Cesta pacientky s rakovinou prsu: Jaké jsou kroky k uzdravení?
Včasná diagnostika a moderní léčba přispívají k úspěšnému vyléčení pacientek s rakovinou prsu.1 Cestu pacientky jsme prošli na Radioterapeutické a onkologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.
Cesta pacientky začíná buď zjištěním podezřelé změny v prsu pacientkou při samovyšetření nebo nálezem při preventivním vyšetření v mamografickém centru.
Samovyšetření
Každý měsíc by si ženy měly pravidelně provádět samovyšetření prsu, ideálně 5. až 10. den od začátku menstruace. Varovnými signály mohou být vedle nahmatané bulky či zatvrdliny také výtok z bradavky, změny kůže na prsou, tvaru bradavky či prsu nebo změny velikosti prsou. Prohmatat je třeba nejen samotná prsa, ale také jejich okolí od klíčních kostí až do podpaží.
Gynekolog či praktický lékař
Pokud objevíte podezřelý nález, s návštěvou lékaře neotálejte. „Optimálně by měla žena nejprve jít buď ke gynekologovi, nebo k praktickému lékaři. Ten by ji měl vyšetřit a dát jí žádanku na mamografické vyšetření s tím, že má pacientka hmatnou rezistenci,“ uvádí MUDr. Josef Bárta z Radiodiagnostické kliniky FNKV. Pokud žena již pravidelně dochází na akreditované screeningové pracoviště, kde má dokumentaci i historii mamografických snímků, měla by se přednostně objednat k vyšetření tam. Pokud však na tomto pracovišti není volný blízký termín, lze se objednat na vyšetření i na jiné akreditované screeningové pracoviště. Pracoviště si dokumentaci mezi sebou přepošlou.
Mamografický screening
Na preventivní mamografické vyšetření by měly docházet ženy nad 45 let každé dva roky. Přesto tak činí jen necelé dvě třetiny žen v cílové skupině 45–69 let.2 Na screening je potřebná žádanka, kterou vystavuje praktický lékař či gynekolog. Vyšetření hradí zdravotní pojišťovna každé dva roky pacientkám nad 45 let.
O vyšetření na mamografickém pracovišti však může požádat i žena mladší 45 let. Pokud toto vyšetření není indikováno lékařem na základě zvýšeného rizika možného výskytu nádorového onemocnění u dané pacientky, nehradí toto vyšetření ženám pod 45 let zdravotní pojišťovna.
Ultrasonografické vyšetření
Další možnou vyšetřovací metodou je ultrazvuk (SONO), který se provádí zejména u žen mladších 40 let.
Čekárna mamografie
V čekárně žena vyplní dotazník, jehož součástí je kromě základních údajů i uvedení rizikových faktorů a případných obtíží. Dále se v dotaznících vyplňuje rodinná anamnéza. V případě přímých příbuzných s onkologickým onemocněním je vysoká pravděpodobnost genetické zátěže a lze indikovat návštěvu genetické poradny. Z čekárny přicházejí pacientky na mamograf.
Mamografické vyšetření
Vyšetření na mamografu se provádí ve dvou základních projekcích na každé straně: nejprve základní projekce stlačující prs seshora dolů, a poté šikmá projekce, při níž se zobrazí maximum prsní tkáně. Škodlivosti se nemusíte bát. „Záření je zanedbatelné, zdaleka nedosahuje rizikových hodnot,“ ubezpečuje MUDr. Bárta. Pokud se přístroj používá v mamografickém screeningu, musí splňovat velmi přísné normy, takže je naprosto spolehlivý a bezpečný.
Mamografická popisovna
Poté, co radiologická asistentka zkontroluje na displeji kvalitu snímků, vyšetření uzavírá a následuje vyhodnocení snímků lékařem. „Díky archivaci u pacientek, které chodí opakovaně, můžeme neustále mamografické snímky porovnávat. Načteme si historii a odhalíme potom každý nový nález,“ vysvětluje Bárta. Současné mamografické přístroje jsou natolik přesné, že dokážou odhalit nádor již od velikosti několika milimetrů.
Ultrazvuková pracovna
Pokud je zjištěn podezřelý nález, je třeba pacientku dovyšetřit. „Většinou odcházíme do vedlejší místnosti na ultrazvukovou pracovnu. Zde máme moderní ultrazvukový přístroj a ověříme si podezřelý nález z mamografie, případně směřujeme pacientku na biopsii a histologické vyšetření,“ popisuje radiodiagnostik MUDr. Josef Bárta další postup. Biopsie (odběr vzorku tkáně z podezřelého ložiska) se nejčastěji provádí pohodlně vleže na zádech v lokální anestezii. Vyšetření nebolí, nevyžaduje zvláštní přípravu a pacientka druhý den může dělat běžnou fyzickou aktivitu.
Multidisciplinární tým
Pokud se po odebrání vzorku na patologii potvrdí nádor, sejde se multidisciplinární tým, který se skládá z celé řady odborníků: součástí je mamodiagnostik, chirurg, patolog, radioterapeut a klinický onkolog, případně další specialista. „Karcinom prsu není jedno onemocnění, ale je zde celá řada různých kategorií, kdy každá má jinou prognózu a jinak se léčí,“ vysvětluje doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, přednostka Radioterapeutické a onkologické kliniky FNKV. Vedle přesného histopatologického typu a dalších vlastností nádoru se při volbě léčebného postupu bere v úvahu i věk pacientky, celkový stav, přidružené nemoci, předchozí léčba apod. Na základě těchto kritérii rozhodne kolegium lékařů tak, aby každé pacientce byla léčba doslova šitá na míru.
Onkologické pracoviště/ambulance
O výsledcích biopsie pacientku informuje diagnostické pracoviště. Pokud se na základě vyšetření vzorku z biopsie potvrdí zhoubný nádor, pacientka je předána na onkologické pracoviště. Multidisciplinární tým na onkologickém pracovišti navrhne tým další postup léčby, se kterým určený lékař pacientku seznámí. „Po sdělení diagnózy můžeme nabídnout i psychologickou podporu,“ uvádí docentka Soumarová. Vždy je nutné zjistit, zda je onemocnění pouze v prsu a nerozšířilo se. Pacientku proto čekají takzvaná stagingová vstupní vyšetření, ke kterým patří např. rentgen plic, ultrazvuk břicha, vyšetření kostí, protože do kostí rakovina prsu nejčastěji metastázuje, a samozřejmě laboratorní vyšetření.
Operace
Postup se může u jednotlivých pacientek lišit. Pokud jde o malý nádor, kdy nejsou postižené uzliny ani přítomny vzdálené metastázy, může být prvním krokem operace. Pacientka je v tomto případě odeslána na chirurgickou ambulanci, kde jí lékař řekne, jaký typ operace pro ni bude nejvhodnější. „Spektrum výkonů může být široké. Máme k dispozici i plastického chirurga, takže můžeme řešit okamžité náhrady, implantáty a podobně,“ přibližuje docentka Soumarová.
U větších a agresivních nádorů však k operaci mnohdy dochází až po absolvování chemoterapie/cílené léčby, což může být pro pacientku psychicky náročnější situace, než když jde nejprve na operační výkon. „Někdy bývá složitější vysvětlit, že v tuto chvíli je pro ně lepší systémová léčba a chemoterapie je předřazená před operací. Většinou však pacientky postup akceptují a léčbu absolvují tak, jak doporučujeme. Když navážeme vztah s pacientkami již při prvním vyšetření a vysvětlíme jim, že vytváříme léčbu šitou na míru, pak navržené postupy přijímají,“ dodává docentka Soumarová.
Stacionář - místo podávání léčby
Stacionář je místo, kde je pacientkám aplikována chemoterapie. Jsou objednány na určitý den a čas, kdy docházejí na pravidelnou léčbu. Přípravek je naředěný centrálně v lékárně, sestřičky jej dostanou v plastových vacích a ve stacionáři pacientkám aplikují. Řádově proces trvá podle typu léčby od půl hodiny do čtyř nebo i pěti hodin, obvykle se aplikace opakuje za tři až čtyři týdny po dobu 4–6 měsíců. Chemoterapie může být spojena i s biologickou léčbou, která probíhá rovněž ve stacionáři.
Ozařování
U rakoviny prsu se v některých případech indikuje po operaci ozáření (radioterapie). Jeho smyslem je zabránit návratu onemocnění v prsu či regionálních mízních uzlinách. Radioterapie trvá zhruba 10–15 minut a jedná se o denní léčbu kromě víkendů a svátků. Trvat může měsíc až měsíc a půl. Radiologičtí asistenti vidí přes obrazovky dovnitř do ozařovny, kde leží pacientka. Proces je nastavený od lékaře, asistenti kontrolují polohu pacientky, dávku atd.
Ukončení léčby
Modalit léčby se uplatňuje celá řada. Kromě léčby chirurgické, chemoterapie a radioterapie se u karcinomu prsu uplatňuje také (dle typu nádoru) hormonální léčba, biologická léčba či cílená léčba. Délka této léčbu záleží na jejím typu, může jít o řádově měsíce až několik let. V léčbě karcinomu prsu došlo za posledních patnáct let k obrovskému pokroku. „Je to díky tomu, že umíme rozškatulkovat diagnózu na podskupiny a umíme léčbu přesně šít na míru konkrétní pacientce,“ vysvětluje docentka Soumarová. U nejčasnějších, velmi malých nádorů bez postižení uzlin, mají pacientky velkou šanci na dlouhodobé přežití.3 „K posunu však došlo nejen v léčbě časného karcinomu, ale i metastatického, ze kterého dnes umíme udělat dlouhodobě léčitelné chronické onemocnění,“ vysvětluje specialistka. A jak vidí směr, kudy se bude léčba vyvíjet dál? „Směr jednoznačně míří k tomu, abychom našli další vlastnosti nádoru, na který mohou farmaceutické firmy zaměřit výzkum a vývoj nových léků, jež budou specializované na konkrétní situace a podtypy nádorů. Dále léčba směřuje ke genové terapii. Vzhledem k tomu, jak je vývoj v molekulární oblasti rychlý, myslím, že se toho můžeme dožít,“ věří přednostka Radioterapeutické a onkologické kliniky FNKV.
Reference:
- Epidemiologické trendy incidence a mortality karcinomu prsu v ČR: https://nsc.uzis.cz/res/slide/1-bod2018-majek-slide10.png
- Screening v ČR: https://nsc.uzis.cz/res/slide/1-bod2018-majek-slide15.png
- Pětileté relativní přežití pacientek se zhoubným nádorem prsu v ČR: https://nsc.uzis.cz/res/slide/1-bod2018-majek-slide14.png
M-CZ-00002326