Každá pacientka s nálezem nádoru prsu by měla před zahájením léčby, a tedy i před operačním výkonem, být diskutována v rámci multidisciplinárního týmu s nalezením nejlepší léčebné strategie, v tomto případě určení rozsahu a načasování operačního výkonu.
Může se jednat o následující chirurgické zákroky:
- mastektomie jednostranná
- matektomie oboustranná
- mastektomie kůži šetřící
- mastektomie subkutánní
Během tohoto výkonu je odstraněn pouze nádor s nezbytným lemem zdravé tkáně, prs zůstává zachován. Estetický výsledek musí být přijatelný. Používají se různé onkoplastické techniky.
Ne každý nádor je pro tento typ výkonu vhodný. Podmínky pro provedení nesplňují obvykle nádory rozsáhlé, s nepoměrem velikosti nádoru a velikosti prsu, nádory ve více ložiscích v různých částech prsu, agresívní typ nádoru.
Prs zachovávající výkon je někdy umožněn také i u původně větších nádorů, které zareagovaly zmenšením na předoperační systémovou léčbu.
Tento výkon bývá pooperačně doplněný radioterapií.
Dle rozsahu odstraňované tkáně bývají prs záchovné výkony označovány jako tumorektomie, lumpektomie, kvadrantektomie nebo sektorální resekce.
V případě splnění podmínek pro prs záchovný výkon je snaha odstranit nádor pouze s drobným lemem zdravé okolní tkáně. Před operací radiolog zajišťuje označení místa nádoru pro snazší orientaci chirurga během operace. Označení se provádí různými metodami, např. značkami na kůži s popisem, kde v prsu se ložisko nachází, případně drátkem zavedeným přes kůži či aplikací jodového či magnetického zrna.
Řez je volen tak, aby kosmetický výsledek byl co nejlepší při zachování maximální onkologické bezpečnosti. Někdy je potřeba i větších přesunů tkáně ve žláze tak, aby byly zachovány kontura, tvar a velikost prsu.
Pouze u větších výkonů je zaveden tzv. drén, aby odváděl tekutinu hromadící se v místě operační rány.
Výkon je spojen s krátkodobou hospitalizací. Doba hospitalizace se řídí rozsahem operačního výkonu.
Prs záchovný zákrok
V případě, kdy není možné prs zachovat, se přistupuje k odstranění celé prsní žlázy – mastektomii (ablaci). Tento zákrok může být proveden jednostranně (odstranění jednoho prsu) nebo oboustranně (odstranění obou prsů). Mastektomie je chirurgický zákrok, při kterém je odstraněna celá prsní žláza a zasahuje většinou od druhého žebra k úponu břišních svalů a dvorec s bradavkou.
- Jednostranná mastektomie – odstranění pouze jednoho prsu, nejčastěji při jednostranném karcinomu.
- Oboustranná mastektomie – odstranění obou prsů, buď jako léčebný zákrok, nebo preventivně u žen s genetickou predispozicí. Oboustranná mastektomie se provádí také z preventivních důvodů, i bez přítomnosti nádoru v prsu, a to v případě genetické mutace (např. BRCA1, BRCA2), která je spojena s vysokým rizikem rozvoje nádoru prsu.
Snahou je provádět výkon z kosmeticky co nejpřijatelnějšího řezu. Pokud nádor neprorůstá do kůže, lze se pokusit zachovat co největší množství kožního krytu tak, aby bylo snazší odstraněný prs rekonstruovat. Výkon na uzlinách lze většinou provést ze stejného řezu.
Vzhledem k velikosti operované plochy bývá zaveden drén. Hrudník může být obvázán elastickou bandáží, aby se zmenšil objem prostoru, kde se může hromadit tekutina. Tekutinou může být krev nebo sérová tekutina, jejíž přítomnost je po operaci v určitém množství normální.
Délka zákroku je individuální. V případě odstranění prsu záleží na velikosti prsu, typu žlázy, současně probíhající rekonstrukci prsu, rozsahu výkonu na uzlinách.
Délka hospitalizace se řídí rozsahem operačního výkonu.
Mastektomie jednostranná
Mastektomie oboustranná
Kůži šetřící mastektomie - odstranění prsní žlázy, ale s maximálním zachováním kůže prsu, což umožňuje lepší rekonstrukci prsu.
1. operovaný prs, 2. odstranění prsní žlázy, ale s maximálním zachováním kůže prsu, 3. rekonstrukce prsu, 4. rekonstrukce bradavky a prsního dvorce
Subkutánní mastektomie - odstranění pouze prsní žlázy, při zachování většiny bradavky, často volená při preventivní mastektomii s následnou rekonstrukcí. Rekonstrukce v jedné době je možná u vybraných pacientek, u nichž lze očekávat uspokojivý kosmetický efekt při minimálním riziku komplikací, které by mohly vést k odkladu nezbytné onkologické léčby.
Mastektomie subkutánní - 1. verze
Mastektomie subkutánní - 2. verze
Mastektomie subkutánní - 3 verze
Mastektomie subkutánní - 4. verze
Součástí operace je kromě výkonu na prsu i výkon na lymfatických uzlinách.
Podpažní lymfatická sentinelová uzlina nebo uzliny jsou místem, kudy se nádor obvykle šíří dále do těla. Stav těchto uzlin, tj. jejich případné postižení nádorem, je zásadní údaj, který určuje další léčbu a prognózu onemocnění.
Před plánovanou operací je do blízkosti nádoru v prsu podána látka, která putuje lymfatickou cestou k sentinelové uzlině nebo uzlinám. Podaná látka uzliny zviditelní nebo umožní jejich detekci v průběhu operace. Takto identifikovatelná uzlina je vyjmuta a vyšetřena histologicky na přítomnost nádoru. Pokud je nález na uzlinách negativní, předpokládá se, že ani další uzliny nemohou být nádorem postiženy a žádný další výkon na uzlinách není nutný.
Pozitivní nález na uzlinách je známkou šíření nádoru mimo prs a následná léčba, jak lokální, tak celková, musí být radikálnější.
Biopsie sentinelové uzliny
Tento výkon je možný pouze v určitých situacích a při omezeném rozsahu postižení lymfatických uzlin.
Nádorem postižené uzliny musejí být předoperačně spolehlivě identifikovány a pro chirurga označeny. Uzliny postižené nádorem jsou během operace odstraněny, ostatní uzliny jsou ponechány na místě.
Tento typ výkonu snižuje riziko postižení lymfatického systému, tj. otoků, bolestivosti, omezení hybnosti za současného zachování onkologické bezpečnosti. Součástí cílené axilární disekce je biopsie sentinelové uzliny.
Cílená axilární disekce
Axilární disekce je chirurgický zákrok, při kterém jsou odstraněny prakticky všechny podpažní lymfatické uzliny.
Jedná se o radikální výkon, který zásadně mění podmínky lymfatické drenáže dané oblasti a je obvyklé, že tekutina z porušených lymfatik bude mít tendenci se v operované oblasti hromadit. Proto se při operaci zavádí do podpaží drén, který odvádí hromadící se tekutinu, případně se hrudník se obvazuje elastickou bandáží, aby se zmenšil prostor, kde se může tekutina hromadit.
Tento výkon může způsobit dlouhodobé obtíže, zejména poruchu lymfatické drenáže a s tím související otoky horní končetiny, bolestivost, změny na kůži, omezení hybnosti.
Je proto snaha výkon na lymfatických uzlinách minimalizovat a odstraňovat pouze uzliny, které jsou prokazatelně postižené nádorovým procesem.
Axilární disekce
- https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/spektrum-chirurgickych-vykonu-u-nadoru-prsu/