Kazuistika pacientky s metastatickým karcinome prsu léčena kombinací bevacizumab/paclitaxel: Naše první zkušenosti s bevacizumabem u metastatického karcinomu prsu

Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

V současné době je karcinom prsu nejčastějším maligním onemocněním žen v rozvinutých zemích, kam řadíme i Českou republiku. Jedná se o onemocnění s mimořádným společenským a ekonomickým dopadem vzhledem k tomu, že incidence karcinomu prsu se neustále zvyšuje a postihuje v posledních letech stále mladší pacientky a dále tak rostou náklady na diagnostiku a léčbu. Metastatický karcinom prsu je v současné době nevyléčitelné onemocnění a proto naše veškeré medicínské postupy vedou jen k prodloužení života se snahou o zlepšení jeho kvality. Podle prediktivních odhadů se každoročně v České republice diagnostikuje více než 400 pacientek s metastatickým karcinomem prsu a dále více než 1400 pacientek diagnostikovaných a léčených v minulých letech zprogreduje. Proto vítáme každou novou terapeutickou modalitu, která je nám schopna zlepšit a zkvalitnit přežití našich pacientek. Bevacizumab (Avastin) je humanizovaná monoklonální protilátka proti VEGF - ligandu, který se významně účastní v procesu angiogeneze – snižuje vaskularizaci nádoru a inhibuje tak jeho růst. Naše zkušenosti s bevacizumabem v klinické praxi začínají v roce 2005, a to v indikaci l. metastatické linie kolorektálního karcinomu v kombinací s chemoterapií na bázi fluoropyrimidinu. V indikaci l. linie metastatického karcinomu prsu byl bevacizumab registrován v EU v březnu 2007 a v České republice máme možnost použít bevacizumab v této indikaci od března roku 2010. Registrace proběhla na základě klinické studie III. fáze E2100.

Kazuistika

Jedná se o 60 letou ženu, která se dostavila v březnu 2009 na naše pracoviště s lokálně pokročilým karcinomem pravého prsu (obr 1+2). Z přidružených interkurencí byla přítomna jen nekomplikovaná hypertenze I.st. Po dokončení vstupního stagingu a tru cut biopsii vypadala klasifikace onemocnění: Ca mammae l.dx exulcerans, cT4b cN2M0, histologie: invazivní duktální karcinom G3 imunohistochemický profil: ER TS 4,PR TS 0, Ki-67: nad 90 %, c-erb2:+1. (TS skore steroidních receptorů: 0–2 negativní, 3–8 pozitivní).

Byla podána neoadjuvantní sekvenční chemoterapie v režimu AC-T (docetaxel) v celkovém počtu 8 sérií s následnou ablací pravého prsu a disekcí axily dx. Histologicky po neoadjuvanci zachycen medulární karcinom mammy s invazí do kutis, s triplexní negativitou steroidních receptorů, axila dx – 12 lymfatických uzlin/2 pozitivní: ypT4b ypN1aM0. V lednu 2010 byla ukončena adjuvantní radioterapie na oblast hrudní stěny a svodné lymfatické oblasti RT LD 50 Gy/25fr. Vzhledem k tomu, že při vstupní histologizaci byla velice slabá pozitivita steroidních receptorů, tak byl nasazen tamoxifen 20 mg/die, ale po 4 měsících pro nežádoucí účinky provedena změna na anastrozol.

Při restagingovém přešetření v 5/2010 na RTG S+P byla vyslovena suspekce na solitární metastázu plicní na rozhraních středního a horního laloku l.dx, doplněno CT plic a mediastina s potvrzením metastatického rozsevu: celkem zachyceno 5 metastatických ložisek v obou plicích, vlevo dvě v horním poli 16 mm a 9 mm, jedno ložisko v plicním hilu 15mm, vpravo jedno ložisko ve výši kariny dorsolaterálně 10 mm a 3 mm (obr. 3+4). Dalším přešetřením vyloučeny metastázy v jiných orgánech a skeletu. Onkomarkery u pacientky za celou dobu terapie jsou v normě.

Vysazen anastrozol a pacientce zahájena od 6/2010 paliativní chemoterapie v režimu paclitaxel 90 mg/m2 1+8+15 den i.v. q4w a od 2. cyklu po schválení revizím lékařem přidán do kombinace bevacizumab v dávce 10mg/kg i.v. 1+15 den, q4w.

První restagingové CT plic a mediastina v 10/2010 prokázalo téměř kompletní regresi metastatického postižení plic – pouze mikroskopické opacity v místě původních mts ložisek.

Dále pokračováno v režimu paclitaxel/bevacizumab do 1/2011, kdy již začala po chemoterapii dominovat výrazná neuropathie Grade 2-3,která byla pacientkou velice špatně tolerována a paclitaxel byl proto vysazen. V bevacizumabu pokračuje dále v monoterapii a to v dávce 15 mg/kg co 21 dní. Kontrolní CT vyšetření plic v 2/2011 prokázalo kompletní regresi původního metastatického onemocnění.

Závěr

U pacientky došlo při paliativní chemoterapii paclitaxel/bevacizumab ke kompletní regresi původně mnohočetného metastatického postižení plic. Vzhledem k výrazným projevům neuropathie horních a dolních končetin byl z kombinace po 6 měsících vyřazen paclitaxel a pacientka dále pokračuje v monoterapii s bevacizumabem co 21 dní. Po 3 měsících od vysazení paclitaxelu došlo k subjektivnímu zlepšení neuropathií o cca 50 % . Podávání Avastinu není u pacientky provázeno žádnými nežádoucími účinky, hypertenze je stabilizovaná, není přítomna proteinurie. Celková kvalita života při současné terapii je výborná. Avastin je v současnosti podáván již 10 měsíců, trvá kompletní remise onemocnění.

Související články

Po „prodloužené„ půlroční neoadjuvanci chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách. Správným načasováním  systémové a chirurgické  léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.