vysazení té příčiny, která k tomu vede. Tady toto už nemohu podrobně rozebírat, ty frakční exkrece se nám velmi osvědčily při diferenciální diagnóze polyurických stavů. Rozhodnout, jestli jde o vodní nebo osmotickou diurézu, podle kritérií, která jsou zde a již byla publikovaná. Tedy udržování elektrolytové homeostázy vnitřního prostředí závisí významně na regulaci intenzity tubulárního transportu. Intenzitu tubulárního transportu těch elektrolytů lze klinicky hodnotit, a to sice jednoduchým způsobem na podkladě jejich frakčních exkrecí. Tuto hodnotu lze snadno vyšetřit na podkladě sérových a močových koncentrací sledovaného elektrolytu a kreatininu. K posouzení poruchy tubulárního transportu sledovaného elektrolytu je výhodné porovnat zjištěnou hodnotu FE s takzvanou adekvátní. A tady je řečeno znova, co rozumíme tím adekvátním. A zcela poslední obrázek. Vyšetření FE může pomoci také při volbě vhodného příjmu sledovaného elektrolytu. Já se omlouvám, že jsem mluvil déle...

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Po přednášce prof. MUDr. Otto Schücka, DrSc. následovala obsáhlá diskuse:

Video

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2012 - webcast.

Související články

Stručná historie nefrologie se zaměřením na náhradu funkce ledvin

Přednáška seznamuje s historií nefrologie jako klinického oboru se zaměřením na náhradu funkce ledvin. 

Klub mladých nefrologů 2012 - webcast

V polovině listopadu se sešli v Olomouci začínající nefrologové s těmi zkušenými na dalším ročníku obnovených setkání Klubu mladých nefrologů, jehož historie sahá až do roku 1990.

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.