Kazuistika nemocného s generalizovaným adenokarcinomem sigmatu do jater léčeného bevacizumabem

Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

Kolorektální karcinom (CRC) je v celosvětovém měřítku čtvrtým nejčastěji se vyskytujícím nádorovým onemocněním u mužů (po karcinomu plic, prostaty a žaludku) a třetím nejčastějším u žen (po karcinomu prsu a děložního čípku). Průměrné pětileté přežití se u CRC pohybovalo v roce 2002 přibližně kolem 50 %.1 V případě metastazujících CRC (mCRC) nepřesahuje četnost 5-letého přežití 7 %.2,3

Většina pacientů s nádory I. nebo II. stadia je trvale vyléčena samotným chirurgickým výkonem – kurativní resekcí nádoru. U nádorů III. stadia a II. stadia s rizikem je standardním postupem adjuvantní chemoterapie, která navazuje bezprostředně na provedenou resekci nádoru. Adjuvantní chemoterapie zahrnuje fluoropyrimidin (5-fluorouracil/ 5FU i.v.), leukovorin (kyselinu listovou/FA i.v.) nebo kapecitabin , případně jejich kombinaci s oxaliplatinou.4

Standardními postupy v systémové léčbě 1. linie mCRC (metastazující kolorektální karcinom) jsou: paliativní chemoterapie zahrnující režimy 5-FU a FA (bolus nebo dlouhodobá infuze 24/48 hodin) nebo kapecitabin, které jsou podávány v kombinaci s oxaliplatinou nebo irrinotecanem.5 Pro pacienty ve stadiu IV. je také k dispozici biologická léčba (bevacizumab, cetuximab, panitumumab).

Bevacizumab je určen k léčbě pacientů s metastazujícím adenokarcinomem tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Bevacizumab je registrován pro první i další linie léčby. Pro využití léčebného potenciálu bevacizumabu je nutno jej podávat do progrese, tedy i v případě, že je léčba chemoterapií z jakéhokoliv důvodu ukončena.

Kazuistika

V následujícím textu je popsán případ 42-letého pacienta s generalizovaným karcinomem sigmatu do jater, u kterého je dlouhodobým podáváním bevacizumabu (s chemoterapií v úvodu léčby) dosahováno postupné parciální remise onemocnění s velmi dobrou tolerancí bevacizumabu a špatnou tolerancí chemoterapie.

42-letý pacient se zjištěnou diagnózou adenokarcinomu sigmatu byl v dubnu 2008 gastroenterologem odeslán na CT, kde byl zjištěn mnohočetný metaproces v obou lalocích jater. V květnu 2008 byla provedena resekce sigmatu pro tumor o velikosti 6 cm s prorůstáním do laterální břišní stěny a resekce metastázy (velikost 3 cm) ve 4. jaterním segmentu.

Histologie: středně diferencovaný tubulární adenokarcinom pT4 pN1 pM1 (hepar). Onkomarkery CEA a C 19–9 po celou dobu onemocnění v normě.

Po operaci zahájena léčba – podáno 6 cyklů chemoterapie XELOX (kapecitabin 1000 mg/m2 2× denně p.o. 1.–14.den + oxaliplatina 130 mg/m2 i.v. 1.den) + biologická léčba bevacizumabem v dávce 7,5 mg/kg i.v. v intervalu 1× za 21 dní od 5/2008–9/2008. 10/2008 provedeno kontrolní CT břicha – regrese jaterních metastáz, diferencovatelné pouze 3 metastázy. Poté pokračováno v monoterapii bevacizumabem. V 1/2009 další regrese jaterních metastáz – 1 vymizela, další 2 metastázy regrese velikosti na 17 a 18 mm, proto provedena radiofrekvenční ablace uvedených zbylých 2 metastáz.

Dle kontrolního CT jater z 2/2009 zjištěna recidiva – progrese metaprocesu – nově 4 ložiska jaterních metastáz. Proto 3/2009 přistoupeno k další RFA a následně chemoembolizaci (použité cytostatikum – irrinotecan) segmentárních jaterních arterií S7 a S8. Zahájena 2. linie chemoterapie, vzhledem k tomu, že pacient špatně toleroval 1. linii chemoterapie XELOX (nevolnost, zvracení, periferní neuropatie po oxaliplatině…) a další intravenosní chemoterapii odmítl, nasazena ve 2. linii pouze monoterapie kapecitabinem v dávce 1000 mg/m2 p.o. 1.–14. den + pokračováno v léčbě bevacizumabem, podáno 6 cyklů od 4/2009–7/2009.

V 8/2009 provedeno kontrolní CT jater, kde stacionární nález nekrotického ložiska po RFA a stacionární nález 2 hypodenzních ložisek v S7 a S8 v místě původních metastáz na podkladě nekrosy po RFA. Pokračujeme dále v monoterapii bevacizumabem doposud.

Kontrolní CT břicha z 5/2010 a 1/2011 potvrzují další lehkou regresi velikosti sledovaných ložisek na játrech, další nová ložiska nezjištěna.

Závěr

Tento případ dokumentuje dlouhodobou účinnost bevacizumabu v léčbě generalizovaného adenokarcinomu sigmatu. Klinicky závažné nežádoucí účinky sledované u bevacizumabu – hypertenze, proteinurie, krvácení – nebyly během léčby u tohoto pacienta zaznamenány, přestože léčba bevacizumabem trvá téměř 3 roky. To dokazuje dobrou snášenlivost léku a jeho bezpečnost.

Použitá literatura:

  1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancor statistics, 2002. CA Cancor J Clin 2005, 55:74-108.
  2. Van Cutsem E, Labianca R, Cognetti F, et al. Targeted therapies for patiens with advanced colorectal cancor:focus on cetuximab. Targeted Oncol 2006, 1:2-12.
  3. Weitz J, Koch M, Debus J, et al. Clorectal cancor. Lancet 2005, 365:153-65.
  4. Van Cutsem EJ D (Coordinating autor). Colon cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and folow up. Ann Oncol 2007, 18(Suppl 2):ii21-2.
  5. Van Cutsem EJ D (Coordinating autor). Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and folow up. Ann Oncol 2007, 18(Suppl 2):ii25-6.

Související články

Po „prodloužené„ půlroční neoadjuvanci chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách. Správným načasováním  systémové a chirurgické  léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.