Avastin a karcinom ovaria

Prezentace zazněla na kazuistickém setkání 2014 na závěr bloku o ovariálním karcinomu. Prezentace představuje analýzu souboru pacientek KOC FN Plzeň z hlediska linií léčby, stádií, rezidua, vztahu k chemoterapii, nádorových markerů i celkových výsledků léčby. Prezentace je doplněna vlastní kazuistikou a přehledem studií s bevacizumabem v léčbě pacientek s vysokým rizikem.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Tak a jelikož po kazuistice bude následovat jakési shrnutí nebo sdělení nějakých dalších informací, tak vždy po tom kazuistickém bloku, který tam máme naplánovaný, bychom udělali diskuzi jak vůči tomu, kdo sdělil to zásadní sdělení, tak vůči třeba mně, kterému přísluší toho času komentovat kazuistiku ovariálního karcinomu. Já bych poprosil tady. Víceméně jsem se soustředil na jednu věc, abychom hovořili o tom, jak to skutečně je, protože ovariální karcinom je poměrně jeden z těch nejúspěšnějších zabijáků a aniž si to uvědomujeme, aniž si to hodnotíme, tak skutečně ta čísla, která máme k dispozici z vlastních pracovišť, nestojí za moc, zejména pokud budu hovořit tedy těch pokročilých stádiích. Tady vidíte, že vyhovuji dnešním požadavkům zákona, možná i budoucím. A chtěl bych to dokumentovat na naší práci, kterou jsme dělali v dlouhodobém horizontu, abychom získali téměř dobrá data, která se týkají celkového přežití u těchto pacientek a jak vidíte, tak je to skutečně onemocnění, které je velice závažné a i když ty pacientky mají šanci využít dalších a dalších linií, tak ta tendence, že by přežívaly nějakou delší dobu mezi těmi jednotlivými liniemi, je samozřejmě klesající, což víme, je tam nižší odpověď na každou další léčbu. Docela zajímavé je rozdělení podle stádií, protože my se bavíme o pokročilém onemocnění stádia III, IV, a pokud tato stádia srovnáme s těmi počínajícími, tak samozřejmě ty rozdíly tady jsou vidět, jak co se týká přežití bez příznaků onemocnění, tak co se týká tady přežití celkového. Pokud bychom všechna stádia srovnali se stádiem I, vidíte ten obrovský rozdíl a skutečně tento rozdíl téměř nás nutí k tomu, abychom těm pacientkám skutečně něco mohli nabídnout. A když se zamyslíme nad tím, co jim můžeme nabídnout, tak zjistíme, že dosud jsme toho nic moc neměli. My jsme mohli zvažovat místo klasické dvojkombinace taxolu s karboplatinou, která je tak pofidérně braná jako standardní režim, jakoukoliv jinou kombinaci, přičemž ve skutečnosti, i kdybychom rozšířili tu kombinaci na kombinací 3 léčiv, tak jsme nedocílili lepšího efektu, pokud bychom zaměnili některá ta léčiva, dali tam například gemcitabin nebo liposomální doxorubicin souběžně s platinou, nedocílili jsme lepšího efektu, docílili jsme tak maximální možná jiného profilu toxicity, ale žádný benefit jsme nezjistili. Jeden z mála příkladů, který tady u těchto pacientek fungoval, byla radioterapie, ke které se možná budeme vracet, a druhý je právě to, o čem dnes hovoříme, protože skutečně žádná jiná látka neprokázala jakýkoliv benefit u těchto nemocných a mohlo se jednat i o vakcinační traily a podobně. Hovoříme o nádorovém reziduu. Je to zase poměrně zajímavá záležitost, v tom našem souboru jsme rozdělili pacientky ne podle toho rezidua nad 1 a pod 1 cm, ale zajímalo nás i třeba několika milimetrové malinkaté reziduum, pod půl centimetru. A vidíte, že skutečně se nám podařilo potvrdit, že jakékoliv reziduum bez ohledu na udání velikosti je extrémním faktorem negativní prognózy. Takže skutečně pacientky, které nejsou, jak tady bylo zmíněno, optimálně odoperované, vždycky by měly být léčeny tím nejlepším, co máme k dispozici. Toto je vztah k chemoterapii, zda ji podávat nebo nepodávat. Samozřejmě, že ty nemocné, které nejsou optimálně odoperovány nebo nejdou odoperovat vůbec, tu chemoterapii dostanou, ale pokud se na to podíváte, ty rozdíly tam nejsou až tak zářivé a hlavně nedostáváme se do toho bodu 0, do toho žádoucího, takže teoreticky můžeme prohlásit, že u ovariálního karcinomu zatím nemáme nic, co bychom mohli nazvat kurativou. Všechno to, co tady vidíte, je víceméně režim paliativní. A otázka nádorových markerů, která je poměrně v posledních letech na přetřesu pravidelně i na gynekologických konferencích. Nám se podařilo prokázat, tak jako ostatním pracovištím a i gynekologové už na to celkem začínají slyšet, že nádorové markery prakticky nemá cenu stanovovat. Neplatí to jenom pro ovariální karcinom, ale zde to máme doloženo naším sledováním, kde naprostá většina pacientek měla sledovanou CA 125, ale i další a další nádorové markery. Jediné, co jsme některých z nich prokázali, že mají jakýsi význam ve stanovení prognózy. To znamená, to je jediné, co my od nich můžeme čekat na začátku onemocnění, ovšem těch prognostických faktorů my máme dost, nám stačí test a pozitivita uzlin, přítomnost ascitu, takže na to, že bychom se museli nějaký způsobem soustředit na problematiku nádorových markerů, asi můžeme od toho poměrně odhlédnout. Další věc, která je zajímavá, my jsme samozřejmě, když už jsme ty markery sledovali, tak jsme se zajímali také o ten následný osud těch nemocných, do jaké míry profitovaly z toho, že na základě zvýšení těch markerů, jak bylo kazuistice tady uvedeno, co tu paní zřejmě čeká v nejbližší budoucnosti, protože ty markery jí jdou nahoru, zvažovat okamžitou anebo pokud odloženou léčbou další linií chemoterapie. A zjistili jsme, jak tady vidíte z těch grafů, že jediná skupina, která má příznivou prognózu, je ta, která žádnou chemoterapii nepotřebuje, to znamená tam nedochází k ničemu a relativně to přežití je velmi dobré. Pokud ta léčba je v době, kdy dochází k relapsu onemocnění, tak vidíte, že jak odložená, tak ta časná léčba jsou prakticky identické. Skutečně to, že stanovíte markery a zjistíte o pár měsíců dříve, že ta pacientka bude mít relaps onemocnění kdekoliv, tak jí vůbec neprospějete, jen jí prodloužíte dobu podávání chemoterapie. Pokud si vezmeme skupinu, které jsou vyloženě progredující, tak zjistíte, že příliš se tato skupina i s tou chemoterapií bohužel neliší od skupiny, která vůbec žádnou léčbu nedostala, to je tady ta černá, ta relativně nejhorší, ale vidíte, že i ta zelená a ta červená, ta červená je léčba časná, ta zelené je léčba odložená, že víceméně žádný velký benefit z toho není. Takže my skutečně jsme u velice zásadního onemocnění s velice špatnou prognózou a bez toho, abychom byli schopni na cokoliv reagovat. Toto je naše kazuistika, paní, která v tomto týdnu se tam u nás mihla a vidíte, že jsou tam velice podobné znaky toho, co tady bylo řečeno paní doktorkou. Opět je to nemocná s pokročilým nádorovým onemocněním, velice mladá, jednalo se o primární karcinom tuby s postižením ovaria nebo ovaria s postižením tuby. Vidíte, že byla léčena trojkombinací pakli-karbo + bevacizumab, po 3 cyklech tak, jak je to zvyklé té Interval debulking surgery, byl proveden operační výkon, ale pozor tady je důležitá ta věc, jak si nazvete to vlastní léčení. Protože vy ho nemůžete nazvat, jak uvidíte dále, neoadjuvancí. My jsme si tady u té pacientky, která, vidíte, že měla obrovské metastázy po celé dutině břišní, my jsme vůbec netušili, jestli to někam povede a bude něčeho schopná, podstoupit nějaký jiný výkon než víceméně exploraci a diagnostiku, takže my jsme to nenazývali neoadjuvancí, proto dostala tuto trojkombinaci, následně byla relativně slušně odoperována, ale co je další důležitá věc, pokud budete zvažovat tento léčebný postup, vždy se snažte, abyste součástí operačního protokolu anebo nějakou jinou formou tam měli nadefinováno, že tam to nádorové reziduum je a eventuálně jak je veliké, protože od toho se budete odrážet, respektive následně tedy samozřejmě plátci zdravotní péče. Takže u nás je taková zvyklost, že v rámci operačního protokolu existuje odstavec, který se jmenuje Makroskopické reziduum nádoru, kde máte popsány, včetně třeba rozměrů, uvedené zbytkové nádorové masy. Avastin tady tedy k dispozici máme a je to na základě studie, kterou vy dobře znáte, která je založena na ročním podávání po absolvování toho klasického režimu paklitaxelu s karboplatinou. Důležitá je i oblast vlastně pacientek, které byly léčeny pro nádor, kde nebylo popsáno nádorové reziduum, a přesto, jak uvidíte, tak tam ten benefit nakonec z tohoto kombinovaného léčení u nich prokázaný byl. Důležité je, abyste měli definováno, že ta pacientka spadá do skupiny vysokého rizika relapsu, což znamená to jsou ty nemocné, které buď žádnou operaci mít nebudou v těch pokročilých stádiích, anebo kde ten operační výkon musel skončit tím, že tam stoprocentně máte reziduum, které optimálně by mělo přesahovat 1 cm. Vidíte, že ten benefit tady je a když se podíváte na benefit, kdy se objevuje a kdy končí podávání bevacizumabu, tak víceméně se dostáváme do obrácené situace než jakou jsme vídávali třeba v adjuvanci u kolorektálního karcinomu, když se ten benefit objevoval, tak to bylo v době podávání Avastinu a po jeho skončení se všechny ty křivky slily dohromady. Tady je to trošičku u ovariálního karcinomu, tady po skončení podávání Avastinu se teprve ten efekt zvýrazňuje, takže je to zajímavá věc, která by mohla naznačovat, že ač zřejmě nevíme proč, tak ta efektivita tohoto léčiva u ovariálního karcinom tady je. A dokladuje to i poměrně velice hezký v benefit tom celkovém přežití, kde vidíte vidíte, že ty výsledky jsou opět relativně slušné, když to srovnáte s tím, co jsem ukazoval z toho našeho souboru, tak zase vidíte, že dá se všechno považovat za vzájemně korespondující. Dá se tedy prohlásit, že Avastin si zřejmě najde poměrně jednoduchou cestou v léčbě ovariálního karcinomu, neboť se zdá, že skutečně po mnoha, možná po více než 15ti letech, po 2 nebo 3 desetiletích, začne něco konečně pro ty pacientky znamenat. Když se kouknete, co znamenal přínos cisplatiny na křivkách incidence a prevalence toho onemocnění a co znamenalo zavedení taxanů, tak zjistíte, že ty křivky se vůbec nehnuly. Takže je to otázka do jaké míry skutečně třeba tento režim považovat za standardní. Zajímavé, což mě strašně drásá, jak si nikdo nedá prostě tu práci, aby ne zcela, nelogicky překládal to, co je v angličtině, protože určitě by tam, tedy alespoň podle mého názoru, na místo pacientů měly být pacientky, to samé platí pro léčbu nádorů prsu, ale to už jsou takové gramatické záležitosti. Vidíte, že skutečně indikační omezení odpovídá tomu, co tady bylo sděleno a důležité je, že v rámci řešení těch jednotlivých situací, které mohou nastat, tam kde skutečně plánujete primárně, že ta nemocná bude operována, tak byste k Avastinu v té první fázi přistupovat neměli. Ale otázka je toho názvosloví, vy s tím můžete relativně počítat, ale nikdy to nemůžete nazvat neodjuvantní léčbou, protože to je skutečně zřejmě kontraindikací pro to, aby to ta pojišťovna zaplatila. Pokud to nazvete jakoukoliv jinou formou, nejlépe paliativní, protože jsme ukázali, že téměř veškerá léčba je tady paliativní, a ten nález byl primárně inoperabilní, lze Avastin podat od počátku léčby s tím, že ať ta pacientka bude nebo nebude následně operována, může v něm potom následně pokračovat, pokud tam tedy to reziduum zůstane. Samozřejmě nezůstaneme zřejmě u primární léčby v první linii, ale probíhá celá řada dalších studií, které se zabývají následnými liniemi, ať už u pacientek, které jsou platina senzitivní nebo které jsou platina rezistentní. Vidíte, že je relativně jedno s čím to budete kombinovat, protože tam u ovariálního karcinomu prakticky standard druhé linie neexistuje, takže takto je to asi v pořádku, přesto se zdá, že v závěru těch pracích se opět prokazuje ten benefit té kombinované léčby. A co je takové strašně příjemné, ona řada těch pacientek dochází k opakovaným drenážím nebo alespoň punkcím ascitu a jestliže se skutečně daří ukazovat, že ty nemocné nepotřebují v případě podávání bevacizumabu tak časté drenáže, tak už toto je pro ně obrovským kvalitativním skokem kupředu. Toto asi přeskočím. Tady jenom jako dokumentaci, že skutečně i v těch studií, které tady byly prezentovány, existují podskupiny bez toho nádorového rezidua a i právě v nich vidíte, že ten benefit se tady skutečně ukazuje. Takže asi bude otázka času, kdy budeme moci schopni toto doložit a eventuálně ten bevacizumab šoupnout i do nějakých jiných rizikových skupin, do těch méně rizikových, ale toto bude otázka těch dalších let. Takže víceméně tomuto odpovídají současná doporučení. Tady vidíte vlastně poslední neměnnou verzi u ovariálního karcinomu a když se podíváte, tak skutečně i ty výsledky těch studií, které jsou vedeny s bevacizumabem, už mají hladinu zodpovědnosti 1,1A nebo AURELIA, která ještě nedoběhla, 1B. A bohužel tedy ta čeština, kterou produkuje SÚKL a podobné organizace, je někdy tak trošku srdce drásající, ale zaplaťpámbůh za to, že máme nejenom SPC, ale máme i úhradu, protože se skutečně zdá, že Avastin by tady v této indikaci to své místo najít měl. Takže já děkuji za pozornost a dotazy na mě a paní doktorku.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.