Primární metastazektomie, jednodobé či vícedobé resekce, moderní postupy ke zvýšení resekability jaterních metastáz KRK

Přednáška přinášející zkušenosti s primární metastazektomií zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově. Rozsáhlá a přehledná přednáška o nutnosti multidisciplinárního přístupu v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu, onkologických a chirurgických aspektech léčby, dnešních chirurgických strategiích a druzích resekčních výkonů, o roli  neoadjuvantní terapie je doplněna kasusitikou a množstvím obrázků chirurgických technik (pro lepší zážitek použijte režim celé obrazovky).

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Rád bych uvedl naše zkušenosti a přednášku na téma Primární metastazektomie, jednodobé či vícedobé resekce a moderní postupy ke zvýšení resekability. O vysoké incidenci kolorektálního karcinomu v České republice nikdo nepochybuje, důležitá je informace, že již v době stanovení diagnózy jsou přítomny synchronní metastázy až u 25% pacientů a v průběhu dalšího vývoje asi u 60% pacientů dochází k metastatickému postižení jater v průběhu vlastně dalšího onemocnění. Již od počátku stanovení diagnózy je naprosto nezbytný multidisciplinární přístup, kdy se na další léčbě vlastně podílí onkolog, radiolog, radioterapeut, gastroenterolog, chirurg, eventuelně další, kteří jediní jsou schopni stanovit strategii onkologické léčby, která spočívá v co možná nejpřesnějším stagingu a v uvědomění si jednotlivých léčebných modalit, které jsou k dispozici a především v jejich optimálním opakování, v optimálním timingu, aby byl maximální prospěch pro pacienta. Je nutno si uvědomit, že chirurgická resekce jaterní metastázy v sobě jako jediná nese potenciál kurability, to znamená, že může až u 30% pacientů vést k eradikaci zhoubného onemocnění a že jediná chirurgická resekce znamená možnost vyléčení s 5ti letým přežíváním 25-58% podle typu pracoviště, s desetiletým přežíváním 28%. Jakákoli jiná než chirurgická léčba v sobě nese pětileté přežívání pouze v 1% pacientů. Z toho onkologického hlediska je situace poměrně zjednodušená, že existují určité Guidelines NCCN společnosti a synchronní jaterní meta kolorektálního karcinomu s resekabilní jaterní nebo plicní metastázou, doporučuje se neoadjuvance 2-3 měsíce, následovaná jedno nebo vícedobou resekcí. Resekce před zahájením chemoradioterapie jen u pacientů s hrozící obstrukcí. Tedy neoadjuvantní léčba - byl prokázán její benefit přežívání u pacientů s předoperační neoadjuvantní léčbou, jestliže naopak dojde k progresi onemocnění během systémové chemoterapie, tak pacienti mají pouze asi osmiprocentní šanci v parametru pětiletého přežívání. Na druhé straně však stojí chirurgické aspekty, které se již nemohou opřít o Guidelines, je to především komplexní zhodnocení celkového stavu pacienta, určitě je nesmírně důležité předoperační interní vyšetření, kde internista je obeznámen s náročností chirurgické resekce, důležité je určitě anesteziologické vyšetření, hepatologické vyšetření, eventuálně další konziliární vyšetření a hematologická příprava. Všechna vyšetření potom stanoví určité limitace, kdy pacient operován být nemůže a ne každý pacient je kandidátem chirurgické resekce, samozřejmě o mnohém rozhoduje i konstituce pacienta, kde asi v tomto případě si nemůžeme dovolit to, co si můžeme dovolit u pacienta normálního vzhledu. Klíčové postavení v diagnóze má určitě CT vyšetření, které zohledňují poměrně přesně primární nádor, ale poměrně přesně i jaterní metastázu a samozřejmě se snažíme o vyloučení extrahepatálního postižení, kde přichází v úvahu další sortiment jako je PET, magnetická rezonance, samozřejmě ultrazvuk a podobně. Zásadního chirurgického významu je pečlivé zhodnocení toho jaterního postižení a zásadní je rozhodnutí, zda metastatické postižení patří do skupiny první čili resekabilní, do skupiny druhé čili hraničně resekabilní anebo neresekabilní. Zde vidíme příklad vlastně resekabilní metastázy jaterní, kdy je doporučováno chirurgické řešení s následnou chemoterapií. Hraničně resekabilní, vidíme, že to postižení je již poměrně rozsáhlé, kdy se doporučuje chemoterapie s eventuální biologickou léčbou a dále chirurgické řešení. A neresekabilní, kde je to postižení již značné, mnohdy se o něm dozvíme až v průběhu explorativní laparotomie a vlastně tento nález, který je definitivně neresekabilní a je odsouzen k paliativní chemoterapii. Největším problémem je vlastně záměna toho hraničně resekabilního za definitivně neresekabilní nádor a je to o to obtížnější, že je nutné zvážit kombinace, které přichází v úvahu, o kterých mluvil pan profesor Válek. výkony, které nám mohou chirurgický výkon doplnit a samozřejmě probíhají dlouhém časovém horizontu, takže se z původně neresekabilního nálezu může stát potencionálně resekabilní a ty metody, které nám v tom pomáhají jsou samozřejmě chemoterapie, biologická léčba, portální venózní embolizace, RFA a TACE a samozřejmě i jiné, které nám pomohou překlenout ze stádia III nebo ze skupiny třetí, tedy těch původně neresekabilních, do stádia potencionálně resekabilního. Dnešní chirurgická strategie je určitě úplně jiná než byla před 20ti lety, kdy se snažíme dosáhnout volného resekčního okraje asi u 2 mm oproti původnímu 1 cm, což je nekonečně diskutovaná otázka, já jsem k tomu chtěl jen říct, že pro patologa není úplně jednoduché označit korektně resekční okraje, tak se stává, že mnohdy bývá označený jako pozitivní s tím, ten onkolog pracuje dál, tak už dále pohlíží na toho pacienta, už ho má tak zařazeného a nemusí to vždy odpovídat realitě. Samozřejmě, že převažují limitované resekce, resekční výkon se provádí u více než 4 ložisek, indikace resekce i u bilobárního postižení i při meta plic, které mají perspektivu operativní resekce, kombinaci s RFA a embolizačními metodami a jinými lokálními ablačními technikami a indikace reresekčních výkonů u recidiv onemocnění. Při vlastní resekci vycházíme samozřejmě z anatomické klasifikace segmentálního uspořádání, která je založena na průběhu jaterních žil a průběhu portálních triád. Je možné provést anatomickou resekci, extraanatomickou resekci. Zde vidíme příklad anatomické resekce, která má výhodu, že je onkologicky radikální, avšak nevýhodu, že vede vlastně k odstranění poměrně velkého objemu normálního jaterního parenchymu. Ta anatomická resekce vyžaduje vlastně uvolnění hilových struktur, zde vidíme společnou jaterní tepnu a jejich identifikaci a přerušení hilových struktur, k přerušení žilních kmenů, velkých žilních kmenů jako je tady pravě jaterní žíla, používáme v dnešní době staplerovou techniku, která je naprosto dokonalá a ušetří nám mnoho nervů v průběhu toho náročného chirurgického výkonu. Zde vidíme jak vypadá ten staplerový uzávěr na dolní duté žíle, nepamatuji se, že by ten stapler někdy selhal. Drcení nebo transsekce jaterního parenchymu, ta může být i několika technikami, nejčastěji zdrtíme jaterní parenchym normálně intstrumentálně s přerušováním jednotlivých cévních a žlučových struktur pomocí klipů. V současné době naprosto asi jednoznačně nejvíce užívaný harmonický skalpel, který nám umožňuje transsekci jaterního parenchymu poměrně s minimalizací krvácení. Na trošku jiném principu pracují jiné techniky jako je HydroJet, CUSSA, TissuLin a jiné, které vlastně odsávající jaterní parenchym s ponecháním dobře identifikovatelných cévních a žlučových struktur, které poté zaklipujeme a přerušujeme vlastně nůžkami. Na druhé straně jsou anatomické resekce, které jsou parenchym šetřící, bývají to okrajové, klínovité resekce, samozřejmě je možno provést několik těch anatomických resekcí, odstranit více ložisek. Problémem zůstává někdy krvácení z té vlastně resekční linie, které ošetřujeme mnoha způsoby, zde je například argonový sprej, který nám vydatným způsobem pomáhá, podobně jako lokální hemostatika, síťky nebo Fibrinová lepidla nebo Gelaspon nebo TachoSil a podobně, záleží asi na zkušenosti pracoviště. Zásadní otázka pro chirurga u metastatického postižení kolorektálního karcinomu je timing jednotlivých operačních výkonů který, resekce primárního nádoru, resekce jaterní metastázy a do toho všeho zapojení ještě modality chemoradioterapie, eventuálně radioterapie a biologické léčby. Jen to rozhodnutí, zda se provede primárně resekční výkon kolorektálního karcinomu nebo se provede simultánně s jaterní metastázou anebo v některých případech, kdy se provede nejdříve resekce jaterní metastázy a poté resekce prima. Role neoadjuvantní terapie je jasná, neboť zlepšuje prognózu pacientů s více než 3 metastázami, zlepšuje prognózu synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu a umožňuje části pacientů, kteří jsou neresekabilní, přesunout do té skupiny hraničně resekabilních a vlastně sekundárně resekabilních. Na druhé straně prolongovaná chemoterapie nepřináší větší efekt, znamená riziko vývoje následné inoperability, riziko z prodlení, zvyšuje riziko jaterní insuficience na základě hlavně hepatotoxicity chemoterapie a taková ta výhodná, z onkologického hlediska, kompletní remise je pro chirurga poměrně nevýhodná, protože vede vlastně k neidentifikovatelnosti lézí, které zůstávají v podstatě viabilní a vedou k následné progresi onemocnění. Samozřejmě všechno narušuje symptomatický nádor, který se projeví poruchou průchodnosti nebo krvácením a my je musíme řešit. Zde jsem chtěl upozornit jen na alternativu zavedení samoexpandibilních kovových stentů, které nám vlastně pomohou převést pacienta přes to akutní stádium vlastně do té elektivní části. Samozřejmě jiná situace je při krvácení, kdy je zapotřebí operovat asi akutně, ale využít i invazivních radiologických metod jako je embolizace a zástava krvácení invazivně radiologickou metodou. Standardní postup, játra versus primum, je také označován jako klasický, který v případě více než 3 ložisek - neoadjuvantní chemoterapie, poté primární resekce nádoru tračníku, poté chemoterapie, eventuálně biologická terapie a za 2-3 měsíce následuje resekce jaterních metastáz, to je klasický postup. V některých případech můžeme současně resekovat jaterní metastázu s primem čili simultánní resekce v jedné době, pouze za předpokladu, že se bude jednat o jednoduchou resekci jaterních metastáz a jednoduchou resekci rekta, u přísně vybraných případů může být i obtížnější resekce jaterní metastázy provedená současně s tlustostřevní resekcí. Argumenty proti jednodobým resekcím - pacienti po kurativní resekci následující po resekci prima mají signifikantně lepší prognózu, tedys tím klasickým postupem, než pacienti s kurativní simultánní resekcí, a to poměrně významně. Navíc je prokázáno, že odklad jaterní resekce umožní selektovat pacienty, kteří budou mít z resekce prospěch. V některých případech a to tam, kde jaterní postižení ohrožuje na životě toho pacienta více než primární nádor, dáváme přednost vlastně takzvané Liver first resekci, a to v těch případech, kdy se bude jednat o velmi obtížnou resekci jater, především ložisek, která mají blízký vztah k zásadním strukturám jaterního parenchymu jako ke kmenovým žílám a magistrálním portálním strukturám nebo tam, kde jsou zapotřebí velkoobjemové resekce a zůstane máloo ponechaného parenchymu, v těchto případech někdy dáváme přednost resekci jater před resekcí prima. Já jsem si zde připravil hlasování: máme 48letého muže, který má 2 roky po pravostranné hemikolektomii, má tedy 2 roky po pravostranné hemikolektomii pro adenokarcinom ascendens a na CT břicha je objeveno toto metastatické postižení jater. Chtěl jsem se zeptat a dát hlasovat, zda-li tento nález na CT, hodnotíme jako definitivně inkurabilní s odsouzením pacienta k symptomatické léčbě nebo definitivně neresekabilní k paliativní chemoterapii či potencionálně resekabilní k eventuální chemoterapii a provedení restagingu s tím, že uvidíme další po ukončení restagingu. Prosím, můžeme hlasovat. Nutno vzít v potaz i dechové... Ne každý flek je metastáza. Čili zde metastatické postižení je toto. Já jsem úplně překvapen, jak ta chirurgie přeci jen zůstává v našem vědomí a my jsme se rozhodli u tohoto pacienta dát mu šanci, (nefungující prezentace) u tohoto pacienta byla indikována systémová chemoterapie, po šesti cyklech restaging, kde byla mírná regrese jaterních meta, byla indikována etapová operace, kdy byla provedena metastazektomie vlevo s peroperačním podvazem dx. větve portální žíly, ta byla doplněna aplikací antiadhezivního materiálu seprafilmu, v období poté dva cykly, restaging, po deseti týdnech byla od první operace provedena pravostranná hemihepatektomie a ten podvaz vlastně nám měl pomoci v atrofii toho pravého jaterního laloku čili ta pravostranná hemihepatektomie nebyla tak objemově náročná pro pacienta, byla podána v adjuvanci chemoterapie plus biologická léčba a přešetření. Neuvěřitelné - 22 měsíců trvala kompletní remise myslím si, že je to výjimečný případ. Přesto bych chtěl říct, že v současné době, přes obrovské pokroky moderní chirurgie, anestezie, radiologie, hepatologie, zůstává resekční výkon jater sice velmi náročným, ale standardním zákrokem, který je možno provést jak otevřeně, tak laparoskopicky a v podstatě dnes jsou ta špičková pracoviště, v podstatě provedou jakýkoliv resekční výkon laparoskopicky, myslím si, že na naší klinice má laparoskopie velmi dobrou úroveň a většina ložisek je odstranitelná laparoskopickou technikou, akceptovatelná mortalita do 3%, morbidita kolem 20%, jak uváděl primář Kyš ve své přednášce, má vzrůstající tendenci, je to proto, to, co uváděla paní primářka v úvodní přednášce, že operujeme čím dál starší, nemocné, čím dál zvětšení polymorbiditami a v podstatě se k nám dostávají pacienti 80ti letí, kteří mají vyčerpány možnosti onkologické léčby a ta chirurgie je jedinou nadějí. Nejlepší výsledky jsou pak jedině tam, kde je zaručen multidisciplinární přístup, který umožní nejvhodnější načasování jednotlivých modalit chemoterapie, biologické léky, správný timing chirurgické resekce, moderní metody invazivní radiologie, přesto přese všechno je nutno pacientům dát šanci a postupovat přísně inviduálně, soustředit pacienty do center, na pracoviště, kde je zkušenost, přítomnost odborníků potřebných profesí a vybavení potřebných technik k přesné diagnóze, terapii a dispenzární péči a naprosto nezbytná je konzultace zkušeného chirurga i v těch případech, které se nám zdály beznadějné. Děkuji Vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Od léčby k právu - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.