Co může (a měl by) onkolog očekávat od histopatologické diagnózy v roce 2011 - přednáška

Přednáška Prof. MUDr. Aleše Ryšky Ph.D. zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení předsedající, dámy a pánové, dobré dopoledne. Já jsem svou přednášku nazval malinko vzletně a doufám, že budu schopen v 15ti minutách vám ukázat, kam se v současné době posunula patologie a na co jsou patologové připraveni v rámci naprosto esenciální mezioborové spolupráci. My již po dlouhou dobu čelíme různým starým výzvám, v oblasti diagnostiky nádoru gastrointestinálního traktu je to zejména fakt, že u různých orgánů nebo nádorů různých orgánů má onkolog naprosto odlišné požadavky na naše diagnostické služby. Některé věci jsou společné jako určení stupně diferenciace, správné diagnózy samozřejmě v první řadě, stupně pokročilosti atd., ale také tam sahá řada různých dalších specifických markerů, které zjišťujeme u různých nádorů a ty se liší orgán od orgánu. Dalším faktem je, že našimi v uvozovkách dodavateli, tedy žadateli o vyšetření, jsou různí lékaři z různých odborností, nejen tedy onkologové, ale jsou to také gastroenterologové, jsou to také chirurgové a každý chce slyšet něco trošku jiného, byť vše směřuje k tomu, aby pacient dostal optimální léčbu. Dalším rozdílem oproti např. karcinomu prsu, kde je jasně stanoveno, která vyšetření jsou, právě proto, že to je jeden karcinom, standardem a provádí se u všech nádorů, tak u těch nádorů gastrointestinálního traktu, vezměme si jako příklad kolorektální karcinom nebo karcinom žaludku, se některé markery vyšetřují pouze na vyžádání, ať už je to mutace K-ras nebo je to třeba určení exprese HER2/neu u karcinomu žaludku. Další takovou výzvou, které čelíme již dlouhou dobu je, že to spektrum metodik, které používáme pro vyšetřování různých markerů je velmi široké, je to nejen imunohistochemie, nejen in situ hybridizace, ale i různé další molekulární genetické metody PCR, segregace a podobně. A v neposlední řadě je třeba podotknout, že přestože existuje síť jakýchsi referenčních či specializovaných pracovišť, tak neplatí, že každé to pracoviště poskytuje všechny metody a vyšetřuje všechny markery v celém rozsahu. Ten vývoj je velmi dynamický a skutečně každým rokem čelíme novým požadavkům s tím, jak narůstají terapeutické možnosti, objevují se nové způsoby léčby, tak samozřejmě jsou hledány nové a nové prediktory pro správnou selekci pacientů pro každý konkrétní typ léčby. Čili patolog musí být pilný jako včelka, aby všechno toto zvládl. Začněme nádorem, se kterým se v rámci gastrointestinálního traktu setkáváme nejvíce, a to je kolorektální karcinom, kromě jak již jsem říkal stanovení diagnózy, grade-stage, vztahu nádoru k okrajům, adekvátnosti chirurgického zákroku, jsme žádáni o vyšetření prediktorů pro léčbu monoklonálními protilátkami proti EGFR receptoru. Víte, že na rozdíl od karcinomu prsu, kde hlavní roli hraje imunohistochemie, tak bylo prokázáno, že exprese EGFR, tedy přítomnost proteinu na nádorové buňce, neznamená prediktivní marker pro úspěšnost či neúspěšnost léčby těmito monoklonálními protilátkami a zcela zásadní roli hraje přítomnost aktivační mutace kmenu K-ras, která vlastně nastartuje celou molekulární kaskádu a nádorová buňka, která má mutovaný gen K-ras poté nereaguje na léčbu Erbituxem či Vectibixem. Proto Evropská společnost patologů na základě doporučení Americké onkologické společnosti přijala rozhodnutí, že všichni pacienti, kteří jsou určení pro léčbu těmito monoklonálními protilátkami, budou také vyšetřováni nebo bude u nich vyšetřována mutace genu K-ras. Důležité je zdůraznit, že přestože toto vyšetření leckde dělají molekulární genetici, tak role toho patologa je naprosto zásadní, on totiž musí nejenom správně diagnostikovat ten nádor, ale on si také musí odebrat správný vzorek tkáně a odeslat ho na to molekulárně-genetické vyšetření, protože dokážete si představit, i když odebere oblast národu, která je nekrotická nebo hypocelulární, tak samozřejmě se molekulární genetik může snažit jak chce a žádnou mutaci tam neprokáže. Zároveň by měl být ten molekulární genetický výsledek zpětně zahrnut do histopatologické diagnózy, která by měla být co nejkomplexnější a zohledňovat všechny parametry. Znamená to tedy, že my musíme vědět nejen jakou metodu použít, ale také jak ji použít a u kterého pacienta. Bylo to stanoveno, byla vytvořena síť referenčních laboratoří, které se tímto zabývají, v současné době jich je šest, přičemž jedna další tato vyšetření provádí ve spolupráci s Olomouckou laboratoří a tyto laboratoře v dnešní době by měly vcelku bezproblémově kapacitně zvládat vyšetření mutací genu K-ras pro Českou republiku. Já tedy samozřejmě nebudu zabíhat do metodických podrobností, důležité je, že stanovujeme celkem 7 nejčastějších somatických mutací, ne všechny jsou mutace, které jsou vzácnější a které ty certifikované typy nepokrývají, nicméně jsme schopni stanovit více jak 95% mutací, které se v těchto nádorech vyskytují a stačí nám 1% mutované DNA, tedy i nádor, který např. metastazoval do uzliny, kde tvoří pouze minoritní část té populace, můžeme tímto způsobem vyšetřit. Ta frekvence mutací genu K-ras se pohybuje mezi jednotlivými pracovišti +- kolem 40% a vidíte, že zde žádné větší diskrepance mezi jednotlivými těmi laboratořemi nejsou. Pokud jde o frekvence jednotlivých specifických mutací, tak tam zjistíte, že ten rozptyl je daleko větší, ale je to dáno jistě celou řadou faktorů, mimo jiné i tím, že stále některé ty mutace jsou poměrně vzácné a proto ty rozdíly mohou být i velmi dramatické. To jsou výzvy, kterým jsme čelili doposud a které v podstatě jsme museli akceptovat. Jaké nové výzvy na nás čekají? Výzva číslo jedna je diskordance mezi primárním nádorem a nádorovou metastázou. Je potřeba si uvědomit, že primární nádor je odstraněn, ten chirurg ho odstranil a u pacienta je léčena nejenom ve stádiu metastatickém, tedy ty monoklonální protilátky mají vlastně působit na ty metastázy, nikoliv na ten primární nádor, nicméně my vyšetřujeme mutaci právě v tom primárním nádoru. Tedy otázka je - existují nějaké diskrepance v rámci třeba klonální selekce nebo v rámci heterogenity nádorové populace? Množství studií, které na toto téma byly publikovány, je poměrně malé, ale ukazuje se, že zhruba v 5% skutečně existuje diskrepantní stav mutace genu K-ras mezi primární nádorem a metastázou. Já zde mám 2 příklady. Toto je první publikovaný z 21 případů, kde bylo cílem vždy vyšetřování mutace genu K-ras u primárního nádoru a metastázy, byl 1 případ diskrepantní. V další studii, zhruba stejně řekněme řádově objemné, bylo vyšetřováno nejen mutace genu K-ras, ale bylo zde také prokázáno, že v několika případech byla diskrepance mezi primárním tumorem a metastázou a vidíte, že to bylo obojími směry, tedy že primární tumor byl wild-type, metastáza byla mutovaná i opačně. A kromě toho existují diskrepance i v expresi či v přítomnosti dalších důležitých markerů, které hrají roli. Čili je potřeba počítat s tím, že skutečně ta nádorová populace je oligoklonální nebo multiklonální, je heterogenní a musíme si uvědomit, že výsledek vyšetření z toho primárního ložiska vždy má určité limitace. Druhou výzvou je zachování signálních drah a s tím související vyšetření dalších markerů. Gen K-ras je nejdůležitějším hráčem v celé té kaskádě, ale není hráčem jediným. Je tam celá řada dalších genů, které mohou způsobit to, že léčba následně selže. Tedy není pravdou, že gen K-ras je jediný, který vládne všem, těch genů je daleko více. Když se zde pokusím velmi schematicky ukázat tu signální kaskádu, tak důležitá je nejen přítomnost tedy mutace genu K-ras, ale důležitá je rovněž přítomnost mutací genu BRAF, dále je to ztráta exprese proteinů a antiproliferačních proteinů PTEN, případně mutace v doméně nebo v oblasti fosfatidylinocytokinázi-3 (PI3k). Práce, které se zabývaly komplexnějším vyšetřováním těch signálních drah, ukázaly, že skuteně například mutace BRAF u pacientů, kteří byli K-ras wild-type, tedy byli dle dnešních kritérií vhodní pro léčbu cetuximabem, má stejně významný, řekněme statisticky prediktivní, význam jako právě mutace genu K-ras, tedy, že pacienti, kteří nejsou mutovaní, reagují na léčbu podstatně lépe a v podstatě léčba u pacientů, kteří tu mutaci mají, tak u nich léčba selhává. Totéž zde i pro celkové přežití. Ta studie analyzovala zpětně, což je samozřejmě její slabina, celou tuto kohortu pacientů, kteří byli léčení cetuximabem ještě před dobou, než byla známá nebo než byl znám význam genu K-ras. Když se podíváme na sub-populaci nebo sub-kohortu těch, kteří byli K-ras mutovaní, tak vidíte, že až na 1 případ, nedošlo k žádné objektivní odpovědi, zatímco u pacientů, kteří měli wild-type K-ras, ta odpověď byla ve 40%, tedy statisticky naprosto dramatický rozdíl. Když si tuto menší nebo tuto část té kohorty dále analyzujeme, tak vidíte, že u pacientů, kteří měli mutaci BRAF, nebyla léčba úspěšná ani v 1 případě, naopak u pacientů, kteří měli amplifikován gen EGFR, stanoveno to bylo pomocí fluorescenční in situ hybridizace, tak tam ta odpověď byla dokonce až v 80% čili možná, že se zpětně spirálou vrátíme do téže zatracovaného vyšetřování fluorescenční in situ hybridizací, tedy počtu kopií genu, zpět. Toto je další práce, která se zabývala obdobným tématem a vidíte, že na rozdíl od pacientů jaksi nepročištěných v uvozovkách, tedy pouze stanovených pomocí vyšetření genu K-ras, kde ten úspěch léčby byl ve 25%, tak pokud ti pacienti byli tzv. quadruple negativní, to znamená, že měli v pořádku expresi proteinu PTEN, neměli mutaci BRAF a neměli mutaci fosfatydylinocytokinázi 3, tak tam ta exprese odpovídala až v 50%. Toto je tedy schéma, které bylo k této studii navrženo, že pokud bude potřeba dále selektovat pacienty, aby se zvýšila co nejvíce pravděpodobnost na úspěch té léčby, tak nebude stačit vyšetření dalšího markeru, ale bude potřeba skutečně vyselektovat pacienty, kteří mají zachovanou plně tu signální dráhu. Tímto obrázkem helikobatera bych se rád přenesl k druhé polovině gastrointestinálního traktu a ke karcinomu žaludku. Jak dobře víte, karcinom žaludku se vyskytuje ve 3 takových základních fenotypech. Je to intestinální typ, difuzní typ, typ smíšený, v zásadě jsou ještě karcinomy mucinózní. Zde vidíte zhruba proporcionální rozdělení mezi tyto 3 typy, tedy nejčastější je karcinom intestinální. V loňském roce byla publikována studie TOGA, kde víte, že byl používán herceptin u metastatických karcinomů žaludku, které byly HER2 pozitivní. Protože víme z oblasti karcinomu prsu, že ne všechna data řekněme epidemiologicko-populační, která byla publikována ve světové literatuře, vždy přesně odpovídají situaci v České republice, tak jsme udělali retrospektivní analýzu metastatických karcinomů žaludku, 100 případů, z kterých tedy zbylo dobře vyšetřitelných 91 a zkoumali jsme, jestli to množství zastoupení těch HER2 pozitivních nádorů je obdobné jako bylo ve studii TOGA. Došli jsme k úplně stejným výsledkům, 16% silně pozitivních, 6% slabě pozitivních v celé kohortě a vidíte, jak se dramaticky liší data mezi tím intestinálním a tím difúzním. Zatímco v tom intestinálním to bylo 23%, které byly silně pozitivní a 10% slabě pozitivních, ty se tedy musely ověřovat spíše, tak u difuzních to bylo podstatně menší číslo. Problémem, který... (nefunkční mikrofon) Já to možná ukřičím. Slyšíte mě takto? Děkuji. Problém, kterému čelíme u karcinomu žaludku, je fakt, že exprese HER2 karcinomu žaludku, není difuzní, jak to vídáme většinou u karcinomu prsu, ale může být jen fokální, zde máte 3 histotopogramy, kde vidíte, že okrsky, které jsou HER2 pozitivní, mohou být skutečně ve větší části nádorové populace, ale může to být pouze fokální přítomnost a totéž můžeme ilustrovat zde na té imunohistochemii, kde je okrsek nepochybné silné pozitivity a další partie nádoru jsou negativní. Někdy vidíme, že dokonce ty okrsky negativní a pozitivní jsou těsně ve své blízkosti. Druhým rozdílem oproti karcinomu prsu je odlišný typ exprese toho proteinu, takže patolog, který chce určovat expresi HER2/neu, musí být v tomto speciálně vytrénován, nelze automaticky extrapolovat znalosti, které jsou z karcinomu prsu. Vzhledem právě k té heterogenitě nádorové populace, jsou také ustanovena jiná kvantitativní kritéria, zatímco víte, že u karcinomu prsu v dnešní době očekáváme, že jako HER2 pozitivní je označen nádor, která má alespoň 30% nádorových buněk pozitivních, zde resekátu stačí 10% buněk pozitivních a u endoskopických vzorků bylo zjištěno, že i jedna skupina nádorových buněk, které jsou pozitivní, postačuje na to, aby ten nádor měl šanci zareagovat na léčbu herceptinem. Za pozitivní jsou zde považovány všechny IHC 3+, tedy silně pozitivní, a bez ohledu na výsledek in situ hybridizace nebo 2+, tedy slabě pozitivní, které vykazují amplifikaci. Je mi jasné, že používáme velmi primitivní a hru bé metody, ale bohužel zatím nemáme k dispozici žádné jemnější a přesnější, přesto tyto hrubé metody umožní tedy vyselektovat pacienty, kteří následně mohou profitovat z herceptinu poměrně dramaticky. Samozřejmě, že čas něco přes čtyři měsíce může připadat někomu jako směšný, ale když se podíváme na to celkové přežívání u karcinomu žaludku, tak je to poměrně významný postup. Dovolte mi, abych se tedy ladným skokem přesunul ke třetímu tématu, které bude tentokrát zabírat celý gastrointestinální trakt, a to k problematice gastrointestinálního stromálního tumoru. Toto je nádor, se kterým se nesetkáváme samozřejmě posledních 15 let, jak by se mohlo zdát z literatury, ten nádor existoval odjakživa, ale teprve v posledních 15ti letech jsme pochopili více fakta o jeho biologii, o jeho prognóze a také o možnostech jeho terapeutického ovlivění. Je to nádor, který tedy má velmi heterogenní klinickou i patologickou manifestaci, vyskytuje se skutečně od jícnu až po rektum a nejčastější je samozřejmě v oblasti žaludku, dále tenkého střeva. Nevím, jestli úplně všichni vědí, že gastrointestinální stromální tumor může vznikat i mimo trávicí trubici, tedy například v mesenteriu. Tyto nádory dříve byly považovány za benigní a maligní, dnes se ví, že všechny ty nádory je nutno považovat za maligní, nicméně s různým stupněm rizika agresivního klinického chování, tedy metastazování. Bylo přijato několik různých klasifikačních schémat, která určují stupeň rizika maligního potenciálu a vidíte, že skutečně u malých nádorů do 2 cm, které vykazují velmi nízkou metastatickou aktivitu, tak to riziko bez ohledu na lokalizaci je prakticky nulové. Jsou samozřejmě ojedinělá kazuistická sdělení, kdy tyto nádory mohou metastazovat, proto jsou zařazeny mezi nádory maligní, ale to riziko je skutečně minimální. Naproti tomu vidíte, že u nádorů, které mají větší velikost a vyšší metastatickou aktivitu, tak záleží nejenom tedy na těch, řekněme biologických, parametrech, ale rovněž na lokalizaci. Zatímco v žaludku např. u nádoru, který má více jak 5 mitóz na 50 zorných polí a je menší než 2 cm, není to riziko metastazování žádné, tak pokud je to nádor, který je v jejunu, ileu nebo rektu, tak tam je to riziko vysoké. Tím pádem je potřeba, aby ten patolog, aby mohl udělat tu finální diagnózu, měl k dispozici nejenom tedy ten konkrétní vzorek a měl dispozici i další údaje o tom, jak je ten nádor veliký a kde je lokalizován. GIST musí mít zachovanou opět signální dráhu, která (přednášející si bere jiný mikrofon) tu signální dráhu, kterou je možno blokovat tyrozinkinázovými inhibitory a pro predikci úspěchu této léčby je, kromě histologické diagnózy a správného zařazení do stupně rizika, nutná i znalost typu mutace, která se vyskytuje. Takové 2 vůdčí mutace, které vlastně ten nádor ženou, tu jeho proliferaci dopředu, jsou mutace v genu c-kit a mutace v genu PDGFRA, tyto mutace se vyskytují v několika různých exonech a vidíte, že v případě, že ta mutace v genu c-kit je v exonu 11, tak ta úspěšnost terapie je více než v 80%, zatímco pokud je v exonu 9, tak je pouze v polovině případu, tedy nejenom histologická diagnóza a nejen znalost té mutace, ale dokonce znalost konkrétního exonu, v kterém je ta mutace přítomna, může poté ovlivnit následně léčbu. Dámy a pánové, děkuji Vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu. 

Incidence zhoubných nádorů prsu stoupla od roku 1977, od kdy se data v Národním onkologickém registru uchovávají, o 24,9% a mortalita klesla o 10%. Predikce zhoubných nádorů prsu na rok 2016 však naznačují, že křivka incidence dosáhla svého maxima. Podle predikcí  by se v roce 2016 mělo léčit se zhoubnými nádory prsu 7738 nemocných.