Možnosti léčby mCRC u seniorů

Přednáška se zabývá specifikami léčby metastazujícího karcinomu kolorekta u seniorů a představuje kazuistiku 74 letého muže. Přednáška přináší i data z registru CORECT z FN Brno. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové, čas nezastavíme a stárnou nejen naši pacienti, ale bohužel stárneme i my. A je třeba se na to připravit, protože každý druhý až třetí získá nádorové onemocnění, je to tak. A bohužel kolorektální karcinom je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním. Takže já jsem si tady připravila takové krátké možnosti léčby metastatického kolorektálního karcinomu u seniorů. Jak přistupovat k terapii u nemocných starších sedmdesáti let? Co je rozhodující pro léčebnou strategii? Je vlastně přínosný multidisciplinární agresivní přístup k léčbě nemocných? Je třeba konzultovat tyto pacienty multidisciplinárním týmem? A je možná nejenom systémová chemoterapie, ale je možnost přidat i biologickou léčbu u těchto nemocných, kteří mají závažné komorbidity? Na tuto otázku nám částečně dala odpověď studie AVEX publikována na ASCO v roce 2012, kdy pacienti starší sedmdesáti let, neléčení, s metastatickým kolorektálním karcinomem, byli zařazeni do dvou ramen Avastin - Xeloda a Xeloda v monoterapii. Zde vidíme, že v první linii kombinace Avastin - Xeloda signifikantně prodloužila dobu do progrese u pacientů starších sedmdesáti let. Takže pacienti starší sedmdesáti let měli benefit přidáním biologické léčby. Tady vidíme dobu přežití, kdy vlastně pacienti, u kterých byl přidán Avastin, měli přežití delší téměř o polovinu, než bylo u pacientů, kteří byli léčeni pouze monoterapií. Co je krásné, jsou nežádoucí účinky. V podstatě ty nežádoucí účinky v obou dvou ramenech jsou vyrovnané. Není horší tolerabilita, není horších nežádoucích účinků u pacientů léčených Avastinem v kombinaci s Xelodou versus Xeloda v monoterapii. Co se týká jaterní resekce u seniorů, rizikové faktory, když se na ně podíváme, není tam nikde věk. Je to hepatopatie, asi největší, co jsem se bavila s chirurgy, je předoperační chemoterapie delší než šest cyklů. Oxaliplatina způsobuje krvácení, obstrukci sinusoid. Irinotekan steatofibrózu, jaterní insuficience. Pak jsou to samozřejmě komorbidity. Metabolické poruchy, zvláště cukrovka, kdy dochází ke zhoršené regeneraci jater a jaternímu selhání. Pak jsou to operační komplikace, peroperační ischemie, doba operace a krevní ztráty. Já jsem si pro Vás připravila kazuistiku polymorbidního muže, který se ke mně dostal ve věku sedmdesáti čtyř let. Byl to pacient se závažnými komorbiditami, měl ischemickou chorobu srdeční, byl po cévní mozkové příhodě, bez neurologického deficitu, měl arteriální hypertenzi. Byl léčbě Vasocardinem, Lusopresinem a Anopyrinem. Tento pacient měl adenokarcinom hepatální flexury a už předoperačně měl zjištěné metastázy jater. Byla provedena resekce mimo naší nemocnici, peroperačně i podle CT byla čtyři ložiska v játrech, tři v pravém laloku, jedno drobné v levém laloku. Tady to vidíme na snímcích. Tři ložiska v pravém laloku. A tady je drobné ložisko v levém laloku. Tato ložiska byla ověřena i ultrazvukem s kontrastem, metastázy v S8 a vlevo drobné ložisko. Sycení bylo všechno charakteru metastáz. Pacient byl projednán na indikační komisi pro nádory GIT, byly to optimálně neresekabilní metastázy. Proto jsme se rozhodli pro takzvanou neoadjuvantní léčbu se záměrem eventuelně dosáhnout resekability, i když pan byl sedmdesátičtyřletý, ale byl velmi dobré kondice, pracoval na zahrádce. Pacient snášel léčbu velmi dobře. Podali jsme celkem šest cyklů, dvakrát Xelodu s bevacizumabem, a protože velmi dobře toleroval, tumorové markery byly stacionární, tak jsem mu k tomu ještě přidala čtyři cykly s oxaliplatinou. Po těchto čtyřech cyklech dochází k poklesu markerů a na přešetření dochází k regresi metastáz. Pacient byl vlastně podroben celkovému takovému přešetření, a to jak internímu, tak hepatologickému, kdy interní závěr zněl klasicky, jak je všichni internisti děláme: "operační výkon s rizikem přiměřeným věku a komorbiditám". Pacient byl klinicky bez obtíží, toleroval chemoterapii velmi dobře a pacient tedy byl na indikační komisi pro nádory GIT doporučen k operační revizi. 2010 v dubnu byla provedena rozšířená pravostranná hemihepatektomie a resekce ložiska vlevo. Resekce byla R0. Pán měl klasické pooperační komplikace na svůj věk. Byla tam dezorientace, zmatenost, paroxysmus supraventrikulární tachykardie a byla tam dehiscence v oblasti operační jizvy, prováděla se resutura. Celková doba hospitalizace byla třináct dnů a pobyt na JIPu byl čtyři dny. Toto je peroperační ultrazvuk. Komplikace, které byly v pozdním pooperačním období, tam přetrvávala trombopenie, hepatopatie, hypalbuminemie. Pán si stěžoval na únavu, slabost, nevýkonnost, takže adjuvantní léčbu jsme nepodali. Tu únavu, slabost, nevýkonnost bych viděla s rezervou, protože pán měl "únavu, slabost, nevýkonnost", když kopal ve vinohradě. Říjen 2010 byla normalizace laboratorních parametrů, únava, nevýkonnost zcela odezněly. Pán posbíral víno, dělal víno, všechno bylo v pořádku. Stěžoval si na lehké pobolívání v místě jizvy. Za šest měsíců byla pořád celková remise. V dubnu 2011 dochází k elevaci tumor markerů. V játrech se ložiska neobjevila, ale byla tam vícečetná ložiska v plicním parenchymu. Nebyla vhodná ani k RFA, protože byla drobná, vícečetná. Pán byl K RAS wild type, měl velmi dobrý efekt předoperační terapie, takže já jsem se vrátila k režimu ne už XELOX, ale Xeloda - bevacizumab. Touto léčbou byl pán léčen tři čtvrtě roku. Nejlepší dosažený efekt byla regrese do pětadvaceti procent podle recist kritéria SD. Tuto léčbu pán snášel bez nežádoucích účinků, Karnofsky byl devadesát procent. V listopadu 2011 dochází k progresi metastatických ložisek, pán je ve velmi dobrém stavu. Zahájili jsme druhou linii, jakoby, Irinotecan weekly. Ten měl pět měsíců, zvládl ho dobře, ale byla tam nevolnost grade jedna, nechutenství grade jedna, zhubl asi tak do těch pěti kil, takže váha spíše stabilizovaná a podle recist kritérií SD. V květnu 2012 dochází k progresi, takže pacient, teď už měl sedmdesát šest let, se dopracoval do třetí linie, zvolila jsem panitumumab v monoterapii. Měl kožní toxicitu grade dva po první sérii, to byl velice nešťastný, ale našel si dobrého kožaře, takže jsme to zvládli. A přešetření bylo vždy po šesti aplikacích a k progresi dochází po osmnácté aplikaci v lednu 2013. Takže když si tady shrneme celou tu jeho kazuistiku, tak v sedmém měsíci 2009 začíná léčba a pán byl operovaný. Dostali jsme se vlastně na začátek roku 2013, kdy dochází k progresi. Pán byl celkově klinicky ve velmi dobrém stavu, Karnofsky devadesát procent, stále pracoval na zahrádce, žil ve spokojeném manželství. Paní ho na každou kontrolu doprovázela, proto jsem si to říkala. Pokračovali jsme capecitabinem v monoterapii, to už máme čtvrtou linii. V září letošního roku dochází k obstrukčnímu icteru při progresi metastázy v játrech. On tam měl jedno ložisko v játrech, u kterého jsme pořád řešili, jestli je to pooperační změna. Došlo tedy k progresi, takže vlastně to byla metastáza, která zprogredovala. Měl zavedený PT drén, bez komplikací. Dochází k poklesu jaterních enzymů. A protože pán znovu chtěl nějakou léčbu, rozhodla jsem se pro oxaliplatinu. Nejprve oxaliplatinu v monoterapii, zvažovala jsem Xelodu v redukované dávce. A teď je otázka u tohoto pacienta, který měl tak velmi dobrou odpověď na bevacizumab, jestli prostě by nebylo vhodné podat bevacizumab, kdyby došlo k regresi té jaterní metastázy, a mohli jsme se zbavit toho PT drénu. Co bych chtěla říct u kolorektálního karcinomu u seniorů. Závěrem je, že anti VEGFR léčba má minimální toxicitu, velmi dobrou toleranci a dobrou účinnost. Vždy je třeba zvažovat multidisciplinární přístup, je potřeba konzultovat pacienta v multioborových komisích a je možné aplikovat ablační metody i systémové terapie. Co je ale rozhodující pro naše mladé onkology, aby na nás byli hodní, rozhodující je kvalita života. Cílem naší léčby by vlastně měl být spokojený senior. A já jsem si nepřipravila nejnovější data z GCO, jako paní doktorka, já jsem si připravila data z registru CORECT z naší fakultní nemocnice. A vlastně jsem dala požadavek, aby nám pacienty rozdělili na pacienty mladší než šedesát pět let a pacienty starší šedesáti pěti let. Takže my máme věkový průměr šedesát tři let, pacientů mladších šedesáti pěti let léčíme sto šedesát jedna, asi sto deset pacientů starších šedesáti pěti let, léčíme Avastinem v první linii. Co se týče celkového přežití od data zahájení Avastinem, pacienti všichni mají celkové přežití kolem dvaceti šesti celých šesti měsíců. A pacienti starší šedesáti pěti let mají osmnáct celých dva měsíce. Zapadáme tedy přímo do studie AVEX. A toto je přežití bez známek progrese od zahájení léčby pacientů. Všichni pacienti třináct celých tři měsíců a pacienti do šedesáti pěti let jedenáct celých sedm měsíců. Takže pacienti senioři se nám liší pouze o dva měsíce, myslím si, že jsou to všechno velmi hezká data. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Přednáška komentuje tři kazuistická vystoupení, která zazněla v bloku o metastatickém karcinomu kolorekta. 

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.