Význam měření minimální reziduální nemoci pro terapii CLL: Je připraveno pro využití v „prime time”?

Význam měření minimální reziduální nemoci pro terapii CLL: Je připraveno pro využití v „prime time”?

Připravili jsme pro vás překlad článku o významu měření a metodách detekce minimální reziduální nemoci pro léčbu chronické lymfocytární leukémie. Článek byl publikován v časopise Hematology/Oncology Clinics of North America a je k dispozici ke stažení.  

Zdroj: BÖTTCHER, Sebastian, Michael HALLEK, Matthias RITGEN a Michael KNEBA. The Role of Minimal Residual Disease Measurements in the Therapy for CLL: Is It Ready for Prime Time? Hematol Oncol Clin N Am. 2013, 27: 267–288.

Po přečtění si můžete vyzkoušet své znalosti o významu MRD v našem malém kvízu na konci textu

KLÍČOVÉ BODY

  • Zátěž nádorem přetrvávající po terapii u pacientů s chronickou lymfocytární leukemií lze díky měření minimální reziduální nemoci (minimal residual disease – MRD) moderními technologiemi kvantifikovat s 1000násobně vyšší senzitivitou než prostřednictvím klinického stagingu.
  • Ke standardizované monitoraci MRD by měly být využívány kvantitativní vícebarevná průtoková cytometrie nebo kvantitativní IGH PCR s ASO primerem v reálném čase a výsledky měření by měly být porovnávány s prahovými hodnotami 10–4, resp. 10–2.
  • MRD je nezávislý prediktor přežití bez progrese a celkového přežití po konvenční indukční terapii, přičemž významně zlepšuje prognostickou sílu prognostických faktorů známých před léčbou.
  • Hodnocením kinetiky MRD po alogenní transplantaci kmenových buněk lze identifikovat pacienty s účinnou aktivitou štěpu proti leukemii, jež vede ke kompletní eradikaci maligního klonu.
  • MRD splňuje kritéria pro zástupný ukazatel využitelný k identifikaci větve s účinnější léčbou v randomizovaných klinických studiích – danou větev lze rozpoznat podle nižšího zastoupení MRD-pozitivních pacientů, ovšem obecné využívání MRD k plánování „na míru šité“ terapie u jednotlivých pacientů mimo kontext klinických studií se aktuálně nedoporučuje.

Článek si můžete stáhnout ve formátu pdf na stránkách nakladatelství Elsevier. Počet stažení je omezen.

Důvody pro měření minimální reziduální nemoci u chronické lymfocytární leukemie

Počet leukemických buněk v těle pacientů s chronickou lymfocytární leukemií (CLL) klesá, jestliže odpovídají na léčbu. Považujeme-li reziduální leukemické buňky za zdroj relapsu, můžeme intuitivně vyslovit hypotézu, podle níž bude vysoká zátěž nádorem po terapii spojena s krátkým přežitím bez progrese (progression-free survival – PFS). U pacientů, u nichž k opětovnému nárůstu leukemického klonu dojde na podkladě většího počtu maligních buněk, se dříve objeví klinický relaps, neboť u nich lze očekávat rychlejší návrat klinických známek a příznaků leukemie.

Měření minimální reziduální nemoci (minimal residual disease – MRD) je velmi citlivým ukazatelem zátěže nádorem, jež po terapii přetrvává v těle pacienta. Předpokládá se, že dosažení negativity MRD (tedy stavu, kdy leukemii není možno detekovat ani senzitivními metodami) bude prediktorem dlouhého PFS. Aktuálně dostupné metody měření MRD jsou přibližně 1000krát citlivější než klinický staging, a proto by pozitivita či negativita MRD měly mnohem přesněji predikovat dobu do relapsu. Navíc platí, že moderní metody hodnocení MRD odrážejí počet reziduálních leukemických buněk po léčbě kvantitativně mnohem přesněji než klinický staging.

Aktuálně používaná konvenční terapie nedokáže zajistit vyléčení CLL, čemuž odpovídá chybění plató na Kaplanových-Meierových křivkách znázorňujících PFS.1–9 Očekává se tedy, že u všech pacientů – i u těch, kteří spadají do méně rizikových podskupin a jsou intenzivně léčeni – dříve či později dojde k relapsu. Účinnost terapií je proto u CLL primárně posuzována podle mediánu PFS (celkové přežití bývá používáno jako sekundární výsledný ukazatel), přičemž podobný přístup je dnes uplatňován u mnoha další malignit z periferních B-buněk (např. u mnohočetného myelomu,10–14 u folikulárních lymfomů15–19 a u lymfomů z plášťových buněk20–22). Většina aktuálních léčebných strategií využívaných u CLL je charakterizována indukční fází směřující ke zmenšení zátěže nádorem, po níž následuje fáze observace bez léčby. Obecný koncept MRD jako prediktoru PFS po podobné konvenční indukční terapii je znázorněn na Obr. 1A.

Prediktivní síla MRD v dané situaci závisí na předpokladu, že kinetika opětovného nárůstu leukemického klonu je u různých pacientů podobná, nezávisí na dosažené úrovni MRD a je v čase stálá. U pacientů či kohort nemocných s rychlejší kinetikou opětovného nárůstu logicky očekáváme časnější výskyt klinických známek či příznaků relapsu i tehdy, jestliže krátce po indukční terapii dosáhli nízké úrovně MRD (viz Obr. 1B).

Absence MRD je předpokladem vyléčení, ovšem není s ním totožná. Jakékoli měření MRD vykazuje konečnou senzitivitu, takže nelze vyloučit přetrvávání reziduálních buněk CLL pod mezí detekce. Minimální počet reziduálních buněk CLL nezbytných k tomu, aby posléze vyvolaly relaps, není znám. I u pacientů, kteří byli MRD-negativní na nejnižší úrovni při měření nejcitlivější dostupnou technologií (1 buňka CLL připadající na více než 100 000 benigních leukocytů), může dojít k relapsu.23 To znamená, že existuje-li práh pro vyléčení CLL, musí být nižší než 10–5. Pravděpodobnost relapsu proto není ovlivňována jen efekty léčby, které lze přímo měřit, nýbrž i efekty léčby, k nimž dochází v buňkách CLL pod mezí detekce. Předpokládá se, že dopady léčby pod prahem detekce MRD a nad ním jsou podobné. Schopnost predikovat, co se pravděpodobně stane pod limitem detekce MRD, je důležité z hlediska úvah o trvání a účinnosti léčby při interpretaci výsledků týkajících se MRD.

Pacientům úspěšně podstoupivším alogenní transplantaci kmenových buněk se dostává velice účinné a dlouhodobě působící terapie zprostředkované účinky štěpu proti leukemii, což kontrastuje s krátkodobou účinností indukční terapie. Vymizení buněk CLL po alogenní transplantaci do té míry, že nelze detekovat ani nejnižší úroveň MRD, nejspíše představuje zástupný ukazatel účinné aktivity štěpu proti leukemii.

Obr. 1. Model úrovně MRD v průběhu času a v různých klinických situacích. V porovnání s klinickým stagingem lze zátěž CLL během terapie a po ní přesněji sledovat prostřednictvím hodnocení úrovně MRD. Obousměrná prázdná šipka symbolizuje senzitivitu klinického stagingu. (A) Zlepšení predikce PFS s využitím kvantifikace MRD. (B) Vliv kinetiky opětovného nárůstu na prediktivní význam. (C) Po alogenní transplantaci kmenových buněk lze sledovat aktivitu GvL. (D) Účinná udržovací terapie moduluje kinetiku opětovného nárůstu. GvL, štěp proti leukemii (graft-versus-leukemia); M, udržovací terapie (maintenance); SCT, alogenní transplantace kmenových buněk (stem cell transplantation).

Aktuálně dostupné údaje naznačují, že tato aktivita nejen potlačuje maligní klon v rozmezí měřitelných úrovní MRD, nýbrž že je stejně účinná z hlediska potlačování či eradikace onemocnění i na nižších úrovních, což u mnoha nemocných posléze vede k vyléčení (viz Obr. 1C).

Situaci „na půl cesty“ mezi alogenní transplantací kmenových buněk a konvenční terapií by mohl odpovídat stav, kdy pacienti dostávají účinnou udržovací terapii, jež by po dobu podávání měla vést k supresi nádoru, a tím modulovat kinetiku opětovného nárůstu klonu CLL (viz Obr. 1D).

Měření MRD je z hlediska schopnosti přímo měřit dopad léčby CLL asi 1000krát citlivější než klinická hodnocení, takže umožňuje lepší predikci PFS po konvenční terapii i lepší posouzení aktivity štěpu proti leukemii v návaznosti na alogenní transplantaci kmenových buněk.

Techniky detekce MRD

Přehled dostupných technologií pro detekci MRD

„Minimální reziduální nemoc“ („minimal residual disease“) není registrovaná ochranná známka. Jediný rys společný všem metodám označovaným zkratkou „MRD“ je schopnost detekovat buňky CLL u pacientů bez cytologických a histologických známek onemocnění. Kliničtí lékaři však byli v posledních 30 letech svědky setrvalých technologických pokroků, takže dnešní pokročilé metody jsou až 100krát senzitivnější než první podobné testy. Navíc platí, že ve všech léčebných protokolech se dosud neuplatňuje nejlepší dostupná technologie detekce MRD, což znamená, že jsou publikovány výsledky s různou senzitivitou, kvantitativní přesností a reprodukovatelností. Rozdíly v uplatněné technologii a interpretaci údajů do značné míry přispívají k odlišným nálezům týkajícím se klinického významu MRD. K zevrubnému posouzení publikovaných dat musejí kliničtí lékaři znát obecné principy a charakteristiky výkonnosti různých metod detekce MRD, jimž věnujeme následující část textu a jež shrnujeme v Tabulce 1. Z důvodů nastíněných níže je nezbytné, aby dnes byly používány senzitivní, kvantitativně přesné a standardizované metodiky.

Senzitivní detekci MRD u CLL dnes umožňují buď přeskupené imunoglobulinové geny klonu CLL (detekce MRD na bázi polymerázové řetězové reakce [polymerase chain reaction – PCR]) nebo unikátní imunofenotyp buněk CLL (detekce MRD na bázi průtokové cytometrie). Obě metody mají své výhody i nevýhody. Průtoková cytometrie je obecně lépe dostupná, rychlejší (výsledky jsou známy do 6 hodin), méně náročná a vyžaduje méně specializované vybavení. Pro senzitivní průtokovou cytometrii je ovšem zapotřebí 20krát více materiálu než pro PCR. Detekce MRD na bázi PCR je zaměřena na cílovou DNA, která je stabilní i při pokojové teplotě. Detekci MRD na bázi PCR je tedy možno úspěšně provádět i ve starších a dokonce skladovaných vzorcích, zatímco průtoková cytometrie vyžaduje provedení analýzy do 48 hodin od odběru vzorku. U pokročilých technik na bázi PCR mohou být výsledky dostupné až po několika týdnech.

Metody detekce MRD na bázi PCR

Metody na bázi PCR jsou u CLL založeny na detekci unikátního přeskupeného imunoglobulinového genu příslušného klonu. Jde o tzv. „genetický otisk prstu“ zděděný po výchozí B-buňce klonu CLL u daného pacienta.

Nejjednodušší technika detekce přeskupených imunoglobulinových genů využívá primerů odpovídajících konzervovaným regionům v blízkosti nejvíce variabilních regionů imunoglobulinového genu (complementary determining region 3 [CDR3]). Když podobné konsenzuální primery používáme v polyklonálních vzorcích, získáváme produkty PCR o různých délkách. Naopak vzorky CLL tvořené geneticky uniformními buňkami dávají vzniknout jedinému produktu PCR s jasně definovanou délkou.24 Senzitivita této metody, PCR s konsenzuálním primerem, závisí na délce monoklonálního produktu PCR reprezentujícího pacienta s CLL. Klony CLL s délkami CDR3 jen vzácně zastoupenými v repertoáru benigních B-buněk lze detekovat s větší senzitivitou než produkty PCR průměrné velikosti. Také nadbytek reziduálních benigních B-buněk má vliv na senzitivitu. Platí tedy, že tato metoda může být v určitých klinických situacích poměrně senzitivní,25 avšak že její senzitivita závisí na vyšetřovaném vzorku a často je nižší než 10–4.26–29

Senzitivnější jsou přístupy s využitím primerů přímo odpovídajících vysoce variabilnímu CDR3. Na rozdíl od PCR s konsenzuálním primerem, v níž je měřena délka CDR3, tato metoda identifikuje část sekvence CDR3. Podmínkou vytvoření takového alelicky specifického oligonukleotidového (ASO) primeru je ovšem sekvenování CDR3 v diagnostickém materiálu odebraném jednotlivým pacientům, neboť vhodný test musí být vytvořen individuálně. Ačkoli senzitivita (až 10–5) a specificita PCR s ASO primerem je vysoká a do značné míry nezávislá na počtu polyklonálních B-buněk ve vzorku, ASO primery se navzájem liší co do afinity vůči buňkám v pozadí. Senzitivita a specificita testů s individuálními ASO primery se proto liší pacient od pacienta. PCR s ASO primerem není kvantitativní. Kombinace PCR s konsenzuálním primerem a PCR s ASO primerem (vnořená ASO IGH PCR) tedy může vést k dalšímu zlepšení specificit a senzitivit (dle dostupných zpráv až na úroveň 10–6),23,30–32 nicméně stále není kvantitativní metodou.

Zkratky: ASO, alelicky specifický oligonukleotid; RQ-PCR, kvantitativní polymerázová řetězová reakce v reálném čase (real-time quantitative polymerase chain reaction).

Kvantitativní PCR v reálném čase (real-time quantitative – RQ – PCR) měří uvolňování fluorochromu značenou sondou během procesu amplifikace PCR. Počet cyklů PCR, které musejí proběhnout do doby, než se tento fluorescenční signál stane detekovatelným, můžeme převést na zastoupení nádoru ve vyšetřovaném vzorku. Díky kombinaci RQ technologie a využití ASO primeru bylo možno u lymfoidních malignit zavést kvantifikaci na bázi PCR.33,34 Ačkoli IGH RQ PCR s ASO primerem je velice senzitivní metoda kvantifikace MRD, vyžaduje testování ASO primeru u jednotlivých pacientů. Dva parametry, kvantitativní rozmezí a senzitivita, musejí být u každého individuálního ASO primeru určeny experimentálně, což danou metodu činí nákladnou a náročnou na objem práce. Definice kvantitativního rozmezí a senzitivity, jakož i standardizovaná procedura pro detekci MRD s využitím ASO RQ PCR ovšem byly a jsou široce přijímány, takže výsledky jsou reprodukovatelné napříč laboratořemi.35

Metody průtokové cytometrie používané k detekci MRD

Průtokově cytometrická analýza MRD identifikuje buňky CLL jako populaci leukocytů vykazující kombinaci markerů, s nimiž se nesetkáváme v rámci benigní krvetvorby. K detekci MRD u CLL jsou při průtokově cytometrické analýze využívány následující rysy:

  • Exprese CD5 (s níž se jinak setkáváme u T-buněk a v malé subpopulaci benigních B-buněk)
  • Převaha kappa nebo lambda lehkých imunoglobulinových řetězců (restrikce lehkých řetězců)
  • Nedostatečná či nadměrná exprese vybraných antigenů B-buněk CLL v porovnání s benigními CD5+ B-buňkami.

Nejjednodušší metoda měření MRD pomocí průtokové cytometrie spočívá v simultánní detekci CD5 spolu s markery B-buněk CD1936,37 nebo CD20.38,39 Případy s více než 25 % CD5+ B-buněk z celkového počtu B-buněk byly pokládány za MRD-pozitivní. Tento přístup postrádá kvantitativní přesnost a specificitu, neboť podíl zralých benigních B-buněk koexprimujících CD5 může po intenzivní terapii dosáhnout hodnoty nejméně 80 %.40,41 Kombinace restrikce lehkých řetězců s hodnocením CD5/CD19 sice může vést ke zlepšení specificity, avšak stále je zatížena nízkou senzitivitou.40

Aktuálně užívaná kvantitativní vícebarevná průtokově cytometrická detekce MRD je založena na hodnocení rozdílů v exprimovaných znacích mezi benigními CD19+CD5+ B-buňkami a buňkami CLL. První systematické výzkumy zmíněných rozdílů v expresi odhalily možnost využití CD20, CD79b a CD38 pro identifikaci buněk CLL ve vzorcích rovněž obsahujících normální B-buňky.29 Později byly za užitečné z hlediska detekce MRD označeny také nadměrná exprese CD4326 a kombinace snížené exprese CD81 a CD22.42 Mezinárodní konsorcium pod záštitou Evropské výzkumné iniciativy pro CLL (European Research Initiative on CLL) testovalo 10 různých čtyřbarevných kombinací a zjistilo, že kombinace protilátek proti CD20/CD38/CD19/CD5, CD22/CD81/CD19/CD5 a CD43/CD79b/CD19/CD5 zajišťovaly nejlépe reprodukovatelné a specifické výsledky.43 Mezinárodní konsorcium rovněž vyvinulo standardní operační postupy pro identifikaci a kvantifikaci MRD s cílem dále zlepšit reprodukovatelnost výsledků napříč laboratořemi. 43 Kombinované hodnocení úrovně exprese (počtu molekul připadajících na jednu buňku) výše uvedených antigenů dává možnost rozlišit mezi benigními B-buňkami a nepatrnou populací buněk CLL bez překryvu, díky čemuž se stala reálnou přesná průtokově cytometrická kvantifikace reziduálních leukemických buněk na úrovni 10–4. Vzhledem ke skutečnosti, že buňky CLL lze díky standardizované kombinaci protilátek spolehlivě odlišit od všech benigních buněk, senzitivita průtokově cytometrické detekce MRD primárně závisí na přítomnosti dostatečného počtu leukocytů ve vzorku.43,44 Prakticky všechna dostupná data ohledně klinického významu senzitivní kvantifikace MRD u CLL vycházejí z harmonizované kvantitativní čtyřbarevné průtokově cytometrické detekce MRD, resp. – v případech studií zahájených před publikací popisu uvedené metody45 – z jejích mírných modifikací (přehled naleznete v Tabulce 2).

Ve vztahu ke studiím s průběžně publikovanými výsledky sledování je citována jen nejnovější publikace.

Zkratky: BR, bendamustin-rituximab; CR, kompletní remise (complete remission); FC, fludarabin-cyklofosfamid; FCM, fludarabin-cyklofosfamid-mitoxantron; FCR, fludarabin-cyklofosfamid-rituximab; HDMP, vysoká dávka metylprednisolonu (high dose methylprednisolone); NR, nedosažen (not reached); SCT, transplantace kmenových buněk (stem cell transplantation).
a Například chlorambucil, fludarabin, FC (-R), FCM (-R), alemtuzumab, auto SCT, případné mnohé jiné.
b Hodnoceno pouze 290 pacientů s měřeními MRD v periferní krvi po indukční terapii (finální re-staging).

Komparativní analýzou 530 vzorků bylo následně doloženo, že čtyřbarevná průtokově cytometrická detekce MRD umožňuje kvantifikaci CLL i na úrovni 10–4 se stejnou senzitivitou jako RQ-PCR s ASO primerem.44 Metoda PCR byla účinnější z hlediska detekce buněk CLL pod uvedeným prahem. Byl zjištěn vysoký stupeň kvantitativní korelace mezi PCR a průtokově cytometrickou detekcí MRD (r = 0,95), přičemž zkříženým hodnocením bylo nakonec prokázáno, že obě metody jsou kvantitativně spolehlivé.44 Průtokově cytometrická detekce MRD vykazovala stejnou přesnost jako ASO IGH RQ-PCR bez ohledu na terapeutický režim (FCR, fludarabin-cyklofosfamid-rituximab, nebo FC, fludarabin-cyklofosfamid), 44 čímž byla potvrzena a rozšířena starší pozorování.27,43

Kvantitativní čtyřbarevná průtokově cytometrická detekce MRD a ASO RQ IGH PCR jsou aktuálně referenčními metodami pro senzitivní a kvantitativní hodnocení MRD u CLL.46 Pro monitoraci MRD by měla být využívána jedna ze zmíněných dvou technik. Nové technologie pro kvantifikaci MRD (např. sekvenování nové generace,47 osmibarevná průtokově cytometrická detekce MRD) musejí být před uvedením do klinické praxe důkladně otestovány na klinických vzorcích v porovnání s uvedenými standardy.

MRD je prediktorem PFS

Prognostický význam MRD bývá vysvětlován vztahem nepřímé úměry mezi zátěží nádorem po terapii a PFS (viz Obr. 1A). Tento koncept byl inspirován údaji vypovídajícími o tom, že klinická odpověď či klinická kompletní remise (complete remission – CR) představují prediktory delší doby do progrese.1,9,28,48,49 Například ve studii CLL8 Německé skupiny pro výzkum CLL (German CLL study group – GCLLSG) zůstalo 75,9 % pacientů dosáhnuvších CR bez progrese po dobu 3 let od randomizace, čemuž u pacientů dosáhnuvších jen parciální odpovědi (partial response – PR) nebo na léčbu nereagujících vůbec odpovídalo 45,2 % (P < 0,0001).1 Lze tedy dospět k názoru, že i reziduální zátěž nádorem posuzovaná nedostatečně senzitivní metodou, klinickým stagingem, predikuje PFS, a vyslovit hypotézu, že podobná predikce s využitím MRD bude přesnější.

Přehled velkých výzkumných projektů popisujících korelaci mezi MRD a výslednými klinickými ukazateli zahrnoval údaje o 1 328 pacientech s CLL zařazených do 17 souborů či studií (viz Tabulku 2 a Tabulku 3). Všichni tito nemocní podstoupili indukční terapii, ne však alogenní transplantaci nebo terapii udržovací.

Zmíněné výzkumy jsou heterogenní z hlediska kohort pacientů. MRD byla často analyzována jen u pacientů s CR, zatímco někteří výzkumníci se ve svých souborech zabývali jak parciálními, tak kompletními respondéry. Porovnání jednotlivých studií je o to komplikovanější, že v nich byly využívány odlišné technologie, různé prahy pro rozlišení mezi MRD-pozitivními a MRD-negativními podskupinami i odlišné zdroje vzorků pro analýzu MRD (kostní dřeň versus periferní krev). Konečně zmiňme také fakt, že v různých projektech byla volena různá intenzita léčby a že časové body pro odběr vzorků nebyly plně standardizovány.

Navzdory heterogenitě všechny uvedené výzkumy konstatovaly lepší výsledné klinické ukazatele u MRD-negativních pacientů (viz Tabulky 2 a 3). Ve všech publikacích se uváděné mediány PFS u MRD-negativních a MRD-pozitivních pacientů lišily o více než 1 rok, takže detekované rozdíly lze považovat za klinicky relevantní. Rozdíl mezi MRD-negativními a MRD-pozitivními pacienty byl statisticky významný z hlediska výsledného klinického ukazatele (obvykle PFS) ve 14 ze 17 publikací a v jedné publikaci nebyl uveden.

Ve studii fáze II zkoumající MRD po léčbě kombinací fludarabin-cyklofosfamid-mitoxantron (FCM) u 44 pacientů s CLL a klinickou CR bylo zjištěno, že MRD-negativní pacienti vykazovali delší trvání odpovědi než MRD-pozitivní nemocní, ovšem tento rozdíl během sledování po dobu 30 měsíců nedosáhl statistické významnosti.28 V jiné studii zkoumající 82 pacientů s relapsem CLL léčených kombinací FCR se MRD- -negativní nemocní vyznačovali delší dobou do progrese než pacienti s pozitivním výsledkem kvalitativní PCR, nicméně ani zde nebyl rozdíl po sledování s mediánem v hodnotě 28 týdnů statisticky významný.50

Existují solidní důkazy vyplývající z mnoha výzkumů, podle nichž onemocnění u pacientů dosáhnuvších MRD-negativity progreduje později než onemocnění těch, kteří zůstali MRD-pozitivní. Za zmínku stojí, že právě uvedené bylo doloženo pro různé prahové hodnoty používané v různých studiích, a to od 5 × 10–2 (jen marginálně vyšší senzitivita než u cytologie) do 10–5. Ze zjištění, že MRD-negativita je prediktorem PFS nezávisle na uplatněném prahu, nepřímo vyplývá, že existuje kontinuální vztah nepřímé úměry mezi zátěží nádorem a dobou do progrese.

Úroveň MRD je prediktorem PFS

Po dlouhou dobu byly výsledky hodnocení MRD uváděny pouze jako „pozitivní“ či „negativní“, což znamenalo, že jako prahová hodnota sloužil vždy detekční limit použité (často non-kvantitativní) technologie. Logicky platí, že výsledky by byly mnohem lépe reprodukovatelné, kdyby pro účely jejich publikace byly používány předem definované prahové hodnoty odpovídající konkrétním úrovním MRD. K přímému průkazu významnosti úrovně MRD bylo zapotřebí vytvořit kvantitativní technologii pro hodnocení MRD. Předpokládali bychom, že v rámci skupiny MRD-pozitivních pacientů by u osob s vyšší úrovní MRD docházelo k relapsu dříve než u nemocných s MRD-pozitivitou na nižší úrovni. Tento vztah byl k dnešnímu dni vskutku doložen ve třech publikacích.

V klíčové studii autorů Moreno a kolegové27 bylo 12 MRD-pozitivních pacientů po autologní transplantaci kmenových buněk rozděleno na podskupinu s nízkou (< 10–3) a podskupinu s vysokou (≥ 10–3) úrovní MRD. U pěti MRD-pozitivních pacientů spadajících do podskupiny s nízkou úrovní MRD byl zaznamenán medián PFS v hodnotě 70 měsíců, zatímco medián PFS v podskupině sedmi nemocných s vysokou úrovní MRD činil pouhých 15 měsíců.

Recentní údaje GCLLSG tato starší pozorování rozšiřují a potvrzují. V rámci randomizované studie CLL8 porovnávající terapii FCR a FC byl doložen významný vztah nepřímé úměry mezi úrovní MRD a PFS ve všech časových bodech během terapie i po ní.45 Když byla například analýza MRD provedena 2 měsíce po dokončení terapie a úroveň MRD pod 10–4 predikovala medián PFS v hodnotě 69 měsíců, střední úroveň (≥ 10–4 až < 10–2) predikovala medián PFS v hodnotě 41 měsíců a ještě vyšší úroveň MRD (≥ 10–2) byla spojena s mediánem PFS v hodnotě 15 měsíců (P < 0,0001). Poměry rizik (hazard rates – HR) pro srovnání v rámci rozmezí MRD-pozitivity (≥ 10–4 až < 10–2 oproti ≥ 10–2; HR: 5,8) byly vyšší než ty vztahující se k odlišení MRD-negativity (< 10–4) od nízké úrovně MRD (HR: 2,5). Prognostický význam rozlišování mezi různými úrovněmi MRD v rámci MRD-pozitivity je tedy přinejmenším stejně velký jako význam rozlišení mezi MRD-negativitou a nízkou MRD-pozitivitou. Jednotlivé úrovně MRD byly u pacientů léčených kombinací FC a u pacientů léčených kombinací FCR spojeny s téměř identickým mediánem PFS. Z právě uvedeného vyplývá, že důležité je samotné dosažení nízké úrovně MRD, nikoli terapeutický režim, díky němuž bylo zmíněného stavu dosaženo (Obr. 2).

Tato data byla reprodukována v recentní studii GCLLSG fáze II označované jako CLL2M. Hodnocení MRD zde bylo prováděno u kohorty pacientů léčených v první linii kombinací rituximab-bendamustin, přičemž vysoká úroveň MRD (≥ 10–2) byla spojena s mediánem PFS v hodnotě 12 měsíců a střední úroveň MRD (≥ 10–4 až < 10–2) s mediánem PFS v hodnotě 32 měsíců, zatímco v podskupině s nízkou úrovní MRD nebylo mediánu PFS dosaženo (medián doby sledování činil 27 měsíců; P < 0,001).4

V tomto přehledu nejsou zahrnuty publikace o velmi malých souborech, výzkumy zaměřené na alogenní transplantaci kmenových buněk nebo udržovací terapie, soubory bez popisů metod analýzy MRD ani soubory bez centralizovaného hodnocení MRD. Ve vztahu ke studiím s průběžně publikovanými výsledky sledování je citována jen nejnovější publikace.

Zkratky: EFS, přežití bez příhod (event free survival); FC, fludarabin-cyklofosfamid; FCR, fludarabin-cyklofosfamid-rituximab; NR, nedosaženo (not reached); SCT, transplantace kmenových buněk (stem cell transplantation); TFS, přežití bez léčby (treatment free survival); TTF, doba do selhání léčby (time to treatment failure); TTP, doba do progrese (time to progression).
a Medián TTF odhadnut z Obr. 4 publikace.38
b Medián TTP odhadnut z Obr. 3 publikace.50
c Medián PFS odhadnut z Obr. 3 publikace.49

Obr. 2. Na základě MRD lze predikovat přežití bez progrese onemocnění i celkové přežití. Přežití bez progrese (A, D) a celkové přežití (B, E) seřazené podle úrovně MRD a léčebného režimu a hodnocené po třech (A – C) a po všech šesti léčebných cyklech (D, E) v periferní krvi. Histogramy C a F znázorňují rozložení četností skupin MRD v obou časových bodech analýzy. Procentuální podíly v histogramech odpovídají četnosti v dané léčebné skupině. MRD ≥ 10–2: modře FC (fludarabin-cyklofosfamid), fialově FCR (fludarabin-cyklofosfamid-rituximab). MRD ≥ 10–4 až <10–2: zeleně FC, žlutě FCR. MRD <10–4: hnědě FC, červeně FCR. (Z publikace autorů Böttcher S, Ritgen M, Fischer K, et al. Minimal residual disease quantification is an independent predictor of progression free and overall survival in chronic lymphocytic leukemia. A multivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. J Clin Oncol 2012;30:980–8, se svolením.)

Recentní doporučené postupy International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia arbitrárně definují MRD-negativitu jako úroveň MRD pod 10–4 (kdy 1 buňka CLL připadá na 10 000 benigních leukocytů).46 Tato definice je primárně odrazem aktuálního technologického standardu detekce MRD, neboť kvantitativní čtyřbarevná průtokově cytometrická detekce MRD a ASO IGH RQ-PCR umožňují u většiny pacientů spolehlivou kvantifikaci MRD na dané úrovni.44

Reziduální leukemické buňky pod úrovní 10–4 ovšem existují u mnoha, ne-li u všech pacientů podstupujících chemoterapii, imunochemoterapii či autologní transplantaci kmenových buněk. Tyto reziduální buňky CLL pod úrovní 10–4 lze přímo měřit s využitím jak průtokově cytometrické detekce MRD, tak ASO IGH RQ-PCR.40,44,51,52 Další důkaz o existenci MRD pod aktuální prahovou hodnotou vyplývá z pozorování, podle něhož u pacientů bez měřitelné hodnoty MRD na úrovni 10–4 v průběhu času došlo ke konverzi směrem k MRD-pozitivitě. Tento jev bylo možno pozorovat po uplatnění vzájemně natolik odlišných léčebných modalit, jako jsou podávání alemtuzumabu,53 FCM,28 FC,45 FCR45 a autologní transplantace kmenových buněk.52 Obecně platilo, že rekonverze k MRD-pozitivitě předcházela klinickému relapsu.54

Dostupné údaje hovoří pro existenci kontinuálního vztahu mezi zátěží nádorem hodnocenou prostřednictvím kvantitativní analýzy MRD a PFS. Tento vztah a doklady o přítomnosti reziduálních buněk CLL pod jakýmkoli prahem detekce, jehož lze v dnešní době dosáhnout, jsou silnými argumenty pro využívání kvantitativní technologie hodnocení MRD a pro mezinárodní harmonizaci prahových hodnot. Aktuálně by práh měl být podle doporučených postupů International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia46 nastaven na 10–4 a ve světle nejnovějších dat by MRD-pozitivní pacienti měli být dále rozdělováni do podskupin s využitím doplňkového prahu na úrovni 10–2.4,45 

Faktory ovlivňující prognostický význam MRD

Prognostický význam MRD nezávisí na rizikových faktorech vyjádřených před léčbou

Důkazy shromážděné během posledních desetiletí prakticky nepřipouštějí žádné pochybnosti o prognostickém významu MRD. Vzhledem ke známé heterogenitě CLL a široké škále předléčebných prognostických proměnných, jež máme k dispozici, zůstávala přidaná hodnota korelace předmětem diskusí. Byla vyslovena hypotéza, že odpověď MRD bude u jednotlivých pacientů jednoduše odrážet biologické vlastnosti onemocnění – tedy že dobrou odpověď MRD bude možno predikovat na základě známých předléčebných rizikových faktorů.55

Údaje ze studie GCLLSG CLL8 nyní přesvědčivě doložily nezávislý prognostický význam úrovní MRD.45 Když byl význam úrovně MRD ověřován ve víceproměnných Coxových modelech zpočátku zahrnujících dodatečné rizikové faktory jako klinickou odpověď, léčbu (FCR oproti FC), cytogenetiku, předléčebný počet leukocytů, koncentrace thymidinkinázy a β2-mikroglobulinu i mutační stav IGHV, významný vztah MRD vůči PFS zůstal zachován. Za zmínku stojí fakt, že v daném modelu zcela pozbyl významu faktor „léčebná větev“, neboť vyšší účinnost FCR oproti FC se dokonale odrážela ve vyšším podílu MRD-negativních (< 10–4) pacientů ve větvi s kombinovanou terapií (FC: 35 %; FCR: 63 %; viz Obr. 2). Ve stejné studii byla rovněž objasněna spojitost mezi klinickým stagingem a odpovědí MRD. Klinický staging významně koreloval s MRD, protože pacienti s CR měli vyšší pravděpodobnost průkazu nízké úrovně MRD (< 10–4) než pacienti s PR (67 % oproti 39 %; P < 0,001). Pacienti s PR dosáhnuvší nízké úrovně MRD vykazují podobné riziko progrese jako pacienti s CR na stejné úrovni MRD. Prakticky z uvedeného pozorování vyplývá, že analýza MRD by měla být prováděna u všech pacientů odpovídajících na léčbu.

Nezávislý prognostický význam MRD je potvrzován také souborem z Leedsu, o němž bylo zatím referováno pouze ve formě abstraktu56 (a Rawstronem, AC, v osobním sdělení roku 2012). V rámci tohoto souboru bylo hodnocení MRD prováděno u 137 pacientů léčených v první linii nebo po relapsu, a to v různých režimech. Typ léčby, predikující PFS v jednoproměnné analýze, ztratil ve víceproměnné analýze na významu. Jedinými proměnnými, které si svůj význam podržely, byly léčebná linie (první linie oproti relapsu), klinická odpověď a – jako nejdůležitější faktor – úroveň MRD po terapii. Zmiňme ovšem, že v tomto případě nebyly k dispozici informace o cytogenetických markerech a o mutačním stavu IGHV.

Je pravděpodobné, že úrovně MRD jako senzitivní a kvantitativní reprezentace léčebné odpovědi integrují spektrum biologických vlastností klonu CLL (např. rezistenci vůči apoptóze při uplatňované terapii), farmakogenetické a metabolické rysy jednotlivých pacientů (např. polymorfismy detoxifikačních enzymů, hepatální a renální funkce) a s léčbou související příčiny účinnosti terapie (např. počet léčebných cyklů, adherenci k terapeutickému schématu). Odpověď MRD jako taková nemůže být predikována na základě známých předléčebných faktorů ani jejich kombinací.

Údaje získané ve studii GCLLSG CLL8 a u souboru z Leedsu přesvědčivě vypovídají o tom, že úrovně MRD po léčbě jsou nezávislými prediktory PFS v návaznosti na různé indukční léčebné režimy.

Kinetika opětovného nárůstu MRD souvisí s biologickými rysy klonu

Úrovně MRD dosažené po terapii představují nadir nádorové zátěže u daného pacienta, který ovšem může být nezávislý na rychlosti opětovného nárůstu. Je lákavé předpokládat, že faktory korelující s rychlostí opětovného nárůstu jsou faktory modifikující medián PFS predikovaný danou úrovní MRD (viz Obr. 1B). Ve studii CLL8 se vskutku objevují důkazy vypovídající o prognostickém významu kinetiky opětovného nárůstu MRD nezávislé na úrovni MRD. Rychlejší opětovný nárůst vykazoval významnou spojitost s nemutovaným stavem IGHV, delecí 11q, krátkou dobou do léčby a stadiem C podle Bineta před zahájením terapie, zatímco β2 mikroglobulin ani příslušnost k určité léčebné větvi neměly na kinetiku žádný vliv.57

Kdybychom předpokládali identickou kinetiku opětovného nárůstu v rozmezí měřitelných úrovní MRD i pod nimi, mohli bychom vyslovit hypotézu, že stejné rysy, jaké jsou spojeny s rychlejší kinetikou opětovného nárůstu, rovněž predikují kratší dobu do rekonverze z MRD-negativity k MRD-pozitivitě. V analýze navazující na autologní transplantaci kmenových buněk bylo opravdu zjištěno, že nemutovaný stav IGHV a delece 11q jsou spojeny s kratší dobou trvání MRD-negativity.58 Z analýzy prováděné barcelonskou skupinou u pacientů léčených v režimu FCM vyplynulo, že nemutovaný stav IGHV a exprese ZAP70 představují prediktory časné rekonverze k MRD-pozitivitě.28

Začíná se rýsovat scénář umožňující nejpřesnější predikci PFS v rámci kohort nemocných, přičemž tento scénář kombinuje hodnocení MRD na konci terapie s hodnocením vybraných biologických faktorů spojených s rychlým opětovným nárůstem klonu CLL.59 Nemutovaný stav IGHV je jediným rysem, u něhož jsou k dispozici nejpřímější důkazy o jeho spojitosti s rychlým opětovným nárůstem klonu od nízké úrovně MRD po klinický relaps.

Jaké mediány PFS jsou predikovány úrovněmi MRD?

Konečným cílem predikce je odhad mediánu PFS u skupiny pacientů, který by lékaři umožnil provádění kvalifikovaného poradenství a přijímání poučených rozhodnutí o možných strategiích udržovací a konsolidační léčby po léčbě indukční. Uvážíme-li význam úrovní MRD (v kontrastu ke kvalitativním prohlášením o pozitivitě MRD), měly by pokusy o porovnávání mediánů PFS a MRD napříč studiemi být omezeny na výzkumy, v nichž byly používány senzitivní a kvantitativní metody a pacienti byli rozděleni podle mezinárodně přijímané prahové hodnoty 10–4 (viz Tabulku 2). Takových výzkumů bylo publikováno šest, přičemž v pěti z nich byly popsány významné rozdíly v PFS mezi MRD- -negativními a MRD-pozitivními skupinami nemocných.

Pokud jde o pět zmíněných studií, studie autorů Pettitt a kol.60 mezi nimi vynikala zdaleka nejkratším PFS u MRD-pozitivních i MRD-negativních pacientů (10 oproti 24 měsícům). V uvedené studii byla ověřována účinnost alemtuzumabu v kombinaci s vysokými dávkami metylprednisolonu výlučně u pacientů s delecí TP53 (tedy u podskupiny nemocných, o níž je známo, že vykazuje nejagresivnější klinický průběh onemocnění). Je lákavé spekulovat o tom, že u pacientů s delecemi 17p je často patrna nejen rezistence vůči konvenční terapii, nýbrž i rychlá kinetika opětovného nárůstu, takže k časnému relapsu dochází u MRD-negativních i MRD-pozitivních kohort.

Do čtyř studií a souborů byli zařazeni pacienti s aktivní CLL, ovšem bez selekce podle rizikových faktorů. Doba sledování umožňuje zralé hodnocení barcelonského souboru, leedského souboru a souboru ve studii GCLLSG CLL8; medián PFS u MRD-negativních (<10–4) pacientů je v barcelonském souboru odhadován na 75,27 v leedském souboru na 9156 a v GCLLSG CLL8 na 69 měsíců.45 Medián PFS u celé MRD-pozitivní kohorty dosáhl v leedském souboru hodnoty 24 měsíců,56 v barcelonském souboru pak 16 měsíců.27 V prospektivních německých studiích CLL845 a CLL2M4 byly skupiny MRD-pozitivních pacientů dále rozděleny, přičemž mediány PFS u pacientů s úrovní MRD 10–2 nebo vyšší (podskupina s vysoce rizikovou úrovní MRD) činily 15 a 12 měsíců, kdežto u pacientů s úrovní MRD od 10–4 do 10–2 (podskupina se středně rizikovou úrovní MRD) dosáhly hodnot 41 a 32 měsíců. Při souhrnném hodnocení všech nemocných s úrovní MRD alespoň 10–4 (tedy se středním i vysokým rizikem) byl medián PFS odhadnut na 28 měsíců (Böttcher, S a Busch, R, nepublikované údaje, 2011).

Aktuálně dostupné důkazy naznačují, že v neselektovaných kohortách nemocných jsou úrovně MRD v hodnotě od 10–4 výše spojeny s mediánem PFS kolem 2 let, zatímco u pacientů s MRD pod prahovou hodnotou 10–4 je predikován medián PFS kolem 6 let. Jsou k dispozici předběžné důkazy podporující další rozdělení MRD-pozitivní skupiny pacientů s využitím prahu v hodnotě 10–2. Zdá se, že takto by bylo možno vzájemně oddělit dvě kohorty nemocných s odhady mediánu PFS přibližně 1 rok a 3 roky. 

Měření úrovně MRD během terapie

Úroveň MRD lze hodnotit teprve po podání terapie. Abychom tedy mohli měřit úroveň MRD, musíme pacienty vystavit vedlejším účinkům terapie, a to i tehdy, pokud se léčba ukáže být neúčinnou. Časná predikce výsledků léčby (např. po polovině plánovaných léčebných cyklů) za pomoci MRD by umožnila individualizaci počtu léčebných cyklů. Tento koncept je podporován monitorací MRD u akutní lymfoblastické leukemie, u níž byl přesvědčivě doložen prognostický význam úrovně MRD měřené časně v průběhu léčby.61

První pokusy o predikci účinnosti léčby v její časné fázi byly učiněny u pacientů léčených alemtuzumabem po plánovanou dobu 12 týdnů. Pacienti, kteří nakonec odpovídali na terapii v celé délce, vykazovali v průměru nižší úrovně MRD již po 2 a 4 týdnech terapie, ovšem v úrovních MRD docházelo k překryvu mezi respondéry a non-respondéry.62 Predikci u non-respondérů bylo možno zlepšit dodatečným využitím kinetiky deplece B-buněk mezi 2. a 4. týdnem. Non-respondéři se oproti respondérům vyznačovali vyšší pravděpodobností méně než 10násobného snížení zátěže nádorem během daného období.

Ve studii GCLLSG CLL8 byla uplatněna monitorace MRD po třech ze šesti plánovaných cyklů terapie v režimu FC nebo FCR.45 Po třech cyklech terapie dosáhlo MRD-negativity pod 10–4 více pacientů ve větvi FCR (26 %) než ve větvi FC (8 %). Po dokončení terapie (tedy po dalších 3 cyklech léčby) podíl nemocných s nízkou úrovní MRD stoupl ve větvi FCR na 35 % a ve větvi FC na 63 % (viz Obr. 2). Ačkoli se podíl MRD-negativních pacientů v obou léčebných větvích více než zdvojnásobil, prognostický význam dosažení nízké úrovně MRD po třech cyklech byl podobný jako význam dosažení téhož po šesti cyklech terapie (medián PFS: 64 oproti 69 měsícům). Data tedy dokládají, že kohorta pacientů jako celek profitovala z posledních tří cyklů terapie, neboť u mnoha nemocných došlo ke konverzi k nízké úrovni MRD. Zároveň však z dostupných údajů vyplývá, že pacienti dosáhnuvší velmi dobré odpovědi z hlediska MRD již po třech cyklech terapie by mohly být kandidáty pro účast v klinické studii testující možnost deeskalace léčby.

Podobné trendy ohledně prognostického významu hodnocení MRD během terapie byly recentně popsány také skupinou z MD Anderson Cancer Center, ačkoli tato skupina používala poměrně necitlivou tříbarevnou průtokově cytometrickou analýzu MRD. U pacientů, u nichž bylo plánováno podávání šesti cyklů kombinované terapie fludarabinemcyklofosfamidem- alemtuzumabem-rituximabem byla hodnocení MRD po třech a šesti cyklech terapie prediktory PFS.63

Hodnocení MRD během indukční terapie je velice slibné ve smyslu úvah o léčbě „šité na míru“ podle léčebné odpovědi s cílem omezit vedlejší účinky terapie u osob, které na ni dobře reagují.

MRD je prediktorem celkového přežití

Mnohé pacienty s CLL, u nichž dojde k relapsu, lze zachránit následnou linií léčby, takže rizikové faktory ovlivňující PFS často z hlediska celkového přežití postrádají prognostický význam. Obecně platí, že korelaci s celkovým přežitím lze prokázat ve studiích s dlouhou dobou sledování, resp. s velkými počty nemocných nebo v podskupinách s nepříznivou prognózou (např. po relapsu). Korelace mezi MRD a celkovým přežitím není v tomto směru žádnou výjimkou.

První náznak možnosti predikce celkového přežití na podkladě MRD se objevil v klíčové studii autorů Rawstron a kolegové29 u většinou předléčených nemocných. Tito autoři popsali zlepšení celkového přežití vyplývající z porovnání 19 pacientů s MRD-negativní CR a 6 kompletních respondérů, kteří zůstali MRD-pozitivní (P = 0,007).

Tatáž vědecká skupina posléze rozšířila svůj soubor na 91 předléčených pacientů, kteří dostávali alemtuzumab, dokud u nich nebylo dosaženo MRD-negativity.53 Pacienti, u nichž se MRD-negativity nepodařilo docílit, vykazovali medián celkového přežití pouhých 19 měsíců, zatímco u pacientů MRD-negativních nebylo mediánu celkového přežití vůbec dosaženo. Šlo o první soubor, u kterého byl popsán dopad MRD na celkové přežití ve větší kohortě nemocných. Nebyly zde ovšem posuzovány důležité předléčebné rizikové faktory, takže nezávislý prognostický význam odpovědi týkající se MRD pro celkové přežití zůstával předmětem diskusí.55

Nověji ovšem skupina z Leedsu popsala významný vliv MRD na celkové přežití patrný ve víceproměnné analýze u 137 pacientů léčených v různých režimech.56 V souladu s právě uvedeným jsou rovněž data z MD Anderson Cancer Center týkající se 266 pacientů podstoupivších první linii léčby v režimu FCR. I při využití poměrně málo citlivého testu výzkumníci doložili významné zlepšení přežití u nemocných, kteří dosáhli MRD-negativity, oproti pacientům setrvale MRD-pozitivním (četnost 6letého přežití: 84 % oproti 65 %; P = 0,001). Úroveň MRD ovšem nebyla zahrnuta do víceproměnných analýz, a proto nemohl být doložen nezávislý prognostický význam zmíněného parametru pro přežití.9 Významně delší celkové přežití u MRD respondérů bylo prokázáno také v malém souboru z Barcelony po autologní transplantaci kmenových buněk.27

Nejnovější pozorování ohledně významu MRD pro celkové přežití byla provedena ve studii CLL8 (viz Obr. 2).45 V této studii bylo doloženo, že úroveň MRD je nezávislým prognostickým faktorem ovlivňujícím celkové přežití, jak vyplynulo z testování úrovně MRD ve víceproměnných modelech navíc zahrnujících všechny hlavní známé rizikové faktory. Za zmínku stojí, že vysoká úroveň MRD (≥ 10–2) představovala nejvýznamnější rizikový faktor pro krátké přežití (HR: 7,1; P < 0,001). Jedinými dalšími rizikovými faktory, které si podržely významnost v daném modelu, byly nepříznivý funkční stav a přítomnost delece 17p, zatímco dopad klinické odpovědi na přežití se stal nevýznamným. Při aktuální době sledování (medián: 52 měsíců) byl rozdíl v celkovém přežití detekovatelný jedině v rámci porovnání vysoké úrovně MRD (≥ 10–2, medián celkového přežití: 48 měsíců) a dalších dvou skupin definovaných úrovní MRD (střední a nízká úroveň MRD; mediánu přežití nebylo dosaženo).

S ohledem na výše zmíněné obtíže provázející snahy o doložení významu jakéhokoli rizikového faktoru pro celkové přežití u CLL není nijak překvapivé, že se objevily i práce, v nichž žádná významná korelace ve vztahu k úrovni MRD prokázána nebyla.28,63,64

Existují důkazy o tom, že na základě MRD lze u CLL predikovat nejen PFS, nýbrž i celkové přežití. Predikce je nezávislá na dalších rizikových faktorech, ovšem aktuálně dostupná data naznačují, že identifikováni bývají především nemocní s velmi nepříznivou prognózou. Je lákavé spekulovat v tom smyslu, že u těchto nemocných byla prokázána rezistence vůči následným záchranným terapiím.

MRD po alogenní transplantaci kmenových buněk

Vzhledem k vysoké mortalitě a morbiditě související s touto léčbou je alogenní transplantace kmenových buněk vyhrazena pouze mladším pacientům s CLL a nepříznivou prognózou (dané téma je diskutováno v jiné části tohoto čísla). Jde ovšem o jedinou dosud známou možnost kurativní léčby CLL. Hodnocení úrovně MRD po této terapii se tedy od všech ostatních liší v tom smyslu, že predikují vyléčení, nikoli dobu do relapsu.

Kvantitativní hodnocení MRD sehrála důležitou roli při plánování vhodného postupu ohledně alogenních transplantací kmenových buněk u CLL.52,65 Díky nim bylo doloženo, že pokles úrovně MRD nejčastěji provázel „manévry“ usnadňující útok buněčné imunity na maligní klon, např. snížení dávek imunosupresiv nebo infuzi dárcovských lymfocytů. Po dosažení MRD-negativity se tento stav ukázal být setrvalým, přičemž pouze u velmi malého počtu pacientů nastávala rekonverze k MRD-pozitivitě, a to i během dlouhodobějšího sledování.32,66,67

Vzorec opožděné odpovědi MRD se odráží ve značném prognostickém významu dosažení MRD-negativity během 12 měsíců po alogenní transplantaci kmenových buněk, kdy je u většiny nemocných dokončeno snižování dávek imunosupresiv.66 Zatímco mezi MRD-negativními pacienty došlo ke klinickému relapsu jen u 0 % až 11 % z nich, u MRD- -pozitivních nemocných byly četnosti relapsů mnohem vyšší (62 % a 70 %).32,66 Obvykle platí, že nejméně 85 % všech MRD-negativních pacientů si MRD-negativitu zachová i při dlouhodobém sledování.27,66,68 Poněkud vyšší četnost opětovného výskytu byla detekována ve studii převážně využívající velmi citlivé, avšak nikoli kvantitativní metody pro sledování úrovně MRD.32

Jsou k dispozici údaje z celkem čtyř souborů sledovaných z hlediska MRD po alogenní transplantaci kmenových buněk citlivými metodami, ovšem v souhrnu jde pouze o 129 pacientů.27,32,66,67 Obecný prognostický význam MRD s odstupem 12 měsíců po transplantaci, vzorce odložené clearance MRD a stálost odpovědí týkajících se MRD se objevují ve všech uvedených výzkumech, takže tyto rysy můžeme pokládat za prokázané. Podrobnosti jako přesná četnost klinických relapsů u MRD-pozitivních a MRD- -negativních pacientů a využití MRD-navigovaných infuzí dárcovských lymfocytů s cílem zabránit klinickému relapsu si zaslouží prospektivní zhodnocení s využitím kvantitativní monitorace MRD.

Využití MRD ke klinickému rozhodování

Dostupná data naznačují, že hodnocení úrovně MRD po dokončení indukční terapie se hodí pro identifikaci větve s účinnější léčbou v ověřovaných randomizovaných studiích. Vyšší účinnost v jedné z léčebných větví lze detekovat na podkladě vyššího zastoupení nemocných dosáhnuvších nízké úrovně MRD. Větve v randomizované studii jsou vyváženy z hlediska biologických rizikových faktorů, a proto lze očekávat, že průměrná rychlost opětovného nárůstu klonu CLL bude v obou větvích srovnatelná. Významné rozdíly v četnostech MRD-negativity se tedy velmi pravděpodobně odrazí v odlišných mediánech PFS.

U pacientů, kteří nedosáhnou MRD-negativity (< 10–4) po indukční terapii, lze očekávat medián PFS kolem 2 let. Je možné tuto podskupinu definovat ještě přesněji s využitím dodatečných prahových hodnot v rozmezí pozitivity nebo zvolit biologické rysy související s kinetikou opětovného nárůstu. Pacienti s nedostatečnou odpovědí z hlediska MRD jsou v kontextu ověřovaných klinických studií kandidáty uplatnění konsolidačních a udržovacích léčebných strategií.

Lze-li usuzovat z omezeného počtu pozorování týkajících se velmi dobrých odpovědí MRD po polovině cyklů plánované indukční terapie, lze takto identifikovat pacienty, jimž další terapie neprospěje. V budoucích klinických studiích by měla být ověřena non-inferiorita redukované léčby u dané kohorty nemocných.

S výjimkou alogenní transplantace kmenových buněk se využití MRD k individualizaci terapie u jednotlivých pacientů mimo kontext klinických studií aktuálně nedoporučuje. Podobné využití zmíněné technologie by vyžadovalo podpůrné důkazy o prediktivní síle MRD získané ve víceproměnných analýzách vysoce kvalitních údajů o MRD, vyplývajících z poněkud většího počtu randomizovaných studií.

Kvíz o významu měření a metodách detekce minimální reziduální nemoci pro léčbu chronické lymfocytární leukémie.

Četli jste článek pozorně? Zkuste, zda odpovíte na všechny otázky našeho kvízu správně. 

Literatura

  1. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G, et al. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2010;376(9747):1164–74.
  2. Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G, et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006;107(3):885–91.
  3. Fischer K, Cramer P, Busch R, et al. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2011;29(26):3559–66.
  4. Fischer K, Cramer P, Busch R, et al. Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2012;30(26):3209–16.
  5. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A, et al. Phase III randomized study of bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2009;27(26):4378–84.
  6. Knauf WU, Lissitchkov T, Aldaoud A, et al. Bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukaemia: updated results of a randomized phase III trial. Br J Haematol 2012;159(1):67–77.
  7. Catovsky D, Richards S, Matutes E, et al. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370(9583):230–9.
  8. Flinn IW, Neuberg DS, Grever MR, et al. Phase III trial of fludarabine plus cyclophosphamide compared with fludarabine for patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: US Intergroup Trial E2997. J Clin Oncol 2007;25(7):793–8.
  9. Tam CS, O’Brien S, Wierda W, et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008;112(4):975–80.
  10. Mateos MV, Oriol A, Martinez-Lopez J, et al. Maintenance therapy with bortezomib plus thalidomide or bortezomib plus prednisone in elderly multiple myeloma patients included in the GEM2005MAS65 trial. Blood 2012;120(13):2581–8.
  11. Sonneveld P, Schmidt-Wolf IG, van der Holt B, et al. Bortezomib induction and maintenance treatment in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of the randomized phase III HOVON-65/GMMG-HD4 trial. J Clin Oncol 2012;30(24):2946–55.
  12. Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone compared with melphalan and prednisone in previously untreated multiple myeloma: updated follow-up and impact of subsequent therapy in the phase III VISTA trial. J Clin Oncol 2010;28(13):2259–66.
  13. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359(9): 906–17.
  14. Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al. Bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by maintenance with bortezomib-thalidomide compared with bortezomib- melphalan-prednisone for initial treatment of multiple myeloma: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28(34):5101–9.
  15. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al. Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advancedstage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 2005;106(12):3725–32.
  16. Salles G, Seymour JF, Offner F, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet 2011;377(9759):42–51.
  17. Martinelli G, Schmitz SF, Utiger U, et al. Long-term follow-up of patients with follicular lymphoma receiving single-agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98. J Clin Oncol 2010;28(29):4480–4.
  18. van Oers MH, Van Glabbeke M, Giurgea L, et al. Rituximab maintenance treatment of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin’s lymphoma: long-term outcome of the EORTC 20981 phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 2010;28(17):2853–8.
  19. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, et al. Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol 2008;26(28):4579–86.
  20. Kluin-Nelemans HC, Hoster E, Hermine O, et al. Treatment of older patients with mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2012;367(6):520–31.
  21. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al. Maintenance therapy with rituximab leads to a significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood 2006;108(13):4003–8.
  22. Geisler CH, Kolstad A, Laurell A, et al. Long-term progression-free survival of mantle cell lymphoma after intensive front-line immunochemotherapy with in vivo-purged stem cell rescue: a nonrandomized phase 2 multicenter study by the Nordic Lymphoma Group. Blood 2008;112(7):2687–93.
  23. Lamanna N, Jurcic JG, Noy A, et al. Sequential therapy with fludarabine, highdose cyclophosphamide, and rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia produces high-quality responses: molecular remissions predict for durable complete responses. J Clin Oncol 2009;27(4):491–7.
  24. van Dongen JJ, Langerak AW, Bruggemann M, et al. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoproliferations: report of the BIOMED- 2 Concerted Action BMH4-CT98-3936. Leukemia 2003;17(12):2257–317.
  25. Bottcher S, Ritgen M, Buske S, et al. Minimal residual disease detection in mantle cell lymphoma: methods and significance of four-color flow cytometry compared to consensus IGH-polymerase chain reaction at initial staging and for follow-up examinations. Haematologica 2008;93(4):551–9.
  26. Bottcher S, Ritgen M, Pott C, et al. Comparative analysis of minimal residual disease detection using four-color flow cytometry, consensus IgH-PCR, and quantitative IgH PCR in CLL after allogeneic and autologous stem cell transplantation. Leukemia 2004;18(10):1637–45.
  27. Moreno C, Villamor N, Colomer D, et al. Clinical significance of minimal residual disease, as assessed by different techniques, after stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006;107(11):4563–9.
  28. Bosch F, Ferrer A, Villamor N, et al. Fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia: high response rate and disease eradication. Clin Cancer Res 2008;14(1):155–61.
  29. Rawstron AC, Kennedy B, Evans PA, et al. Quantitation of minimal residual disease levels in chronic lymphocytic leukemia using a sensitive flow cytometric assay improves the prediction of outcome and can be used to optimize therapy. Blood 2001;98:29–35.
  30. Voena C, Ladetto M, Astolfi M, et al. A novel nested-PCR strategy for the detection of rearranged immunoglobulin heavy-chain genes in B cell tumors. Leukemia 1997;11(10):1793–8.
  31. Noy A, Verma R, Glenn M, et al. Clonotypic polymerase chain reaction confirms minimal residual disease in CLL nodular PR: results from a sequential treatment CLL protocol. Blood 2001;97(7):1929–36.
  32. Farina L, Carniti C, Dodero A, et al. Qualitative and quantitative polymerase chain reaction monitoring of minimal residual disease in relapsed chronic lymphocytic leukemia: early assessment can predict long-term outcome after reduced intensity allogeneic transplantation. Haematologica 2009;94(5):654–62.
  33. Bruggemann M, van der Velden V, Raff T, et al. Rearranged T-cell receptor beta genes represent powerful targets for quantification of minimal residual disease in childhood and adult T-cell acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2004;18(4):709–19.
  34. van der Velden VH, Hochhaus A, Cazzaniga G, et al. Detection of minimal residual disease in hematologic malignancies by real-time quantitative PCR: principles, approaches, and laboratory aspects. Leukemia 2003;17(6):1013–34.
  35. van der Velden VH, Cazzaniga G, Schrauder A, et al. Analysis of minimal residual disease by Ig/TCR gene rearrangements: guidelines for interpretation of real-time quantitative PCR data. Leukemia 2007;21(4):604–11.
  36. Cabezudo E, Matutes E, Ramrattan M, et al. Analysis of residual disease in chronic lymphocytic leukemia by flow cytometry. Leukemia 1997;11(11):1909–14.
  37. Vuillier F, Claisse JF, Vandenvelde C, et al. Evaluation of residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia patients in clinical and bone-marrow remission using CD5-CD19 markers and PCR study of gene rearrangements. Leuk Lymphoma 1992;7(3):195–204.
  38. Robertson LE, Huh YO, Butler JJ, et al. Response assessment in chronic lymphocytic leukemia after fludarabine plus prednisone: clinical, pathologic, immunophenotypic, and molecular analysis. Blood 1992;80(1):29–36.
  39. Lenormand B, Bizet M, Fruchart C, et al. Residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia patients and prognostic value. Leukemia 1994;8(6):1019–26.
  40. Rawstron AC, Bottcher S, Letestu R, et al. Improving efficiency and sensitivity: European Research Initiative in CLL (ERIC) update on the international harmonised approach for flow cytometric residual disease monitoring in CLL. Leukemia 2013;27:142–9.
  41. Bomberger C, Singh-Jairam M, Rodey G, et al. Lymphoid reconstitution after autologous PBSC transplantation with FACS-sorted CD34+ hematopoietic progenitors. Blood 1998;91(7):2588–600.
  42. Rawstron AC, de Tute R, Jack AS, et al. Flow cytometric protein expression profiling as a systematic approach for developing disease-specific assays: identification of a chronic lymphocytic leukaemia-specific assay for use in rituximabcontaining regimens. Leukemia 2006;20(12):2102–10.
  43. Rawstron AC, Villamor N, Ritgen M, et al. International standardized approach for flow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic leukaemia. Leukemia 2007;21(5):956–64.
  44. Bottcher S, Stilgenbauer S, Busch R, et al. Standardized MRD flow and ASO IGH RQ-PCR for MRD quantification in CLL patients after rituximab-containing immunochemotherapy: a comparative analysis. Leukemia 2009;23(11):2007–17.
  45. Böttcher S, Ritgen M, Fischer K, et al. Minimal residual disease quantification is an independent predictor of progression free and overall survival in chronic lymphocytic leukemia. A multivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. J Clin Oncol 2012;30:980–8.
  46. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute- Working Group 1996 guidelines. Blood 2008;111(12):5446–56.
  47. Logan AC, Gao H, Wang C, et al. High-throughput VDJ sequencing for quantification of minimal residual disease in chronic lymphocytic leukemia and immune reconstitution assessment. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108(52):21194–9.
  48. Hillmen P, Skotnicki AB, Robak T, et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25(35):5616–23.
  49. Kay NE, Geyer SM, Call TG, et al. Combination chemoimmunotherapy with pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanying toxicity in previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood 2007;109(2):405–11.
  50. Wierda W, O’Brien S, Wen S, et al. Chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005;23(18):4070–8.
  51. Schweighofer CD, Ritgen M, Eichhorst BF, et al. Consolidation with alemtuzumab improves progression-free survival in patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL) in first remission: long-term follow-up of a randomized phase III trial of the German CLL Study Group (GCLLSG). Br J Haematol 2009;144(1):95–8.
  52. Ritgen M, Stilgenbauer S, von Neuhoff N, et al. Graft versus leukemia effect may overcome therapeutic resistance of chronic lymphocytic leukemia with unmuted variable immunoglobulin heavy chain status: implications of minimal residual disease measurement with quantitative PCR. Blood 2004;104:2600–2.
  53. Moreton P, Kennedy B, Lucas G, et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol 2005;23(13):2971–9.
  54. Milligan DW, Fernandes S, Dasgupta R, et al. Results of the MRC pilot study show autografting for younger patients with chronic lymphocytic leukemia is safe and achieves a high percentage of molecular responses. Blood 2005;105(1):397–404.
  55. Goodman M. Alemtuzumab until minimal residual disease for chronic lymphocytic leukemia: Is it a new standard? J Clin Oncol 2005;23(28):7240–1.
  56. Kwok M, Rawstron AC, Varghese AM, et al. Minimal residual disease is a predictor for progression-free and overall survival in chronic lymphocytic leukemia (CLL) that is independent of the type or line of therapy [abstract]. Blood 2009;114:540.
  57. Bottcher S, Ritgen M, Fischer K, et al. Minimal residual disease (MRD) re-growth kinetics are an independent predictor for progression free survival (PFS) in chronic lymphocytic leukemia (CLL) and are related to biologically defined CLL-subgroups- results from the CLL8 trial of the German CLL Study Group (GCLLSG) [abstract]. Blood 2011;118:1777.
  58. Ritgen M, Lange A, Stilgenbauer S, et al. Unmutated immunoglobulin variable heavy- chain gene status remains an adverse prognostic factor after autologous stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia. Blood 2003;101(5):2049–53.
  59. Fink A, Busch R, Pflug N, et al. Prediction of poor outcome in CLL patients treated with FCR (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab) in the CLL8 Trial of the German CLL Study Group (GCLLSG) [abstract]. Blood 2011;118:977.
  60. Pettitt AR, Jackson R, Carruthers S, et al. Alemtuzumab in combination with methylprednisolone is a highly effective induction regimen for patients with chronic lymphocytic leukemia and deletion of TP53: final results of the national cancer research institute CLL206 trial. J Clin Oncol 2012;30(14):1647–55.
  61. Bruggemann M, Raff T, Flohr T, et al. Clinical significance of minimal residual disease quantification in adult patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia. Blood 2006;107(3):1116–23.
  62. Rawstron AC, Kennedy B, Moreton P, et al. Early prediction of outcome and response to alemtuzumab therapy in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2004;103(6):2027–31.
  63. Parikh SA, Keating MJ, O’Brien S, et al. Frontline chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide, alemtuzumab, and rituximab for high-risk chronic lymphocytic leukemia. Blood 2011;118(8):2062–8.
  64. Maloum K, Settegrana C, Chapiro E, et al. IGHV gene mutational status and LPL/ ADAM29 gene expression as clinical outcome predictors in CLL patients in remission following treatment with oral fludarabine plus cyclophosphamide. Ann Hematol 2009;88(12):1215–21.
  65. Ritgen M, Bottcher S, Stilgenbauer S, et al. Quantitative MRD monitoring identifies distinct GVL response patterns after allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: results from the GCLLSG CLL3X trial. Leukemia 2008;22(7):1377–86.
  66. Dreger P, Dohner H, Ritgen M, et al. Allogeneic stem cell transplantation provides durable disease control in poor-risk chronic lymphocytic leukemia: longterm clinical and MRD results of the German CLL Study Group CLL3X trial. Blood 2010;116(14):2438–47.
  67. Caballero D, Garcia-Marco JA, Martino R, et al. Allogeneic transplant with reduced intensity conditioning regimens may overcome the poor prognosis of B-cell chronic lymphocytic leukemia with unmutated immunoglobulin variable heavychain gene and chromosomal abnormalities (11q- and 17p-). Clin Cancer Res 2005;11(21):7757–63.
  68. Bottcher S, Ritgen M, Dreger P. Allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: lessons to be learned from minimal residual disease studies. Blood Rev 2011;25(2):91–6.
  69. Langerak AW, Groenen PJ, Bruggemann M, et al. EuroClonality/BIOMED-2 guidelines for interpretation and reporting of Ig/TCR clonality testing in suspected lymphoproliferations. Leukemia 2012;26(10):2159–71.
  70. Ysebaert L, Gross E, Kuhlein E, et al. Immune recovery after fludarabinecyclophosphamide- rituximab treatment in B-chronic lymphocytic leukemia: implication for maintenance immunotherapy. Leukemia 2010;24(7):1310–6.

Zdroj: BÖTTCHER, Sebastian, Michael HALLEK, Matthias RITGEN a Michael KNEBA. The Role of Minimal Residual Disease Measurements in the Therapy for CLL: Is It Ready for Prime Time? Hematol Oncol Clin N Am. 2013, 27: 267–288.

 

Článek si můžete stáhnout ve formátu pdf na stránkách nakladatelství Elsevier.

Související články

Počet nemocných dosahujících negativity minimální reziduální nemoci stoupá s využíváním nových chemo- imunoterapeutických režimů. Co je minimální reziduální nemoc, jaký je význam jejího stanovení, metody detekce MRD a jaká je souvislost odpovědi na léčbu s PFS a OS. 

Úvodní přednáška Edukačního sympózia Kooperativní lymfomové skupiny a České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii se věnuje především historii lymfomů a chronické lymfatické leukémie, od prvních popisů v 19. století, přes historii klasifikací až po historii léčby těchto onemocnění. Jaká byla cesta v léčbě lymfomů, od jejího začátku v roce 1902, kdy byla poprvé popsána radioterapie, až po rok 1988, kdy byla publikována první práce popisující výsledky léčby s rituximabem.  

Hematoonkologičtí pacienti patří mezi léčebně a ošetřovatelsky velmi rizikové. Během dvouměsíční léčby akutní leukemie dochází u poloviny pacientů k významnému a u téměř pětiny k velmi významnému poklesu (nad 10 %) hmotnosti za měsíc a rozdíl průměrných hmotností na začátku a na konci hospitalizace je 6,6 kg. V případě alogenní transplantace dochází k podobným poklesům cca u stejné části pacientů a měsíční rozdíl průměrných hmotností je 4,6 kg. Nálezy nutno považovat za významné s rizikem nadbytečného odbourávání svalové hmoty.