Herceptin v léčbě časného karcinomu prsu

Přednáška MUDr. Jany Prausové, natočená 2. června 2010, je součástí onkologického videosatelitu připraveného pro portál MojeMedicína.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych ráda pohovořila o léčbě karcinomu prsu, a to konkrétně o léčbě časného karcinomu, s využitím protilátky trastuzumabu. Jak všichni víme, časný karcinom prsu je léčen u těch nemocných, kteří mají expresi receptoru HER2 spolu s pomocí trastuzumabu. A děje se tak po chirurgickém zákroku, chemoterapii, která může být neoadjuvantní a adjuvantní, a současně i se zařazením radioterapie tam, kde v podstatě je tato léčba indikována. Ta léčba může probíhat samostatně anebo může být podávána spolu s chemoterapií, konkrétně s paklitaxelem, a to po čtyřech cyklech režimu adriblastin cyklofosfamid. To je léčba časného karcinomu. Co se týče paliativní léčby, to znamená pokročilý nádor, kde již došlo ke generalizaci onemocnění, využíváme trastuzumab jednak v monoterapii při léčbě pacientů, kteří absolvovali před tím již minimálně dva chemoterapeutické režimy, anebo v kombinaci s paklitaxelem. Může to být i v kombinaci s docetaxelem anebo v kombinaci s hormonální léčbou, konkrétně s inhibitory aromatáz. Novou indikací pro trastuzumab, kterou ještě nemůžeme používat, je metastazující adenokarcinom žaludku, kde se podává trastuzumab spolu s kapecitabinem nebo s 5-fluorouracilem a cisplatinou. Jaké je doporučení, jaká jsou guidelines pro léčbu časného karcinomu prsu? Můžeme se věnovat doporučení České onkologické společnosti, kde v podstatě trastuzumab je jednoznačně zařazen tam, kde pacientky mají pozitivní lymfatické uzliny, které jsou zjištěny po resekčním výkonu, a tam je adjuvantně podávaná jednak... může být hormonoterapie, jednak chemoterapie, a právě spolu s trastuzumabem. Dále je jednoznačná indikace u nádorů, které jsou větší než 1 cm. Tam je to zase adjuvantní hormonální léčba nebo chemoterapie, plus mínus, a může být samozřejmě i léčba obojí, a doplněná zase trastuzumabem. Určitým jádrem toho problému je, jestli podávat trastuzumab také u pacientek, u kterých je nádor mezi 0,6 cm až 1 cm, které mají střední grading, a které mají průkaz ještě některých dalších rizikových faktorů, takzvaných negativních prognostických znaků. Tam je v úvaze, jestli je pro tu konkrétní pacientku přidání trastuzumabu přínosem. Z toho, že víme, že pacientky, které jsou HER pozitivní, mají vysokou expresi HER, jsou i prognosticky na tom hůře, to znamená, že mají horší prognózu co se týče přežití i délky do progrese, je zvážení přidání toho trastuzumabu zcela na místě, ale mělo by probíhat individuálně, samozřejmě podle zvážení i těch dalších rizikových a prognostických znaků. Stejným způsobem uvažuje i doporučení, které vydalo Německo, kde zase tato indikace je zvažována, ale zase by měla být zcela jistě individualizována, ale ani tady (v případě těch německých guidelines) se nevylučuje ta možnost podání tohoto preparátu i u žen, které mají ten karcinom prsu malý a bez přítomnosti uzlin. Stejně se chovají i guidelines NCCN, americká, kde samozřejmě je jednoznačné podání u uzlinového postižení u nádorů větších než 1 cm, ale je tu zase ke zvážení podání i u pacientek, které mají nádor mezi 0,6 cm až 1 cm. Co je nezbytné pro to, abychom mohli nasadit trastuzumab? Je to samozřejmě vyšetření stavu receptoru HER. Bez tohoto stanovení nemůže být uvažováno o léčbě. Jestliže je HER negativní, to znamená, imunohistochemicky není prokázána exprese bílkoviny, tam samozřejmě nemůžeme léčbu použít, protože by neměla smysl. Tam, kde vychází ta imunohistochemie jako 2+, musí být každopádně doplněna fluorescenční in situ hybridizací, kde se zjistí přítomnost amplifikace genu pro HER, a pokud je pozitivní, pokud se tam prokáže, tak je jednoznačně indikováno zařazení trastuzumabu. Tam, kde je imunohistochemie 3+, se v podstatě ve světě už ani FISH neprovádí a je rovnou nasazena terapie trastuzumabem. Tady máme některé důkazy, že to skutečně těm pacientkám přináší profit. Jsou to studie, které většina onkologů zná, jednak studie HERA, která podává Herceptin po ukončení adjuvantní standardní chemoterapie, a kde zařazení této léčby biologické zlepšuje v podstatě pravděpodobnost přežití bez nemoci o 6,4 %, a je to statisticky významný údaj. V těch dalších studiích, které také podávají trastuzumab v adjuvanci, ale spolu s paklitaxelem po čtyřech cyklech režimu doxorubicin cyklofosfamid, tak tam je ještě ten rozdíl markantnější, a zase ty čtyři roky přežití bez nemoci percentuálně vychází mnohem lépe pro skupinu pacientek, které dostaly a které byly léčeny trastuzumabem spolu s chemoterapií. Tady máme pak hodnocené celkové přežití. Jednak tam, kde teda byl podáván Herceptin v těch studiích N9831 nebo B31, kde ten profit toho přežití je zase jednoznačný pro skupinu nemocných, které měly trastuzumab. A BCIRG 006, zase, celkové přežití vychází lépe pro skupinu pacientek se zařazeným trastuzumabem. Co se týče nežádoucích účinků trastuzumabu, tak v podstatě to, co asi nás nejvíce tlačí, je v podstatě kardiotoxicita, která je prezentována jako nežádoucí účinek tohoto léku, ale dá se říci, že ani v jedné z těch jmenovaných již studií - B31, HERA, nedošlo k incidenci kardiálních příhod v nějakému vysokém procentu, a co je pozitivní, pokud se léčba Herceptinem ukončí, tak se významně vylepší kardiální funkce. Pravda je, že třeba v našem souboru nemocných, které jsme léčili Herceptinem v paliativní léčbě, jsme skutečně měli pacientku, u které došlo k významnému poklesu ejekční frakce, ale po vysazení terapie se tato funkce vrátila prakticky do normy. A pacientka pak mohla znovu pokračovat v léčbě a už k tomuto problému nedošlo. Co se týče retrospektivní analýzy, která nám ukazuje, že pacientky, které jsou a prokazují HER pozitivitu, v podstatě... v hendikepu oproti pacientkám, které jsou HER negativní. Je to takový nepřímý důkaz toho, že právě tyto ženy, i když mají velmi malý tumor a nemají přítomné uzliny, mohou profitovat z nasazení trastuzumabu. Tady je důkaz, že pětileté přežití bez relapsu a bez vzdáleného relapsu je vždy horší právě u žen, které prokazují expresi HER receptoru. Tady máme důkaz další skupiny studií, kde vždy to přežití bez rekurence onemocnění: pětileté, devítileté nebo desetileté přežití bez nemoci, nebo rekurence při střední době sledování vychází vždycky ve prospěch pacientek, které jsou HER negativní. Ty dopadají lépe. To znamená, ta míra toho rizika, té HER pozitivity, tam je evidentní, a není tedy důvod, proč hendikepovat tyto pacientky o to, že nedostanou trastuzumab, protože vlastně i u nich to může znamenat zlepšení průběhu té nemoci a zlepšení parametrů disease-free survival i celkového přežití. Takže můžeme říci, že to současné doporučení, které vychází jednak z NCCN guidelines, ale i jako doporučení České onkologické společnosti, představuje, že i ženy, které mají nádor menší než 1 cm, mají vyšší grading než 2 a mají další negativní prognostické znaky, kterými jsou například angioinvaze, lymfangioinvaze nebo nukleární pleiomorfie, mohou více profitovat z léčby trastuzumabem a zařazení této léčby by mělo být zcela jednoznačně zváženo, protože může těmto ženám přinést lepší prognózu a průběh onemocnění. Potvrzují to tedy i ta americká guidelines. Podávání v neoadjuvanci má samozřejmě též smysl, přidání Herceptinu do léčebného režimu k chemoterapii dokazuje studie NOAH, kdy skutečně významně se zvýšilo procento patologických kompletních odpovědí na léčbu, to znamená, pacientka je po neoadjuvantní terapii bez vlastně nádoru, ani patolog nenachází buňky, které by byly přítomny při operačním řešení této diagnózy. Zlepšuje se zároveň i přežití bez příhody a celkové přežití, to znamená, pacientce to přináší jednoznačný benefit. Takže, kterou ženu můžeme léčit Herceptinem? Samozřejmě každou tu, která má prokázanou expresi HER receptoru, dále tu, která nemá kardiální problém, to znamená, její ejekční frakce je vyšší nebo rovna 50 %. Při hodnotách mezi 40 % - 50 % je nutné zvážit další rizika, eventuálně konzultovat kardiologa. Pokud se srovná ta ejekční frakce, je možné v léčbě pokračovat. Po terapii se dá zvládnout tato léčba. A můžeme podávat trastuzumab i souběžně s neoadjuvantní chemoterapií. Zcela logicky, ta druhá skupina, to jest ženy HER negativní, se špatnou ejekční frakcí anebo ženy, které prokáží přecitlivělost na účinnou látku, nemohou pochopitelně z této léčby profitovat. Takže můžeme uzavřít, že Herceptin je účinná a bezpečná standardní léčba nemocných, které mají HER expresi. Je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je omezena v podávání pouze na komplexní onkologická centra.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologický videoseminář.

Související články

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu. 

Incidence zhoubných nádorů prsu stoupla od roku 1977, od kdy se data v Národním onkologickém registru uchovávají, o 24,9% a mortalita klesla o 10%. Predikce zhoubných nádorů prsu na rok 2016 však naznačují, že křivka incidence dosáhla svého maxima. Podle predikcí  by se v roce 2016 mělo léčit se zhoubnými nádory prsu 7738 nemocných.