Efekt a dobrá tolerance bevacizumabu v léčbě generalizovaného adenokarcinomu sestupného tračníku

V kazuistice je popsán případ pacienta s generalizovaným adenokarcinomem sestupného tračníku, u kterého je dlouhodobým podáváním chemoterapie s Avastinem dosahováno postupné částečné regrese onemocnění za dobré tolerance léčby.

Kolorektální karcinom je (vedle zhoubných nádorů kůže a zhoubných nádorů plic a prsu) třetím nejčastějším nádorovým onemocněním. V České republice se na všech zhoubných nádorových onemocněních podílí přibližně 15%. Postihuje především věkové skupiny nad 50 let, s mírnou převahou mužů. Asi u poloviny pacientů s kolorektálním karcinomem se v průběhu onemocnění objeví vzdálené metastázy, které vyžadují systémovou léčbu. Bevacizumab (Avastin) je určen k léčbě pacientů s metastazujícím adenokarcinomem tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Bevacizumab je registrován pro první i další linie léčby. Přínos léčby bevacizumabem byl prokázán v různých skupinách nemocných, včetně nemocných s mutací k-ras. Pro využiti léčebného potenciálu bevacizumabu je nutno podávat jej do progrese, tedy i v případě, že je léčba chemoterapií z jakéhokoli důvodu ukončena. Po třech měsících léčby je vhodné posoudit resekabilitu metastáz. Bezpečnostní okno před připadnou operaci je čtyři až osm týdnů, po operaci a v bezpečnostním odstupu čtyř až osmi týdnů po zhojení ran je vhodné v léčbě bevacizumabem a chemoterapii pokračovat. U pacientů starších 70 let je třeba zvážit zvýšené riziko arteriálních embolií. Intaktní primární nádor není kontraindikací k léčbě bevacizumabem.

V následujícím textu je popsán případ pacientky s generalizovaným adenokarcinomem sestupného tračníku, u kterého dlouhodobým podáváním chemoterapie s bevacizumabem je dosahováno postupné částečné regrese onemocnění, s dobrou snášenlivostí.

62-letá pacientka s generalizovaným adenokarcinomem sestupného tračníku

Adenokarcinom sestupného tračníku, vstupní stadium pT3pN1(14/2)pM1(játra). Histologické vyšetření dne 20.1.2009: středně diferencovaný adenokarcinom s invazí do subserosy T3 s metastázami do dvou ze čtrnácti nalezených a vyšetřených uzlin N1. K resekčním okrajům adenokarcinom nedosahoval, MKN 8140/32. Dle CT břicha 30.10.2008 jsou játra zvětšena s mnohočetným ložiskovým procesem charakteru meta. Onkomarkery dne 13.11.2008: karcinoembryonální antigen: 445,2 µg/l (norma 0 - 5,0), antigen Ca 19-9: 227,1 U/ml (0 - 37,0). Dne 20.1.2009 byla provedena paliativní levostranná hemikolektomie. Dle operačního protokolu ve vzdálenosti cca 40 cm nad dnem pánevním je tumor průměru cca 3 cm nestenozující stěnu střeva. V mesokolu jsou hmatné zvětšené uzliny. Játra jsou vyplněny četnými metastázami až do průměru 3 cm, metastaticky je postižena 1/4 - 1/3 parenchymu.


CT břicha a malé pánve nativně a po k.l. i.v. dne 30.10.2008:
Játra zvětšena s mnohočetným ložiskovým procesem charakteru meta.

Dne 21.1.2009 byla provedena revize dutiny břišní pro krvácení. Dne 24.3.2009 byl zaveden žilní port. Od března 2009 do března 2010 bylo podáno 20 cyklů paliativní chemoterapie v kombinaci FOLFOX6 a biologické léčby bevacizumabem. V srpnu až září 2009 bylo provedeno restagingové vyšetření. Onkomarkery dne 11.8.2009: karcinoembryonální antigen poklesl na 16,53 µg/l (norma 0 - 5,0), antigen Ca 19-9 poklesl na 49,78 U/ml (0 - 37,0), antigen Ca 72-4: 11,7 U/ml (norma 0 - 6,0). RTG plic ze dne 6.8.2009 byl bez metastáz. Dle CT břicha a malé pánve ze dne 17.9.2009 došlo po léčbě bevacizumabem a chemoterapií FOLFOX6 k normalizaci velikosti jater a významné regresi metastatického procesu v játrech, byly popsány drobné cysty v parenchymu ledvin.


CT břicha a malé pánve nativně a po k.l. i.v. dne 17.9.2009:
Velikost jater je normální, s četnými ložiskovými změnami, v porovnání s minulým vyšetřením je patrná regrese nálezu jak v porovnání velikosti jater, tak při porovnání četnosti a velikosti metastáz.

Proto bylo pokračováno ve stávající léčbě. Léčba bevacizumabem a chemoterapií FOLFOX6 byla dobře snášena, provázena mírnou periferní neuropatií, zhoršenou v chladu, která je připisována dlouhodobému podávání oxaliplatiny. V březnu 2010 byla znovu provedena restagingová vyšetření. RTG plic ze dne 1.3.2010 byl bez metastáz. Dle CT břicha a malé pánve ze dne 9.3.2010 došlo, po roce léčby, k progresi metastatického procesu v játrech.


CT břicha a malé pánve nativně a po k.l. i.v. dne 9.3.2010:
Velikost jater beze změny v porovnání s minulou kontrolou, patrná je však progrese ložiskových změn v obou lalocích, jak do počtu, tak do velikosti ložisek.

Onkomarkery dne 1.3.2010: karcinoembryonální antigen: 295,0 µg/l (norma 0 - 5,0), antigen Ca 19-9: 132,84 U/ml (0 - 37,0), antigen Ca 72-4: 2,68 U/ml (norma 0 - 6,0). Vzhledem k progresi onemocnění dle restagingového vyšetření CT břicha a pánve v březnu 2010, po roce podávání paliativní chemoterapie v kombinaci FOLFOX6 a biologické léčbě bevacizumabem, byla tato léčba ukončena. Je plánována změna paliativní chemoterapie na kombinaci FOLFIRI. Bylo požádáno o vyšetření EGFR a K-ras. Dle výsledku tohoto vyšetření je zvažováno přidání biologické léčby cetuximabu (Erbituxu) k chemoterapii.

Přidružená onemocnění nemocné: hypercholesterolémie, alergie na pyl, mesocain, myomatosa dělohy, stav po appendektomii, stav po pneumonii v roce 2007 a křečové žíly dolních končetin.

Rozpis podávané chemoterapie a biologické léčby:

FOLFOX 6

Setron 1 amp. i.v.
Quamatel 1 amp. i.v.
Dithiaden 1 amp. i.v.
F1/1 250 ml + Dexona 16 mg (aplikovat 30 min.)
Oxaliplatina 100 mg/m2 v G 5% 500 ml (aplikovat 2 hod.)
současně nebo následuje
Leukovorin 400 mg/m2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.)
následuje
5 FU 400 mg/m2 bolus i.v.
následuje
5 FU 2400 mg/m2 na 46 hod.
Další léčba stejného složení den 15

Bevacizumab

1.aplikace bevacizumabu po aplikaci chemoterapie jako součást rozpisu chemoterapie FOLFOX 6
Bevacizumab 5 mg/kg v F 1/1 100 ml na 90 minut, v 2. podání (za 14 dní) po dobu 60 minut a 3. a další podání (vždy jedenkrát za 14 dní) po dobu 30 minut.
Změřit TK před a po aplikaci chemoterapie s avastinem.
Vyšetření proteinu v moči papírkem před každým 2.cyklem. Další cyklus den 15

Výstup pro praxi:

  1. Tento případ dokumentuje dlouhodobou dobrou účinnost bevacizumabu v léčbě generalizovaného adenokarcinomu céka.
  2. Tento případ dokumentuje dobrou snášenlivost bevacizumabu i při dlouhodobém podávání (po dobu 1 roku).

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

MUDr. Zbyšek Bořuta z Kliniky onkologické FN Ostrava - Poruba přináší kazuistiky pacientů, kterým byl dlouhodobě podáván bavacizumab v léčbě nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem.

Metastazující kolorektální karcinom je považován za velmi závažné onemocnění a tvoří asi jednu třetinu nově diagnostikovaných onemocnění kolorektálním karcinomem. Za posledních 15 let jsme svědky nebývalého rozvoje léčby této malignity.

Nemocní s metastazujícím kolorektálním karcinomem nemají ve většině případů naději na trvalé vyléčení. Výjimkou jsou nemocní s izolovaným jaterním postižením, kde je vyléčení možné. V řadě případů lze i iniciálně obtížně operovatelné léze vhodnou předoperační léčbou konvertovat v resekabilní. Předoperační léčba bevacizumabem (v kombinaci s chemoterapií) může přinést tuto možnost a těm nemocných, u nichž se kurativní resekce dosáhnout nepodaří může nabídnout prodloužení celkového přežití a dobrou toleranci léčby.