Národní klinický registr ANCA-asociovaných vaskulitid – 3 roky existence

Nejnovější registr vznikl v roce 2009 a obsahuje již 535 záznamů pacientů s těmito vzácnými diagnózami s incidencí 10-20 případů na milión obyvatel. Hlavními cíli registru je systematicky získávat přehledná kvalitní klinická data o pacientech s AAV v ČR a zlepšit dostupnost nových terapeutických možností pro pacienty se závažným či refrakterním průběhem onemocnění.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne, vážené dámy a vážení pánové. Já bych vás nyní ráda seznámila s registrem, který je novější i skromnější než registry předchozí. A také přesahuje pole nefrologie, přesto doufám, že pro vás ta data budou zajímavá. ANCA-asociované vaskulitidy tady určitě představovat nemusím, ale chtěla bych zdůraznit, že je to právě jejich relativně vzácná incidence, která činí ten registr velmi důležitým. A známe taky dělení ANCA-asociovaných vaskulitid na jednotlivé klinicko-patologické jednotky. Uvádím to tady jenom proto, že bych chtěla připomenout oficiální přejmenování Wegenerovy granulomatózy na granulomatózu s polyangiitidou, o které se dále zmíním. Častěji než dělení na klinicko-patologické jednotky se v poslední době využívá dělení ANCA-asociovaných vaskulitid podle typu závažnosti. A to z toho důvodu, že toto dělení, přičemž my se v nefrologii setkáváme nejčastěji s generalizovanou vaskulitidou, eventuálně tou těžkou renální, má svůj význam pro terapii, neboť zatímco třeba u pacientů s časnou systémovou vaskulitidou si můžeme dovolit terapii metotrexátem, tak pro generalizovaná onemocnění je lékem stále cyklofosfamid, eventuálně tedy v poslední době i rituximab. Národní klinický registr ANCA-asociovaných vaskulitid vznikl před třemi lety a jeho hlavními cíli byly, a stále jsou, zejména získávat přehledná, kvalitní a systematická data o pacientech s tímto onemocněním v České republice, a také v klinické praxi napomoct zlepšení dostupnosti nových terapeutických prostředků, zejména pro pacienty s refrakterní vaskulitidou. Těch důvodu pro vznik registru je určitě možné vyjmenovat více. Zajímají nás data o prevalenci a incidenci onemocnění, různé formy průběhu onemocnění. To dlouhodobé sledování by mělo pomoci definovat i prognostické faktory, konkrétně v klinické praxi, jak jsem již říkala, identifikovat refrakterní pacienty. A zajímavé do budoucna by mohlo být i propojení našeho registru s některými z mezinárodních registrů a některými klinickými studiemi. V tuto chvíli na registru ANCA-asociovaných vaskulitid spolupracuje šestnáct center ze sedmi měst po celé České republice. Jsou to převážně centra nefrologická, ale na práci na registru se podílí i revmatologové, imunologové a jedno centrum pediatrické. Ta nefrologická centra jsou v zásadě ve všech fakultních nemocnicích po celé České republice. Revmatologická centra jsou čtyři, imunologická dvě a jedno pediatrické pracoviště v Praze, které sleduje také pacienty s ANCA-asociovanou vaskulitidou. Pro sběr dat v registru je využívána zabezpečená webová aplikace, která je v souladu se zákonem na ochranu osobních údajů a zabezpečená je i komunikace a odesílání dat do sítě internetu. Pro přístup do registru má registrovaný uživatel unikátní přihlašovací jméno a heslo. Je to možné přes běžný webový prohlížeč. Ohledně struktury registru, ta se skládá ze dvou částí. Jednak karty pacienta, kde se vyplňují údaje pouze jedenkrát při vstupu pacienta do registru, jsou to identifikační data, data, která se týkají diagnózy typu protilátek, a u pacientů, u kterých uplynulo déle než tři měsíce od diagnózy, se ještě vyplňuje tzv. prevalentní sledování. Potom u všech žijících pacientů je zahájeno prospektivní sledování a jsou vyplňovány kontroly, přibližně dvakrát až čtyřikrát za rok podle běžné kontroly pacientů na jednotlivých pracovištích. A zvláště potom je ještě sledována biologická terapie. V tuto chvíli jsem velmi ráda, že můžu prezentovat již velmi významný počet pacientů, a to 535, kteří byli vloženi k 12. červnu tohoto roku. Lehce převažují ženy, věk při diagnóze medián 58 let. Počet žijících pacientů vidíte. Neznamená to, že by všichni pacienti, kteří jsou zemřelí v registru, zemřeli za dobu fungování registru, ale vzhledem k tomu, abychom nezkreslovali data o pacientech s lepší prognózou, tak jsme zařadili i pacienty zemřelé, u kterých byla evidence v jednotlivých centrech. Doba od diagnózy se v registru významně liší u jednotlivých pacientů, nicméně průměrně je více než pět let, rozpětí je velmi široké. Jsou tam i pacienti s dobou sledování delší než deset, dokonce než dvacet let. Nejčastějším typem ANCA protilátek jsou potom cANCA protilátky. A v souladu s tím nejčastější diagnózou Wegenerova granulomatóza, neboli tedy dnes správně granulomatóza s polyangiitidou. Mikroskopická polyangiitida a její renálně limitovaná forma jsou o něco méně zastoupeny a Churg-Straussové syndrom je vyloženě vzácný. Pravděpodobně vzhledem k tomu, že se registru účastní zejména nefrologická centra, tak i při diagnóze většina pacientů splňuje kritéria generalizované vaskulitidy a témeř třetina pacientů má těžkou renální vaskulitidu, což jsou v podstatě pacienti dialyzovaní. V dlouhodobém sledování je alespoň jeden relaps zaznamenán u třetiny pacientů, což je poměrně malé číslo. A více než tři relapsy potom u 6 % pacientů. Kumulativní orgánové postižení. Nepřekvapí, že nejčastěji postiženým orgánem jsou ledviny následované plícemi, které jsou postiženy u téměř dvou třetin pacientů. A ORL orgány o něco více než u třetiny pacientů. Opět asi nepřekvapí, že nejčastěji používaným lékem v indukční terapii je cyklofosfamid. Ale roste význam biologické terapie, zatím byla v registru použita u 4 % pacientů. Plazmaferézy jsou poměrně významně používány, u více než třetiny pacientů. Rozšířené je také používání Biseptolu. A co se týče udržovací terapie, tam je nejčastěji používaným lékem Azathioprin. Abychom ta data mohli dále analyzovat, tak jsme do registru zařadili i odhad kumulativní dávky cyklofosfamidu. Prospektivně ji samozřejmě u všech pacientů sledujeme precizně, ale ten retrospektivní odhad záleží na jednotlivých lékařích. Nicméně je vidět, že většina pacientů má kumulativní dávku cyklofosfamidu do 10 gramů, ale zastoupení počtu pacientů, kteří mají kumulativní dávku cyklofosfamidu nad 30 gramů, není úplně malé. Jedná se o 10 - 15 % pacientů. Jsou tam i pacienti s velmi extrémní dávkou cyklofosfamidu, nad 100 gramů. Co se týče renálních parametrů, tak jsem říkala, že zhruba třetina pacientů je diagnostikována a zároveň vstupuje do registru jako dialyzovaní. Ještě dalších 6 % pacientů vyvine nutnost dialýzy během dlouhodobého sledování. V současné době je v registru ANCA-asociované vaskulitidy 11 % dialyzovaných pacientů z celkového počtu žijících. Při poslední kontrole byla hodnocena aktivita onemocnění většinou jako remise. A máme i data o aktuální medikaci, kterou jsou naši pacienti v registru léčeni. Nepřekvapí, že přes remisi většina z nich užívá kortikosteroidy, v zastoupení Azathioprinu a Biseptolu, o tom už jsem mluvila při kumulativní medikaci. Ostatní terapeutické možnosti jsou víceméně spíše sporadické. Sledujeme samozřejmě také nežádoucí účinky a komplikace u pacientů. Celková prevalence nežádoucích účinků je 42 %, s tím, že ta kritéria pro definici nežádoucích účinků jsou poměrně benevolentní, je to jakékoli přerušení imunosupresivní medikace na dobu delší než čtrnáct dní a také hospitalizace, samozřejmě nádorová onemocnění a úmrtí pacienta. Hypertenze byla zaznamenána u 85 % pacientů, což je číslo ještě větší, než uváděla paní asistentka Jančová u běžně bioptovaných pacientů. A dobrá kontrola tlaku, definována pouze 140/90 a níže, byla zaznamenána pouze u 82 % pacientů. Na závěr uvádím ještě pro zajímavost porovnání některých podskupin, a to cANCA pozitvních a pANCA pozitivních pacientů. V zásadě asi nepřekvapí, že pacienti s pANCA asociovanou vaskulitidou jsou starší, mají významně horší přežití než pacienti cANCA pozitivní, ale mají také vyšší věk a horší renální funkce. Což po adjustaci ten rozdíl v přežívání zmizí. Naopak cANCA pozitivní pacienti mají vyšší počet relapsů než pacienti pANCA pozitivní. I když i tam je zastoupení relapsů poměrně výrazné. Závěrem český registr ANCA-asociovaných vaskulitid splňuje a snaží se plnit cíle, které si předsevzal, a to systematicky získávat data o charakteristikách tohoto onemocnění a v klinické praxi napomáhá identifikovat pacienty, kteří by byli vhodnými kandidáty pro biologickou terapii. Registr dnes slaví třetí narozeniny. Je třeba se zamyslet nad tím, co dál. Určitě je v tuto chvíli na místě, abychom ukončili větší část toho retrospektivního zadávání dat, což už se nám snad i skutečně podařilo. A měli bychom se věnovat nějakým podrobnějším analýzám. Stále přichází v úvahu zapojení ostatních specialistů do činnosti registru, zejména plicních a ORL lékařů, protože je vidět, že naprostá většina našich pacientů má postižené ledviny. Mezinárodní spolupráce zejména v rámci EUVAS, Evropské vaskulitické společnosti, je otevřená. A do budoucna bychom i rádi eventuálně zvážili založení sérové a genetické banky. Poděkování za práci na registru patří všem zde jmenovaným a ještě asi mnoha dalším, kterým se eventuálně omlouvám, pokud jsem je zde neuvedla. Každopádně je to práce mnoha a mnoha lékařů v mnoha centrech, kterým tímto děkuji za vyplňování ne úplně jednoduchého a stručného dotazníku. A ráda bych také poděkovala České nadaci pro nemoci ledvin a společnosti Certima za technickou stránku registru. A vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 34. Kongres České nefrologické společnosti - webcast.

Související články

Přednáška  vybírá z nových  doporučeních  KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) pro léčbu glomerulonefritid tentokrát  IgA nefropatie,  membranózní nefropatie  a  fokálně segmentální glomerulosklerózy.  

Vyšetření autoprotilátek je součástí diferenciálně diagnostického algoritmu, i když ne všechny autoprotilátky jsou součástí diagnostických kritérií nebo jsou specifické pro určité onemocnění. Přednáška zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015.

V letech 1994 - 2011 bylo provedeno 10 568 biopsií nativních ledvin. Data českého registru biopsie nativních ledvin byla prezentována na 34. Sjezdu České nefrologické společnosti v červnu 2012. Cíle registru předestřela Dr. Jančová.