Doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s chronickým onemocněním ledvin

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů, shrnuje základní doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Zabývá se problematikou měření krevního tlaku a kontroly hypertenze, doporučeními a  cílovými hodnotami tlaku u nemocných s CKD a terapeutickými algoritmy v léčbě hypertenze u nemocných chronickým onemocněním ledvin a u nemocných v pravidelném dialyzačním programu.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré poledne, kolegyně a kolegové. Já bych se ve své prezentaci pokusila shrnout základní doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Svou prezentaci jsem si dovolila rozdělit na čtyři části. Úvodem bych zmínila pár slov o problematice měření krevního tlaku a kontrole hypertenze u nemocných s CKD a u nemocných v pravidelném dialyzačním programu. Dále bych zmínila pár slov o doporučeních a cílových hodnotách krevního tlaku u nemocných s CKD, u nemocných s CKD - diabetiků a také u nemocných v pravidelném dialyzačním programu. A konečně bych zmínila pár slov o současných terapeutických algoritmech v léčbě hypertenze u CKD i u pravidelně dialyzovaných pacientů. Dovolte mi tedy začít úvodem k problematice meření krevního tlaku a kontroly hypertenze. Je zřejmé, že prevalence hypertenze je ve všech stadiích chronických onemocnění ledvin, ve všech stadiích u nemocných v pravidelném dialyzačním programu i u nemocných po transplantaci ledviny velmi vysoká. Samozřejmě hypertenze je jedním ze základních faktorů, který negativně ovlivňuje kardiovaskulární riziko našich pacientů. Naší snahou by měla být tedy co nejúčinnější kontrola a kompenzace hypertenze. U nemocných s chronickou renální insuficiencí, u nemocných v pravidelném dialyzačním programu i u nemocných po transplantaci se setkáváme s poruchou diurnálního rytmu krevního tlaku. U těchto nemocných nedochází k poklesu krevního tlaku v nočních hodinách, jak je tomu u zdravé populace. Této poruše diurnálního rytmu bychom měli tedy u našich nemocných věnovat velkou pozornost a k tomu by se měla obrátit a soustředit i naše snaha o správnou a pečlivou kontrolu a monitoraci krevního tlaku. Kromě běžného měření krevního tlaku při každé kontrole bychom k odhalení této poruchy cirkadiálního rytmu měli u každého nemocného provádět dvacetičtyřhodinovou ambulantní monitoraci krevního tlaku, protože v podstatě běžné kazuální měření krevního tlaku v ordinaci na rozdíl od ambulantního měření krevního tlaku nemůže právě odhalit poruchu diurnálního rytmu, která je samozřejmě spojena s horší renální i kardiovaskulární prognózou. Rozhodně ambulantní monitorování krevního tlaku má význam pro diagnostiku maskované hypertenze a hypertenze bílého pláště, se kterou se běžně u našich nemocných setkáváme. Kromě čtyřiadvacetihodinové ambulantní monitorace krevního tlaku bychom u každého nemocného měli doporučit domácí měření krevního tlaku. To by měli provádět všichni nemocní s CKD bez ohledu na jeho stadium. Jak víme, domácí měření krevního tlaku přispívá (stejně jako ambulantní monitorování) k průkazu právě maskované hypertenze a hypertenze bílého pláště. A hodnoty krevního tlaku, které získáme při domácím měření, jsou rozhodně silnějším prediktorem pokročilých stadií renální insuficience, potažmo selhání nebo úmrtí, ve srovnání s naměřeným krevním tlakem v ordinaci. Domácí měření krevního tlaku bychom samozřejmě měli doporučit i nemocným v pravidelném dialyzačním programu, neboť u hemodialyzovaných osob senzitivita i specificita domácího měření tlaku pro kontrolu hypertenze přesahuje osmdesát procent, v porovnání s ambulantním monitorováním krevního tlaku. Domácí měření krevního tlaku u těchto nemocných má rozhodně také lepší korelaci s výskytem hypertrofie levé komory srdeční, ve srovnání s hodnotou tlaku, kterou naměříme bezprostředně před vlastním hemodialyzačním výkonem. Nyní mi dovolte, aby zmínila pár slov o doporučeních a cílový hodnotách krevního tlaku u nemocných s CKD, CKD - diabetiků a pravidelně dialyzovaných pacientů. Jak už bylo zmíněno úvodem, klíčovým momentem bylo vydání Přehodnocení evropských doporučení pro léčbu hypertenze, které byly publikovány v roce 2009 v listopadovém čísle Journal of Hypertension. Co vedlo Evropskou společnost pro hypertenzi k vydání těchto přehodnocení je to, že v podstatě původní doporučení pro léčbu hypertenze byla vydána v roce 2007 a od roku 2007 do roku 2009 byla ukončena řada studií, která modifikovala a rozšířila názory na terapii hypertenze. A tak si Evropská společnost pro hypertenzi dala za cíl tyto aspekty prezentovat v těchto Přehodnoceních evropských doporučení. Co je asi základem těch Přehodnocení evropských doporučení léčby hypertenze z roku 2009 je, že v podstatě v doporučeních z roku 2007 byla stanovena velmi přísná kritéria, velmi přísné hodnoty - cílové hodnoty krevního tlaku u některých skupin nemocných. Zejména tedy u nemocných s diabetem mellitem. Dospělo se k závěru, že u všech pacientů s hypertenzí snížovat krevní tlak na sto třicet až sto třicet devět na osmdesát až osmdesát pět je v podstatě dostačující. Snižování pod tento takzvaný vysoký normální krevní tlak je spojeno s celou řadou možných nežádoucích účinků a není to tedy benefitem pro naše pacienty. Cílové hodnoty nižší než sto třicet na osmdesát u diabetiků, pacientů s kardiovaskulárním a renálním onemocněním jsou tedy na základě těch současných důkazů zpochybňovány a rozhodně vyžadují ověření dalšími prospektivními a randomizovanými studiemi. Co se týká doporučení cílových hodnot u dialyzovaných pacientů, rozhodně bychom měli stanovovat cílové hodnoty individuálně, na základě zhodnocení kardiovaskulárního a neurologického stavu, věku samozřejmě a přidružených onemocnění. Neboť se velmi často, víceméně vždy jedná o velmi polymorbidní nemocné. Průměrný tlak ideální by u těchto nemocných v pravidelném dialyzačním programu měl být nižší než sto padesát na devadesát, ideálně samozřejmě bez medikace a samozřejmě bez hypotenzních příhod během jednotlivých hemodialyzačních procedur. V případě možnosti ambulantního monitorování krevního tlaku by samozřejmě ty denní hodnoty krevního tlaku měly být nižší, pod sto třicet pět na osmdesát pět, a noční cílové hodnoty krevního tlaku pod sto dvacet na sedmdesát. U nemocných peritoneálně dialyzovaných je stanovena cílová hodnota krevního tlaku pod sto třicet na osmdesát. Nyní bych přistoupila k základním terapeutickým algoritmům v léčbě hypertenze u CKD. Samozřejmě cílem léčby hypertenze u CKD je normalizovat krevní tlak v cílové hodnotě. Chceme ovlivnit i celkové kardiovaskulární riziko našich pacientů, takže se snažíme zabránit vzniku orgánových komplikací a léčit další přidružené rizikové faktory, nejen samotnou hypertenzi. Dále ovlivnit renální mortalitu, to znamená snažit se spomalit progresi onemocnění ledvin. Snažit se tedy o maximální renoprotekci a snížit tak potřebu náhrady funkce ledvin. A konečně, jak už jsem zmínila, ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality. Co se týká problematiky léčby hypertenze u CKD, samozřejmě že farmakologická léčba je základem léčby, nesmíme opomíjet také nefarmakologická opatření, která farmakologickou léčbu doplňují. Bohužel vzhledem k převažujícímu střednímu až těžkému stupni hypertenze se neobejdeme bez kombinace více léků. Výběr a dávkování antihypertenziv, které nasazujeme, respektuje způsob eliminace a úroveň funkce ledvin. Co týká samotné farmakoterapie, léčbu zahajujeme většinou standardně. Naším cílem je ovlivnit hyperaktivitu renin-angiotensin-aldosteronového systému, takže zahajujeme kombinaci AC inhibitorem nebo blokátorem receptoru pro angiotenzin II, tedy sartany. Při nedostatečném účinku přidáváme do kombinace nejčastěji diuretikum nebo kalciových blokátor. A pokud není dosaženo kontroly hypertenze ani při této dvoj- či trojkombinaci, kombinujeme dále s agonistou imidazolinových receptorů, antagonistou aldosteronu, beta-blokátorem nebo alfa-blokátorem. Co se týká problematiky léčby AC inhibitory, jak jsem řekla, sartony jsou lékem první volby u nemocných s renální hypertenzí. Pokud je to možné, upřednostňujeme AC inhibitory s duálním vylučováním, tedy ledvinami a játry, v současné době máme k dispozici tři AC inhibitory s duálním vylučováním - jedná se o fosinopril, spirapril a trandolapril, z čehož trandolapril má nejnižší podíl eliminace močí, a je tak samozřejmě jeden z nejvýhodnější pro naše nefrologické pacienty. U léčby AC inhibitory musíme respektovat možné zvýšení kreatininu o třicet procent výchozí hladiny, které se samozřejmě běžně stabilizuje v prvních dvou až čtyřech měsících, a tak není důvodem k přerušení léčby. Co se týká problematiky sartanů, ty jsou nyní velice široce využívány vzhledem k tomu, že nemají nežádoucí účinky ... jako i AC inhibitory. Jsou velmi dobře tolerovatelné našimi pacienty. Telmisartan vykazuje ze všech sartanů nejnižší vylučování močí, je tedy rozhodně také preferovaný v této terapii. Co je relativně nové je, že hlavně u nemocných s diabetickou nefropatií můžeme kombinovat maximální nefroprotektivní dávky sartanu s přímým inhibitorem reninu aliskirenem, o kterém se za chvilku ještě zmíním. V Přehodnocení evropských doporučení z roku 2009 je velmi podrobně rozebírána studie ONTARGET, která zásadním způsobem změnila pohled na původně velmi doporučovanou kombinaci AC inhibitoru a blokátoru receptoru pro angiotenzin II. V této studii překvapivě došli k závěru, že současné podávání AC inhibitoru a sartanu je zatíženo vyšším rizikem nežádoucích účinků, včetně selhání ledvin a hyperkalemie, při sporném klinickém přínosu. Tato kombinace je opodstatněná jen v případech CKD, kde přetrvává významnější proteinurie, a to tedy navzdory dosažení cílového krevního tlaku a léčbě vysokou dávkou AC inhibitoru a sartanu. Samozřejmě podmínkou je pečlivá monitorace možných nežádoucích účinků. Co se týká léčby blokátory kalciových kanálů, u našich nefrologických pacientů s proteinurií více než půl gramu za dvacet čtyři hodin bychom měli volit nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, u kterých byl prokázaný vyšší antiproteinurický účinek. U těch dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů je vliv na proteinurii malý nebo zcela chybí. Co se týká výsledků u proteinurie nižší než půl gramu, tam chybí důkazy, že podání léku s proteinurii snižujícím účinkem spomalí progresi CKD. V současné době je velmi perspektivní léčbou renální hypertenze kombinaci AC inhibitorů a satanů s přímým inhibitorem reninu aliskirenem. U nefrologických pacientů byla zatím dokončena pouze studie AVOID, kde u nemocných při terapii maximální nefroprotektivní dávkou sartanu (losartan, sto miligramů) s aliskirenem došlo k významnému poklesu proteinurie o dvacet procent ve srovnání s placebem, tedy samotným sartanem. V současné době probíhá studie ALTITUDE, která bude ukončena v roce 2012. Tato studie by měla ukázat celkový kardiorenální účinek a bezpečnost této terapie v širokém užití. Dovolte mi ještě pár slov k terapeutickým algoritmům v léčbě hypertenze u dialyzovaných nemocných. Samozřejmě základem léčby hypertenze u dialyzovaných pacientů, o tom ještě bude později řeč i v kazuistikách, je na prvním místě kontrola objemu nebo dosažení optimální hmotnosti, normohydratace našich pacientů, neboť více než padesát procent hypertenzí u dialyzovaných pacientů je volumdependentních. Navzdory dosažení optimální hmotnosti, suché váhy, normohydratace u našich pacientů se bohužel u dvaceti pěti až třiceti procent pacientů neobejdeme bez současné farmakoterapie. Další možností dosažení účinné kontroly hypertenze je i změna hemoeliminační léčby, ať už v podobě například prodloužení trvání výkonu, nebo změnou vlastní metody, převedení například na hemodiafiltraci nebo kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu. Co se týká dosahování optimální hmotnosti normohydratace u našich pacientů, kromě správného zvolení režimu ultrafiltrace k dosažení stabilní suché hmotnosti během dialýz, bychom nemocné měli edukovat o přísné restrikci dietního přívodu soli, samozřejmě také tekutin. Při sklonu k hypotenzi během hemodialýz bychom měli pozvolně snížovat farmakoterapii, jak postupně dosahujeme optimální hmotnosti, samozřejmě poté adekvátně snížovat farmakoterapii. Co se týká vlastní farmakoterapie, jak už jsem řekla před chvilkou, na vzdory adekvátní kontrole objemu extracelulární tekutiny je bohužel u dvaceti pěti až třiceti procent pacientů farmakoterapie nutná. Náš výběr antihypertenziv musí respektovat další přidružená onemocnění. A co se týká jednotlivých skupin antihypertenziv, nejčastěji se ordinují blokátory kalciových kanálů, zhruba u sedmdesáti procent dialyzovaných hypertoniků. Jedním z důvodů jejich častého užití je, že blokátory kalciových kanálů jsou nedialyzovatelné. Užívají se hlavně u nemocných s převažující diastolickou dysfunkcí, která je u těchto nemocných přítomna. Zde bych ještě na závěr zmínila jednotlivá antihypertenziva, která jsou dialyzovatelná. Mezi ně patří hydrofilní beta-blokátory, AC inhibitory, Methyldopa, Minoxidil. A jak už jsem řekla, mezi nedialyzovatelná antihypertenziva patří již zmíněné blokátory kalciových kanálů, ale také sartany, centrální alfa-agonisté, alfa jedna- i beta-blokátory i alfa- a beta-blokátory. Jak jsem řekla před chvílí, jedna z metod k dosažení účinné kontroly hypertenze u dialyzovaných pacientů je také provedení změny hemoeliminační léčby, a to ve změně doby, trvání i frekvence jednotlivých hemodialyzačních procedur. Velmi dobré zkušenosti s efektem dlouhých pomalých hemodialýz měli ve Francii, když v roce 1999 publikovali práci, kde právě při těch dlouhých pomalých hemodialýzách byla kontrola krevního tlaku dosažena u devadesáti devíti procent nemocných, a to bez antihypertenziv. Prokázali také významně snížený výskyt kardiovaskulárních příhod během dvaceti pěti následujících let. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.