Léčba Erivedge® (vismodegib) na Dermatovenerologické klinice FNKV, Praha

Kasuistika 72 letého pacienta s opakovaným mnohočetným výskytem basaliomů a potvrzeným Gorlinovým syndromem, u kterého došlo k výrazné progresi onemocnění poté, co rezignoval na opakované excize v obličeji. Po vyzkoušení všech léčebných metod byla podána plátci péče zádost o úhradu léčivého přípravku Erivedge.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Hezké odpoledne, dámy a pánové. Skutečně máme již přes 20 pacientů léčených preparátem vismodegibem, takže určité zkušenosti jsme měli možnost načerpat. Já bych ale se zaměřil na pacienta, kterému budeme říkat Adam a který byl 1 z těch dalších, kteří byli léčeni na §16, ale pojďme od začátku. Je to celkově zdravý pacient, bez nějaké složité farmakologické anamnézy, je mu 72 let, už jeho otec měl velké množství bazaliomů, náš pacient už od 21 let začal trpět bazaliomy, první tedy byl odstraněn v těch 21 letech a celkem prodělal 30 excizí zatím. Poslední 4 roky už na léčbu rezignoval, protože to onemocnění bylo pro něho naprosto neřešitelné a viděl, že tam není nějaká větší šance na další elegantní léčení, takže prostě 4 roky přestal chodit. V té době došlo k významné progresi, my jsme dělali staging, kde byl stav bez známek systémového postižení a dále potom jsme ještě, protože ty opakované bazaliomy vždy tak jako trošku svědčí pro to, že by se mohlo jednat o Gorlin-Goltzův syndrom, tak jsme udělali genetické vyšetření v březnu 2014 a naše podezření se potvrdilo, takže skutečně se o to jednalo. Toto je tedy ten nález po té čtyřleté pauze, kdy se přestaly dělat excize a my vidíme, že tu a tam někde nějaký bazaliom na tom obličeji je a že by se to nějak mělo řešit. Protože to byla taková ta situace, kdy jsme ještě nevěděli, že tedy pan profesor Pizinger je úspěšný §16, tak jsme hledali nějaká další řešení a přemýšleli jsme o tom, jak na pojišťovnu, abychom tu 16 nějak také dotáhli. A mezitím 1 z našich kolegů, trochu mu povolily nervy a dohodl se s plastiky, že přece jen aspoň něco z toho by se dalo odříznout a že stejně se to bude muset asi plasticko-chirurgicky řešit, i kdyby to 100x dobře zabralo, takže některé ty projevy jsme potom od dubna do června řešili plasticko-chirurgicky. Tady je první fáze té plasticko-chirurgické operace, kdy na obličeji přistává 1 z pacientových paží, i když jen menší kousek, a pokračovalo to poté ještě dále, protože pod okem se to panu kolegovi nezdálo, říkal ale "Kluci, my to zvládneme" a šel ještě do toho oka a přilepil mu něco ze zad na obličej. Snažil se to udělat velmi radikálně, ale přestože nás ubezpečil, že jsou fakt dobří a oni jsou u nás na Vinohradech s plastickou chirurgií velmi dobří, ale bohužel všude to prorůstalo ještě do stran, takže stejně ten výkon nebyl udělán radikálně. Nicméně my jsme se mezitím odhodlali, že podáme žádost o vismodegib, §16, nakonec i plastičtí chirurgové řekli, že už další operace by asi nebyla úplně vhodná, protože hodně už toho odstranili a více už to nešlo. Pane profesore, já Vás na chviličku zastavím, abyste nepouštěl další slide, na chvilku, protože mě by v tuto chvíli zajímal názor i kolegů, co si myslí o tom, jak to dopadlo. Jestli takovému pacientovi pojišťovna schválila léčbu. Poprosil bych Vás jen o krátký komentář, jestli mohu poprosit všechny panelisty. Já si myslím, že by ji měla schválit. Já bych to také předpokládala. Indikace je asi jasná. Já myslím, že těch pojišťoven je více, takže se to také může lišit podle pojišťoven. Tak panelisté mají celkově, řekl bych, převládající názor. Jak to, pane profesore, pokračovalo? Je to skutečně tak. My jsme požádali, byla to VZP, nevím přesně, jestli víte, kdo je tam z vašich kolegů, ten, který rozhoduje, ale v každém případě nám kolega doporučil, abychom přece jen hledali ještě nějaké pořádné řešení typu kryalizace, typu ozáření samozřejmě, prostě neprokázali jsme, že jsme ještě dělali dost. Pojišťovna tedy řekla, že registrační studie nestála za nic, je to jenom jednoramenná studie fáze II, to, co jsme slyšeli tady od paní primářky Krajsové. My jsme argumentovali tím, že není jiná srovnatelná etablovaná metoda, která by, to je už naše odvolání, aby bylo jasno, která by mohla být užita jako druhé srovnávací rameno klinické studie fáze III. Dále pojišťovna argumentovala tím, že nebyl stanoven klinický či laboratorní prediktor účinnosti, takže dávaly se sice léky, ono to mizelo, ale co když to tam pořád ještě roste. My jsme argumentovali tím, že z principu vlastně mechanismu účinku toho preparátu je jasné, že když zastavíte tu proliferační Hedgehog dráhu, takže tím vlastně zastavíte tu proliferaci a apoptóza tam probíhá, ta signální dráha je prostě jednoznačně zastavena. Pojišťovna dále argumentovala tím, že když on se vám na to 4 roky vykašlal, tak on se vám vykašle i na ta biologika, tak mu přece nedávejte. My jsme ale argumentovali tím, že odmítnutí péče z tohoto důvodu by bylo proti české legislativě ad1. a ad2. argumentovali jsme tím, že nebyla pořádná léčba, to znamená, že pacient skutečně logicky rezignoval na to, aby si pořád nechával ořezávat obličej. Vysoká účinnost lokálních metod terapie u bazaliomu, jak už jsme slyšeli - ozáření, kryalizace, laserová ablace, fotodynamická terapie, imiquimod - lokální imunomodulátor, fluoruracil - lokální cytostatikum, to všechno jsme nevyzkoušeli. Proč jsme to neudělali? Protože to je vše určeno podle guidelinů jen pro terapii superficiálních bazaliomů a má to také logiku, protože prostě lokální imunomodulátor, který proniká asi do 3 mm tloušťky, by skutečně s tou dírou na tom obličeji moc neudělal. Na MRI byl nález tříkomorového hydrocefalu, takže proč takto postiženého pacienta ještě léčit, byl další argument. Ale my jsme argumentovali tím, že to byl asymptomatický a nejpravděpodobněji vrozený hydrocefalus, který je prognosticky dále nevýznamný, protože pacient s ním léta žije zřejmě již celých 72 let nebo možná alespoň 70 let. Dále bylo doporučeno užití systémových cytostatik, platinové deriváty, paclitaxel, 5-fluorouracil a další. My jsme zase argumentovali. Pane profesore, zase na chviličku Vás přeruším, protože mám tady paní primářku Sedláčkovou, onkoložku. Paní primářko, jestli dovolíte, jak vy se tváříte na toto doporučení užití systémových cytostatik, která doporučovala pojišťovna u takového pacienta, jako onkoložka? Tak to my učíme mediky, že onkologie je evidence based medicine čili medicína založená na důkazech a prošla jsem guidelines mezinárodní jak onkologické, tak dermatologické, které se týkají lokálně pokročilého a metastazujícího bazaliomu a ve všech těchto guidelinech je úroveň důkazů u systémové chemoterapie na úrovni 4, což znamená vlastně existenci jednotlivých kazuistických případů, kdežto Erivedge má tu úroveň důkazů na úrovni 2, což je nerandomizovaná klinická studie a že u takto vzácného onemocnění, kdy neexistuje adekvátní rameno, není možné udělat solidní randomizovanou studii, která by neměla etické problémy, je zcela jasné. Navíc těmi mnohočetnými nebo těmi metastazujícími a lokálně pokročilými bazaliomy většinou trpí starší lidé vyššího věku, s mnoha komorbiditami, takže lze očekávat nejen, že ta chemoterapie nebude mít zásadní přínos, ale bude mít spoustu další nežádoucích účinků. Tak jistě došlo k odvolání. Pojďme si poslechnout, jak příběh dopadne dále. Podobně jsme argumentovali i my a nakonec tedy argumenty byly akceptovány a preparát byl schválen za 3 měsíce. Čili tady vidíme baseline po již provedených plastikách, ale baseline před nasazením preparátu. Tady vidíme, že ten nález, třeba na tom nosu, když se podíváme, tak velice pěkně regreduje. Tady vidíme po 2 měsících léčby, už tam naprosto není vidět žádné šupení. Stejně tak tady pod okem, na to se potom ještě podíváme v detailu, protože z tohoto pohledu ten pacient vypadá ještě lépe než s těmi pěknými transplantáty. Takže tady vidíme po měsíci léčby velice pěkný efekt oproti tady těm infiltrovaným tumorům a když se podíváme po 2 měsících léčby, tak vidíme další výraznou regresi toho nádoru, takže já si myslím, že pro toho pacienta, protože to druhé dořezávání už by pak museli dělat plastičtí chirurgové, zřejmě by museli vyměnit celý ten obličej a možná i 1 oko by stálo za to také upravit, takže tady si myslím, že je to skutečně indikované a že se nakonec podařilo, i potom relativně heroickém plastickém výkonu, tomu pacientovi dále pomáhat. Já si myslím, že bazaliomy umíme relativně dobře léčit jak chirurgicky, tak radioterapií, to bych chtěl ukázat ještě na dalších obrázcích, třeba i u nás na klinice na kožním, děláme třeba plastiku větrného mlýna, takže odstraníme i větší bazaliomy, ale samozřejmě takovéto bazaliomy už přece jen vyžaduje nějaký kolektivní přístup, i když třeba větší tumory jsme schopni řešit i také u nás chirurgicky. Toto je třeba pán z domova důchodců, který pořád seděl na vozíku a až ho jednou sundali, tak zjistili, že tam má takovouto díru, tak jsme mu to rozebrali v lokální anestezii a celkem pěkně zašili a zahojilo se to pěkně, zůstalo to jen takové malé okénko, které bylo určeno k odtoku sekretu a i to se postupně zhojilo. Čili umíme to řešit, nezneužíváme farmakologickou terapii, pokud to není nezbytně nutné, ale třeba konkrétně u těch Gorlin-Goltzův syndromů, asi bych tuto paní už po té zkušenosti s tím pánem nehnal zase ke kolegům na plastiku, protože přece jen by se na ní asi vyřádili více. Další výkony, které jsou přece jen spíše už určeny na nějaké další zamyšlení než jen chirurgii nebo radioterapeutickým postupům, třeba tato paní určitě z té tabletové léčby profituje a hlavně to bývá dost často chyba, když se řekne babička, která tady na té fotce slavila své osmdesátiny a měla tady nějaký malý tumorek, který se jen šetrně ozářil radioterapií, ale už se paní 10 let nekontrolovala, takže nakonec potom skončila takto po 10ti letech, bylo jí 90 let, vitální babička s takovouto dírou na obličeji, takže pro tyto případy, kdy prostě něco uletí, myslím, že je dobře, že máme k dispozici další terapeutické možnosti.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky ze sympózia Novinka v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu, které zazněly 16. října 2014 v Českém Krumlově v rámci XXI. Jihočeských onkologických dnů.

Související články

Kasuistiky dvou 78 letých pacientů léčených pro inoperabilní perianální bazaliom a recidivující bazaliom vnitřního koutku oka ukazují obtížnost vyjednávání nové léčby s plátci péče. Kazuistiky zazněly v rámci debaty odborníků z oboru dermatologie, onkologie a radiologie, která se konala u příležitosti uvedení léčivého přípravku Erivedge do klinické praxe v České republice.

Pan profesor představil případy dvou pacientů, léčených na Dermatovenerologické klinice FNKV v Praze, oba s mnohočetnými rozsáhlými bazaliomy a jejich úspěšnou léčbu přípravkem Erivedge. Přednáška zachycuje i komunikaci s pojišťovnou na téma hrazení této inovativní léčby.  

Satelitní sympózium společnosti Roche, které se letos věnovalo novinkám v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu a ve své druhé části léčbě bevacizumabem, uvedl MUDr. Jiří Pešina.