R-CHOP v léčbě rozsáhlého DLBCL v oblasti faryngu a riziko reaktivace viru hepatitidy B

Tato kazuistika MUDr. Samuela Vokurky PhD zařazuje DLBCL v méně obvyklé lokalizaci do kontextu bohaté onkologické anamnézy pacienta a upozorňuje na jedno z možných nebezpečí, které se může objevit u pacientů, jejichž imunita je oslabena náročnou protinádorovou léčbou  - možnost reaktivace virové hepatitidy typu B.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Milí kolegové, dovolte mi, abych na následujícím případě ukázal poměrně výrazný efekt chemoterapie R-CHOP, ale zároveň Vás také upozornil na jednu problematiku nebo úskalí, na které bychom si měli při léčbě s využitím rituximabu myslet a dávat pozor. Náš pacient byl původně na našem pracovišti léčen pro mnohočetný myelom, kdy podstoupil čtyři cykly úvodní klasické chemoterapie, v té době standardní chemoterapie VAD. Následně byl potom indikován k vysocedávkované chemoterapii s autologní transplantací krvetvorných buněk, kterou zvládl bez komplikací. Bohužel rok na to u něj došlo k rozvoji akutní hepatitidy B. Na ORL vyšetření se dostavil z toho důvodu, jak vidíte na obrázku, že se u něj začaly objevovat výrazné polykací obtíže, a jak můžete vidět, z oblasti isthmu zůstává průchodná jenom velmi malá část, kdežto většina oblasti orofaryngu je prosáklá, dá se řict infiltrována nějakým procesem. Pacient s těmito potížemi tedy navštívil ORL kliniku, kde byla provedena biopsie prokazující postižení difuzním velkobuněčným lymfomem v oblasti faryngu. Následující doplněná zobrazovací vyšetření prokázala poměrně masivní infiltraci v celé oblasti Waldeyerova okruhu, současně byla prokázána infiltrace v oblasti zažívacího traktu a zvětšený paket uzlin na krku. U pacienta tedy byl prokázán difúzní velkobuněčný lymfom pokročilého stadia. Navrhli jsme zahájit standardní chemoterapii R-CHOP. Zde na obrázku vidíte situaci, ke které došlo už zhruba třetí, čtvrtý den po aplikaci první dávky Mabthery a cytostatik, kdy ve srovnání s tím, co jste viděli v důvodu, vidíte, že celá oblast isthmu, respektive orofaryngu se zřetelně ozřejmuje a u pacienta dochází k výraznému zlepšení jeho obtíží. Může začít polykat a přijímat stravu. Plnou léčbu chemoterapií jsme byli schopní u tohoto pacienta podat pouze zhruba ve dvou cyklech. Následně z důvodu leukopenie bylo nutné cytostatika redukovat. Nakonec bylo dokonce nutné podat rituximab samostatně ve třech dávkách. Nicméně i přes takto redukovanou léčbu bylo dosaženo kompletní remise lymfomu u našeho pacienta. Bohužel měsíc po ukončení léčby došlo k reaktivaci hepatitidy B, která si vyžádala intenzivní virostatickou léčbu. Bohužel zároveň s touto diagnózou té reaktivace hepatitidy B se u pacienta rozvinula také hematurie a současně byl prokázán papilokarcinom močového měchýře, na který byla indikovaná paliativní radioterapie, protože zároveň u nemocného byla prokázána infiltrace metastáz do plic a jater. Tento pacient také záhy potom na generalizaci této nehematologické malignity karcinomu močového měchýře umíra. Na této kazuistice jsem chtěl poukázat na to, jak u pacientů s postižením Waldeyerova okruhu nebo obecně s infiltrací v oblasti orofaryngu při postižení difuzním velkobuněčným lymfomem lze s velmi dobrým efektem použít chemoimunoterapii R-CHOP. Ta u našeho pacienta opravdu ve velmi krátké době vedla k výraznému ústupu jeho postižení. Zároveň jsem chtěl také upozornit na to, že je třeba myslet na možnost hepatitidy B u pacientů s lymfomy, respektive pacientů, u kterých víme, že hepatitida v minulosti byla, měli s ní kontakt nebo zjistíme pozitivitu protilátek. Je zcela jistě vhodné kontaktovat hepatologa a již dopředu před zahájením účinné léčby nebo chemoimunoterapie domluvit také virostatickou intervenci z důvodu zvýšeného rizika reaktivace hepatitidy B u těchto pacientů. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Ve dnech 27. a 28. března 2010 proběhlo v Praze mezinárodní setkání lékařů. Jedním z jeho hlavních témat byla moderní léčba folikulárního lymfomu. Zde Vám nabízíme prezentace přednášejících, ve kterých se můžete seznámit s aktuálními tématy a výzvami léčby indolentních nehodgkinských lymfomů (NHL).

Přednáška představuje na datech z klinických studií a z registrů výsledky léčby folikulárního lymfomu i jiných indolentních lymfomů (lymfomy marginální zóny) rituximabem. Přednáška obsahuje i data z tuzemského klinického registru Kooperativní lymfomové skupiny a v závěru přináší přehled léčebných doporučení indolentních B lymfomů. 

Doc. Papajík představuje ve své přednášce metody zhodnocení nákladů na inovativní léčbu, obecné stanovení cenové efektivity a zabývá se  parametry ICER a QUALY. V druhé polovině přednášky představuje výsledky farmakoekonomické analýzy, jejímž cílem bylo zhodnocení přínosů a výše nákladů spojených se zavedením rituximabu do běžné klinické praxe v ČR.