Kazuistika č. 2 - Pozdní regrese primárního nádoru

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Kazuistika dokumentuje pozdní regresi primárního nádoru po neoadjuvantní radiochemoterapii. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych navázal další kazuistikou, kterou jsem inzeroval. Je to kazuistika zaměřená vlastně na dokumentaci pozdní regrese toho primárního nádoru po neoadjuvantní chemoradioterapii. Jednalo se o pacienta, který byl diagnostikován v červenci roku 2003, měl standardní postupný staging, kolonoskopii, rektoskopii, v 5 centimetrech byl diagnostikovaný adenokarcinom, grade 2, měl transrektální sonografii, podle které se jednalo o T3N1, standardní ultrazvuk jater, rentgen plic, který byl bez známek generalizace a magnetickou rezonanci na rektu. Opět standardně doplněné markery na vstupu a pacient byl prezentován na mezioborové indikační komisi, kde z konsenzu TRUS a MRI, to stádium bylo uzavřeno jako cT3dN1 bez vzdálených metastáz a standardně, tak jak jsme viděli předchozí doporučení, byla indikovaná potahovaná pětitýdenní neoadjuvantní chemoradioterapie v konkomitanci s kapecitabinem. Vzal jsem si asi špatný ovladač. (hledá se ovladač) Po ukončení té léčby po osmi týdnech se dělalo přešetření, znovu endosono, s tím, že přetrvávala infiltrace v celé tloušťce stěny levatoru vlevo, nebyly pozorované zvětšené uzliny podle endosona a tento nález byl potvrzen i na magnetické rezonanci. To znamená T3d zůstává, ale N1 se změnilo na N0 čili určitý efekt té léčby jsme zaznamenali na uzlinovém nálezu, ale ne na tom primárním nádoru. Výsledkem vlastně doporučení té mezioborové indikační komise bylo v tomto případě odložit ten operační výkon a další kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí za další 4 týdny, to znamená za 12 týdnů od ukončení té neoadjuvance s tím, že byly obavy podle té magnetické rezonance, že by ten výkon nebyl radikální, že by se nejednalo o R0 resekci. Takto vypadají ty snímky magnetické rezonance v 8 týdnech a když se podíváme na další, tak vidíme, že dochází ještě k další regresi z T3d na T3b čili postupně nám zregredoval uzlinový nález, teď nám zregredoval ten adenokarcinom, ten lokální, ten primární nádor a byla indikována vlastně revize, která byla provedena jako laparoskopicky asistovaná a totální. Já jen chci doplnit lektora - 2 věci. Proč jsme čekali než se regrese dokončila, 12 týdnů čekat. Možná bych tu revizi znovu zdůraznil. Díky Sao Paulu a díky tomu, jak to tam momentálně sledují na magnetické rezonanci, na CT atd., se ukázalo opravdu, a to je vlastně ten důvod, proč se posunula ta operace ze šestého týdne do osmého týdne. Takže pokud to zregreduje v tomto období, tak samozřejmě dobře, můžeme operovat, ale jsou pacienti, kteří, jak ukazuje tato kazuistika, neregredují a to Sao Paulo jak to neustále oddaluje a oddaluje, očekává tu complete response, tak se ukazuje, že u části pacientů ty změny ještě dobíhají. Čili proto jsme se na té komisi dohodli, že to posuneme, jestli opravdu ten efekt té radiochemoterapie doběhne. A jen proč jsem si zde vzal slovo, tak představte si, že to opravdu na té magnetické rezonanci vypadalo jako jasné T3 a vyšlo to jako T1, všechno to ostatní co tam bylo, to jsou ty pozdní změny. Čili je potřeba dokumentovat, opravdu ten restaging je velmi obtížný na těch zobrazovacích metodách. Ano, děkuji za komentář a upřesnění. Závěrem bych chtěl říct, že v podstatě my nemáme metodu, která by zpočátku definovala pacienta a jeho léčebnou odpověď na neoadjuvantní léčbu. My víme ze statistiky, že zhruba 50% dosahuje nějakého downstagingu, downsizingu, dokonce téměř 20% pacientů dosahuje patologicky verifikované kompletní remise, ale my v úvodu nevíme, o který pacienty se jedná. A pak je dalších 50% pacientů, kteří té výrazné regrese nedosáhnou a pak je tedy otázka co dělat. Jak nastínila tato kazuistika, tak naše doporučení by bylo u těchto pacientů vyčkat další 4 týdny a znovu přešetřit ty pacienty. Pokud u toho pacienta nedojde k další regresi, tak pacienti začínají standardní systémovou léčbu s tím, že samozřejmě v tom terénu poradiačním, ten efekt systémové chemoterapie je také svým způsobem limitovaný a toto je k tomu, že se začínají u těchto pokročilých nádorů objevovat vlastně i první klinické studie, které začínají řešit tyto lokálně pokročilé nádory primárně chemoterapií, ale zdaleka se nejedná o standardní způsob léčby. Děkuji!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Léčba lokálně pokročilého nádoru žaludku je svým charakterem multidisciplinární. Nadále platí, že základem kurativní léčby je chirurgická intervence. Současně je ale kladen důraz na zapojení ostatních specializací včetně klinického a radiačního onkologa a nutričního specialisty již do fáze rozhodování o chirurgické léčbě tak, aby mohl být co nejlépe zohledněn stav pacienta a využit potenciál perioperační chemoterapie nebo adjuvantní chemoradioterapie.

Rakovina žaludku je obzvláště agresivním typem zhoubného nádoru. Je čtvrtou nejčastěji diagnostikovanou malignitou na světě a celosvětově druhou hlavní příčinou úmrtí na zhoubné nádory.

Tabletová Xeloda nahrazující 5-FU v režimu s cisplatinou má přinejmenším srovnatelný účinek a příznivější bezpečnostní profil. Tabletová forma léku je pohodlnější jak pro nemocného, tak pro ošetřující personál.