Každá pacientka s nálezem nádoru prsu by měla být před zahájením léčby diskutována v rámci multidisciplinárního týmu s nalezením nejlepší léčebné
strategie. V případě operace jde o určení rozsahu výkonu a jeho načasování.
Může se jednat o následující chirurgické zákroky:
- Výkon na prsu
- prs záchovný zákrok
- odstranění celé prsní žlázy (mastektomie)
- klasická (včetně kožního krytu nad žlázou)
- kůži šetřící
- bradavku a dvorec šetřící
V některých případech je doporučen oboustranný zákrok (oboustranný nádor, genetika, apod.)
- Výkon na spádových uzlináchp
Během tohoto výkonu je odstraněn pouze nádor s nezbytným lemem zdravé tkáně, prs zůstává zachován. Estetický výsledek musí být přijatelný. Používají se různé onkoplastické techniky.
Ne každý nádor je pro tento typ výkonu vhodný. Podmínky pro provedení nesplňují obvykle nádory rozsáhlé, s nepoměrem velikosti nádoru a velikosti prsu, nádory ve více ložiscích v různých částech prsu, tzv. zánětlivý karcinom.
Prs zachovávající výkon je někdy umožněn také i u původně větších nádorů, které zareagovaly zmenšením na předoperační systémovou léčbu.
Tento výkon bývá pooperačně doplněný radioterapií.
V případě splnění podmínek pro prs záchovný výkon je snaha odstranit nádor pouze s drobným lemem zdravé okolní tkáně. Před operací radiolog zajišťuje označení místa nádoru pro snazší orientaci chirurga během operace. Označení se provádí různými metodami, např. značkami na kůži s popisem, kde v prsu se ložisko nachází, případně drátkem zavedeným přes kůži či aplikací jodového či magnetického zrna. Nádory, které jsou hmatné, není potřeba značit.
Řez je volen tak, aby kosmetický výsledek byl co nejlepší při zachování maximální onkologické bezpečnosti. Někdy je potřeba i větších přesunů tkáně ve žláze tak, aby byly zachovány kontura a tvar prsu.
Na zvážení operatéra může být do rány vložen drén, aby odváděl tekutinu hromadící se v místě operační rány.
Výkon je spojen s krátkodobou hospitalizací. Doba hospitalizace se řídí rozsahem operačního výkonu.
Prs záchovný zákrok
V případě, kdy není možné prs zachovat, kosmetický výsledek by byl nepřijatelný, popř. pokud není možná radioterapie nebo jí pacientka odmítá, se přistupuje k odstranění celé prsní žlázy – mastektomii (ablaci). Tento zákrok může být proveden jednostranně (odstranění jednoho prsu) nebo oboustranně (odstranění obou prsů). Mastektomie je chirurgický zákrok, při kterém je odstraněna celá prsní žláza, která zasahuje od druhého žebra k úponu břišních svalů a dvorec s bradavkou. Úplná mastektomie může být doprovázena rekonstrukcí prsu, která může být provedena buď současně s mastektomií, nebo později jako samostatný zákrok. Jizva je nejčastěji příčná nebo šikmá.
- Jednostranná mastektomie – odstranění pouze jednoho prsu, nejčastěji při jednostranném karcinomu.
- Oboustranná mastektomie – odstranění obou prsů, buď jako léčebný zákrok, nebo preventivně u žen s genetickou predispozicí. Oboustranná mastektomie se provádí také z preventivních důvodů, i bez přítomnosti nádoru v prsu, a to v případě genetické mutace (např. BRCA1, BRCA2), která je spojena s vysokým rizikem rozvoje nádoru prsu.
Snahou je provádět výkon z kosmeticky co nejpřijatelnějšího řezu. Pokud nádor neprorůstá do kůže, lze se pokusit zachovat co největší množství kožního krytu tak, aby bylo snazší odstraněný prs rekonstruovat. Pokud žena o rekonstrukci uvažuje, je důležité o tom mluvit s chirurgem ještě před operací. Výkon na uzlinách lze většinou provést ze stejného řezu.
Vzhledem k velikosti operované plochy bývá zaveden drén. Hrudník může být obvázán elastickou bandáží, aby se zmenšil objem prostoru, kde se může hromadit pooperační tekutina.
Délka zákroku je individuální. V případě odstranění prsu záleží na velikosti prsu, typu žlázy, současně probíhající rekonstrukci prsu, rozsahu výkonu na spádových lymfatických uzlinách a podávané předoperační léčbě..
Délka hospitalizace se řídí rozsahem operačního výkonu, odpadu do drénu a kondicí pacientky.
Mastektomie jednostranná
Mastektomie oboustranná
Mastektomie kůži šetřící je zákrok, kdy po odstranění prsu zůstává nadbytek kůže a poté dochází k rekonstrukci prsu implantátem a k modelaci bradavky pomocí kožních lalůčků nebo tetováním.
?qlt=92&ts=1750273872922&dpr=off)
1. operovaný prs, 2. odstranění prsní žlázy, ale s maximálním zachováním kůže prsu, 3. rekonstrukce prsu, 4. rekonstrukce bradavky a prsního dvorce
Mastektomie subkutánní je určena hlavně zdravým ženám, nosičkám BRCA mutace, kdy dochází k okamžité rekonstrukci prsu. Dochází k odstranění prsní žlázy při zachování bradavky a prsního dvorce s následnou rekonstrukcí.
Mastektomie subkutánní - 1. verze
Mastektomie subkutánní - 2. verze
Mastektomie subkutánní - 3 verze
Mastektomie subkutánní - 4. verze
Součástí operace je kromě výkonu na prsu i výkon na lymfatických uzlinách.
Před plánovanou operací je do blízkosti nádoru v prsu podána látka, která putuje lymfatickou cestou k sentinelové uzlině nebo uzlinám. Podaná látka uzliny zviditelní nebo umožní jejich detekci v průběhu operace. Takto identifikovatelná uzlina je vyjmuta a vyšetřena histologicky na přítomnost nádoru. Pokud je nález na uzlinách negativní, předpokládá se, že ani další uzliny nemohou být nádorem postiženy a žádný další výkon na uzlinách není nutný.
Pozitivní nález na uzlinách je známkou šíření nádoru mimo prs a následná léčba, jak lokální, tak celková, musí být radikálnější.
Biopsie sentinelové uzliny
Tento výkon se provádí pouze v určitých situacích a při omezeném rozsahu postižení lymfatických uzlin.
Nádorem postižené uzliny musejí být předoperačně spolehlivě identifikovány a pro chirurga označeny. Po označení uzlin ještě před operací pacientka podstoupí systémovou onkologickou léčbu. Následně jsou označené uzliny společně se sentinelovou uzlinou během operace odstraněny, ostatní uzliny jsou ponechány na místě.
Tento typ výkonu snižuje riziko postižení lymfatického systému, tj. otoků, bolestivosti, omezení hybnosti za současného zachování onkologické bezpečnosti. Součástí cílené axilární disekce je biopsie sentinelové uzliny.
Cílená axilární disekce
Axilární disekce je chirurgický zákrok, při kterém jsou odstraněny spádové lymfatické uzliny.
Jedná se o radikální výkon, který zásadně mění podmínky lymfatické drenáže dané oblasti a je obvyklé, že tekutina z porušených lymfatik bude mít tendenci se v operované oblasti hromadit. Proto se při operaci zavádí do podpaží drén, který odvádí hromadící se tekutinu.
Tento výkon je spojen s vyšším rizikem možných komplikací jako jsou otoky horní končetiny, bolestivost, změny na kůži, omezení hybnosti.
Je proto snaha výkon na spádových lymfatických uzlinách minimalizovat a odstraňovat pouze uzliny, které jsou prokazatelně postižené nádorovým procesem.
Axilární disekce
- https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/spektrum-chirurgickych-vykonu-u-nadoru-prsu/