Úvodní léčba chronické lymfocytární leukémie

Přednáška rozvíjí teoretický základ, který dávají pokroky v poznání a léčbě chronické lymfocytární leukémie a na praktických příkladech ukazuje, jak postupovat v úvodní léčbě této choroby u jednotlivých typů pacientů.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové, děkuji firmě Roche, která mne pozvala, jak řekl již docent Smolej, abych přednesl přednášku Úvodní léčba chronické lymfocytární leukémie. Docent Smolej tuto problematiku velmi vhodně a pěkně uvedl a já bych se snažil ty jeho základní myšlenky rozvinout a dát praktické příklady, jak bychom měli dnes, ale i v budoucnu, v úvodní léčbě chronické lymfocytární leukémie postupovat. My jsme dnes svědky obrovského pokroku v poznání chronické lymfocytární leukémie, zejména v její biologii, změn genomu, etiopatogenezi, poznáváme klíčové děje v leukemické buňce, detailně popisujeme zásadní buněčné dráhy, které jsou důležité pro přežití nádorové buňky a dokážeme již tyto poznatky převádět do praxe a syntetizovat léky proti těm cílovým molekulám, které by mohly vést k účinné léčbě chronické lymfocytární leukémie. Detailně také poznáváme mikroprostředí nádorů, buněčné a imunitní reakce, které jsou zvláště u chronické lymfocytární leukémie nesmírně důležité pro přežití a progresi nádorového klonu. Pokroky v léčbě chronické lymfocytární leukémie shrnuje tento snímek. Toto je pokrok, kterého jsme byli svědky a který dnes již představuje standard v léčbě chronické lymfocytární leukémie v té první linii. A tady pod tou červenou čárou vidíme tu současnost, která je spíše budoucností z hlediska standardu úvodní léčby chronické lymfocytární leukémie. Jak již docent Smolej říkal, pacient v době diagnózy je typicky starším člověkem s mediánem věku kolem 70ti let, má asymptomatické onemocnění, nicméně polovina pacientů má nejméně jednu přidruženou závažnou chorobu, každý desátý pacient má potíže se soběstačností. A jak již docent Smolej tady říkal, nutnost zahájit terapii se posunuje zhruba o 5-6 let, medián věku je při zahájení úvodní léčby kolem 75ti let. V éře alkylačních látek, v éře té konvenční chemoterapie, to samozřejmě nebylo radostné zjištění, nicméně doba se mění a máme možnost nových účinných léčebných postupů, i v tom, co již tady bylo řečeno, že naděje dožití těch 65ti letých a 70ti letých občanů v rozvinutých zemích je poměrně dlouhá. A tak, jak tady bylo řečeno, ta data pochází z Mayo Clinic, CLL zkracuje, rozhodně zkracuje, pravděpodobnost dožití většiny nově diagnostikovaných pacientů ve srovnání s těmi jejich vrstevníky a platí to i pro nemocné diagnostikované v počátečním stádiu do věku 75ti let. Jaká kritéria tedy musíme použít, abychom vybrali správně a vhodně úvodní léčbu pro určitého nemocného. Samozřejmě je to ten věk nemocného a pravděpodobnost dožití, jeho komorbidita, schopnost tolerovat intenzivní terapii, to znamená jeho biologický věk. Samozřejmě nesmíme zapomínat na preference pacienta, biologické charakteristiky leukémie a klinické projevy této choroby. A samozřejmě na základě těchto kritérií si musíme zvolit primární cíl úvodní léčby a také cestu, jak k tomuto cíli dojdeme. Výběr úvodní léčby - použil jsem Shanafelta z roku 2013 z Mayo Clinic, dá se to shrnout na tomto grafu. Pokud má pacient předpokládanou dobu života kolem 15ti, 20ti let, nemá snížené orgánové funkce ani nemá příliš přidružených chorob, tak je dobré volit léčbu, abychom dosáhli kompletní remise, MRD negativní, abychom zlepšili nejen Progression-free survival, ale také celkové přežití. S narůstajícím věkem, přidruženými chorobami a snižováním orgánových funkcí samozřejmě dbáme na to, abychom dosáhli léčebné odpovědi, ale často se nám nedaří, a to díky toxicitě současné léčby, dosahovat ve velkém počtu kompletních remisí. Nicméně i pro tyto pacienty dnes máme možnosti, jak jim prodloužit jejich přežití. A samozřejmě u seniorů, kteří jsou opravdu komorbidní, mají přidružené choroby, tam máme možnosti, jak potlačit symptomy choroby a jak zachovat jejich kvalitu života. Takže tady máme první situaci, pacienta, kterého jsem nazval FIT a plus a cílem u něj je dosáhnout kompletní remise, MRD negativní, prodloužit celkové přežití. A v současné době pro tohoto pacienta je nejlepší eventualitou léčba fludarabin, cyklofosfamid a rituximab, studie CLL 8 publikovaná Hallekem v Lancetu v roce 2010, Progression-free survival 52 měsíců, v další studiích, které používaly tento režim, je to až 55 měsíců. Je to první imunochemoterapie v historii, která nám prodlužuje celkové přežití nemocných a zatím medián celkového přežití podle posledních údajů, které byly publikovány na ASH 2012, nebyl dosažen. Máme pacienty, kteří jsou fit, ale kteří mají nějakou přidruženou chorobu a ty můžeme nazvat s takovým lehkým mínusem FIT minus. A u nich bychom chtěli také dosáhnout kompletní remise a prodloužit nejméně jejich interval do progrese, do další léčby. A tady můžeme vybírat z další léčebné možnosti a to je například léčebná možnost bendamustin, rituximab. Vidíte studii, která je studií CLL 10, která neprokázala to, že by byl bendamustin s rituximabem lepší než FCR. Ty výsledky jsou o něco horší, ale u pacientů nad 65 let, tu křivku tady nemám, se naděje na přežití a medián PFS prakticky srovnávají. Pro pacienty, kteří jsou FIT plus, FIT minus, ale mají 17p deleci, anebo TP53 mutaci, chemoterapie FCR ani chemoterapie bendamustin, rituximab nepřináší naději na zlepšení jejich prognózy ve srovnání s konvenční chemoterapií. Cílem pro tyto nemocné, kteří jsou v mladém věku, je objektivní léčebná odpověď prodloužení PFS a u těch nejmladších je to samozřejmě alogenní transplantace, která jediná dokáže tuto situaci jaksi s úspěchem léčebně vyřešit. Ale nicméně pro tyto pacienty máme nové léčebné možnosti a novou kombinaci kinázového inhibitoru s rituximabem. Například to je studie z Lancet Oncology, kde bylo v té první linii léčeno zhruba 20 pacientů. Vidíte, že ty křivky pro pacienty se 17p- vypadají poměrně velmi nadějně. Takže toto je úvodní léčebná možnost, která je do budoucna pro tyto nemocné se 17p- nebo s mutací TP53. Pokud máme pacienta, toho typického pacienta seniora s komorbiditami, tak dnes je cílem objektivní léčebná odpověď a prodloužení intervalu do progrese onemocnění. I zde máme novou léčebnou možnost, o které ještě uslyšíme, a ta možnost se nazývá kombinace obinutuzumabu s chlorambucilem. Studie CLL 11, která jednoznačně prokázala lepší výsledky z hlediska PFS, kombinace obinutuzumabu s chlorambucilem versus rituximabu s chlorambucilem. Vidíte, že ten Progression-free survival činí 29 měsíců. Je to studie, kterou publikoval v Leukemia a teď aktualizoval Valentin Goede. Jak už jsem dnes říkal, v úvodní léčbě CLL, ale také pro relabující a refrakterní nemocné, se toho událo v posledním roce mnoho a CLL je choroba, která je označována jako Advance of the year, to znamená chorobu, kde se toho v posledních letech, v posledním roce nejvíce událo, která je spojena s dalšími očekáváními a se zlepšením prognózy i u těch pacientů, zejména u těch starších, pro které jsme neměli doposud účinnou a málo toxickou terapii. Tady jsme viděli tu možnou budoucnost léčby, kterou vlastně na ASH v roce 2013 představil profesor Hallek, primář Špaček už o tom mluvil, kdy možná léčba budoucnosti je léčbou, která bude sekvenční, kdy budeme redukovat napřed nádorovou masu, pak použijeme indukční terapii, která bude trvat od půl roku do 12ti měsíců a pak budeme, pokud pacienta dostaneme do remise, remisi udržovat udržovací terapií, kde máme spoustu nových léčebných možností, které se chystají. Jednu z těch úplně nových vizí představil profesor Hallek letos v Praze, kde se konalo setkání odborníků zabývajících se léčbou CLL, a představil jednu z možných variant, z možných větví ve studii CLL 13, kdy říkal, že tato větev představuje to nejlepší v tom jednom koši, co jde pro pacienta vybrat, a je to kombinace obinutuzumabu, ibrutinibu a venetoclaxu. Takže uvidíme, zda tato cesta, tato větev, která kombinuje tyto 3 nejmodernější léky, bude tou léčbou nejlepší, která pomůže pacientům zlepšit jejich přežití a dá jim naději na dožití, kterou budou mít stejnou jako jejich ostatní vrstevníci. Takže tímto bych se rozloučil a tou Hallekovou vizí bych jenom chtěl říct: vítejte v budoucnosti, v budoucnosti léčby chronické lymfocytární leukémie. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu GAZYVARO – Nová možnost léčby CLL - webcast.

Související články

U starších pacientů ve špatné kondici se vyznačuje obinutuzumab s chlorambucilem delším mediánem předpokládaného PFS než chlorambucil, fludarabin a chlorambucil s ofatumumabem nebo rituximabem. Největší potenciál G-Clb zabránit progresi CLL je v této skupině pacientů provázen největším potenciálem prodloužit celkové přežití pacientů. Článek byl publikován v časopise Cancer Treatment Reviews a k dispozici je jeho český překlad.  

V rámci společného sympózia Kooperativní lymfomové skupiny a České skupiny pro CLL, konané v rámci Olomouckých hematologických dnů 2014, představil Doc. Smolej anti CD20 protilátky v léčbě CLL s důrazem na léčbu pacientů vysokého věku.  

Počet nemocných dosahujících negativity minimální reziduální nemoci stoupá s využíváním nových chemo- imunoterapeutických režimů. Co je minimální reziduální nemoc, jaký je význam jejího stanovení, metody detekce MRD a jaká je souvislost odpovědi na léčbu s PFS a OS.