Metastatický kolorektální karcinom

Prezentace se zamýšlí nad kritérii volby léčebného schématu, přináší závěry studie CALGB a z nich vycházející ESMO guideliny se zaměřením na skupinu pacientů s diseminovaným onemocněním, definitivně neresekabilní nebo velmi málo resekabilní s paliativním léčebným záměrem. Přednáška se zabývá také bezpečností a nákladovostí cílené léčby metastatického kolorektálního karcinomu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové, přestože většina našich pacientů s kolorektálním karcinomem žije v manželství a užívá alkohol, tak jejich počet v České republice i ve vyspělých zemích světa neustále vzrůstá, ale alkoholem a manželstvím to asi nebude, to jenom tak neovlivní. A jsem velice ráda, že v roce 2014 můžu říct to, co už říkají kolegové, kteří léčí karcinom prsu, že metastazující kolorektální karcinom se nám stává chronickým onemocněním, a to proto, že 60-70% nemocných má sice neresekabilní onemocnění, ale jejich přežití dosahuje 25-30 měsíců při systémové léčbě. Pacienti, kteří se dostanou k resekci, mají potencionálně resekabilní nebo resekabilní onemocnění, těch je asi 30-40% a z nich celkem 30-50% přežívá déle než 5 let. Jaká je vlastně volba léčebného schématu? Jaká je úvaha onkologa, když pacient přichází poprvé nebo podruhé k němu do ordinace? Na co se onkolog zaměřuje? Na účinnost samozřejmě, účinnost režimu, bezpečnost, ale pro mě je hrozně důležitá i kvalita života nemocného, jednak toxicita léčebného režimu, jednak četnost kontrol, návštěv ordinace lékaře, nutnost hospitalizace a také důležitá je doba aplikace, kolik hodin pacient stráví na stacionáři. Čím jsme limitováni? Jsme limitováni komorbiditami pacienta, jeho celkovým stavem a věkem. Co se týče účinnosti léčby, můžeme do první linie u pacientů RAS mutovaných použít bevacizumab v kombinaci s dubletem, ale co u pacientů RAS wild-type? Máme možnost vybírat si anti-VEGF léčbu a anti-EFGR léčbu. Která léčba je nejlepší? Na tuto otázku se snažila odpovědět studie CALGB publikovaná na letošním ASCU, jejíž subanalýza RAS mutace byla na ESMU. Primárním cílem byla superiorita cetuximabu v porovnání s bevacizumabem v parametru mediánu celkového přežití. Když vidíme křivky celkového přežití pacientů léčených anti-EGFR a anti-VEGF léčby, tyto křivky se nám v době přežití neliší. Stejně tak není celkové přežití závislé na volbě chemoterapie, chemoterapeutického režimu. Takže na ESMU 2014 zazněly nebo byly závěry, že rozšířená analýza RAS studie CALGB potvrdila srovnatelnou účinnost bevacizumabu a cetuximabu v parametru doby do progrese i celkové progrese u pacientů s RAS populací. Je otázka, zda testovat RAS, když nám studie CALGB vyšla stejně. RAS je negativním prediktivním biomarkerem a před zahájením léčby musí být zvážen jako důležitý faktor, důležité jsou ale i další faktory jako preference pacienta, klinické faktory a potencionální nežádoucí účinky. Jestliže srovnáme diskutovanou studie FIRE a studii CALGB. Studie FIRE publikována v roce 2013 na ASCU přinesla trošku rozdílné výsledky. Tam se ukázalo, že u pacientů RAS wild type byla superiorita, byl tam rozdíl asi 7,5 měsíce u pacientů RAS wild type. Tato analýza je potřeba, je potřeba dále tyto studie analyzovat. Jaká byla druhá linie léčby, jaká byla délka léčby a hlavně analýza podskupiny pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok ve FIRE 3. Tato data jsou stále nejasná a čekáme, že by mohla být odkryta třeba na ASCO GI nebo na příštím ASCU. Vlastně ze závěru studie CALGB vychází i ESMO guidelines roce 2014. Já bych se chtěla zaměřit na skupinu 2, což jsou pacienti, kteří jsou s diseminovaným onemocněním, definitivně neresekabilní nebo velmi nepravděpodobně resekabilní, zde ten léčebný záměr je paliativní. Preferovanou možností je dvojkombinace chemoterapie s cílenou léčbou a nejvíce doporučovaná možnost cílené léčby je bevacizumab, a to pokračování i po první progresi, na základě faktu, že je klinická evidence, bevacizumab v 1. a v 2. linii má lepší profil symptomatické toxicity a máme potvrzenou aktivitu anti-EGFR terapie ve vyšších liniích. Co se týká pacientů, kteří jsou symptomatičtí, pacientů RAS wild type, alternativní možností je zde kombinace anti-EGFR s FOLFOXEM nebo FOLFIRI, u pacientů symptomatických pro pravděpodobně rychlejší nástup odpovědi. Zde jsou scénáře z ESMA guidelines, pro skupinu 2 pacientů, kteří vlastně nedosáhnou resekability, se jeví jako nejoptimálnější scénář cytotoxická kombinace chemoterapie s bevacizumabem, ve 2. linii vlastně znovu pokračovat v anti-VEGF léčbě a anti-EGFR léčbu si nechat do 3. linie, do 4. linie Regorafenib, který vlastně nebyl dosud u nás nebo nebyla dosud schválena úhrada. Chtěla bych se dále ve své části přednášky zabývat bezpečností cílené léčby metastatického kolorektálního karcinomu. Bezpečnostní profil Avastinu byl ověřen na řadě klinických studií, ale hlavně v naší klinické praxi. V roce 2006, když jsme začínali s Avastinem, jsme si četli nežádoucí účinky a měli jsme všichni obrovský respekt k tomuto preparátu. Pořád jsme čekali takové ty perforace střeva, krvácení, čekali jsme hypertenzní krize a nepřicházely. Vlastně já mám ve svém souboru léčených asi 300 pacientů Avastinem a z toho jsme viděli 1 perforaci střeva, ale to bylo v místě tumoru, takže to znamená, že ten tumor znekrotizoval, takže vlastně tam byl efekt té léčby. Co se týká hypertenze, hypertenze je dobře předvídatelná toxicita a umíme ji velmi dobře ovlivnit, umíme ji velmi dobře léčit, všichni máme atestaci z interny, takže všichni v podstatě umíme poléčit pacienta, u kterého je hypertenze. Tato studie AVEX je studie pacientů, kteří jsou pacienti se závažnými komorbiditami, pacienti starší, pacienti nad 70 let. V této studii AVEX byla kombinována Xeloda s Avastinem a Xeloda v monoterapii. Kombinace Xelody s Avastinem přinesla prodloužení doby přežití oproti samotné léčbě Xelodou, a to bez zvýšení toxicity u pacientů starších a u pacientů polymorbidních. Když se podíváme na kvalitu života ve studii CALGB, kožní toxicita je to, co vlastně limituje pacienty v jejich společenském životě a v jejich sociálních aktivitách. A kožní toxicita bylo hlavně to, co vlastně obtěžovalo pacienty léčené anti-EGFR léčbou. Když už vlastně zvládneme anafylaktické šoky nebo prostě toxicitu, alergickou reakci po podání cetuximabu, to obtěžuje hlavně lékaře, který z toho má hrůzu, který prostě řeší tento akutní stav, ale pacienty obtěžuje hlavně kožní toxicita. Když se podíváme na bezpečnostní profil, anti-VEGF léčbu, ve studii VELOUR a ve studii TML, je prokázáno, že ve 2. linii léčby bevacizumab má lepší bezpečnostní profil než Aflibercept, a to vlastně za stejnou účinnost, za stejnou dobu do progrese a stejné množství odpovědí. Posledním takovým zamyšlením je také nákladovost cílené léčby metastatického kolorektálního karcinomu. Kolorektálních karcinomů přibývá, přibývá pacientů v našich ordinacích a problémem jsou stále finance. Když se podíváme na náklady léčby na 6 měsíců, zjistíme, že léčba, (nefunkční prezentace) náklady na 6 měsíců léčby, léčba bevacizumabem a Afliberceptem je vlastně téměř o polovinu či spíše o třetinu levnější než léčba cetuximabem a panitumumabem. Co říci závěrem? Při volbě cíleného léku pro daného pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem vycházíme jednak z aktuálních klinických dat a také ze svých vlastních zkušeností. Vždycky je dobré pacienta zkonzultovat na multidisciplinárním týmu. Zvažujeme při volbě režimu více klinických faktorů a také potencionální nežádoucí účinky a preference pacienta a důležitou roli v rozhodování mají také náklady na danou léčbu.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.