Kombinované transplantace ledvin v CKTCH

Přednáška o kombinovaných transplantacích a jejich výsledcích v CKTCH Brno zazněla 16. února 2012 na  konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, dámy a pánové, nejprve bych uvedl několik obecných poznámek a potom prezentoval výsledky těchto kombinovaných transplantací v našem centru. Kombinované transplantace mohou být provedeny simultánně, kdy je transplantován solidní orgán a k tomu ledvina, a nebo následně, kdy je vlastně dotransplantovaná ledvina pro selhání ledvin, které vznikne po transplantaci - v našem centru v našem případě po transplantaci srdce a jater. Simultánní transplantace je obecně indikována tam, čili transplantace solidního orgánu a ledviny, kde je pacient, který má vysoké riziko vzniku pokročilé renální insuficience v časném období po transplantaci jater, srdce a nebo který má primární onemocnění ledvin, kde je vysoká pravděpodobnost, že po transplantaci toho solidního orgánu dojde k rychlé progresi do terminálního renálního selhání. A druhá situace je ta, kdy pacient je se selháním ledvin, třeba v hemodialyzačním programu už, a zároveň je tam jaterní nebo srdeční insuficience. Celosvětově nebo podle amerických údajů narůstá počet kandidátů na simultánní transplantaci, například počet kandidátů na simultánní transplantaci jater a ledviny narostl v USA až na pět procent. Takže je otázka, jestli některé z nich nejsou indikovány předčasně nebo zbytečně vzhledem k nedostatku orgánů. Pokud se uvažuje o simultánní transplantaci, je nutno posoudit renální funkce toho pacienta, jak funkční vyšetření ledvin, tak zobrazovací metody, eventuelně v některých případech je doporučována v literatuře biopsie. Je vhodné, pokud je to možné, zhodnotit renální funkce asi šest měsíců před aktuálním zhodnocením, protože jaterní nebo srdeční selhání samo o sobě samozřejmě může vést ke zhoršení funkce ledvin, které může být potenciálně reverzibilní, pokud se provede transplantace jater nebo srdce. Čili jde o to analyzovat tu povahu a předpokládaný průběh toho renálního onemocnění v situaci, kdy budou transplantována játra a srdce, a odlišit pravděpodobně reverzibilní selhání ledvin od ireverzibilního renálního selhání, přičemž v tomto případě by byla indikována simultánní transplantace ledviny. Může tedy nastat několik klinických situací. Může být pacient, který má středně závažnou až pokročilou renální insuficienci, což je taková klasická situace, a k tomu tedy samozřejmě onemocnění jater nebo srdce. Zde je potřeba posoudit, pokud je to možné, předpokládanou rychlost progrese té renální insuficience a obecně se přijímá, že jsou indikováni pacienti, kteří mají glomerulární filtraci pod půl mililitru za sekundu. A nebo, pokud by bylo možné nějakým modelem projekovat, kteří by vyžadovali dialýzu do třech let po transplantaci jater. Druhou situací, se kterou se můžete setkat třeba na dialýze, je pacient, který už má renální selhání, je dialyzován, a zároveň má ovšem i závažné jaterní nebo srdeční onemocnění, jaterní či srdeční insuficienci. Další situací je stav, kdy se zhorší renální funkce a dojde k akutnímu renálnímu selhání v rámci hepatorenálního syndromu, který ve všech případech nemusí být zcela reverzibilní. Pokud takový pacient už je dialyzován delší dobu, jako kritérium je navržena délka dialýzy osm týdnů, šest až osm týdnů, tak zřejmě také je simultánní transplantace indikována. Pacienti, kteří mají chronickou mírně omezenou funkci ledvin (stabilní), nejsou indikováni ke kombinované transplantaci. Pak ještě může být situace, kdy je pacient s chronickou nefropatií, která se akutně zhorší, což může být potenciálně vratné. Kritérium indikace je opět doporučeno - délka dialýzy před transplantací, protože ta délka dialýzy odráží určitou ireverzibilitu toho renálního poškození. Simultánní transplantace zlepšuje přežití pacienta. Z těchto amerických pramenů - pětileté přežití pacientů po transplantaci jater, kteří měli už závažnější renální insuficienci, bylo vyšší významně u těch, kde byla simultánní transplantace, oproti těm, kde byla pouze samotná transplantace jater. Takže zlepšuje přežití pacienta. Konsensuální konference amerického UNOS a transplantační americké společnosti o simultánní transplantaci jater a ledviny navrhuje tato kritéria, koho indikovat k simultánní transplantaci jater a ledviny. Pacienty, kteří mají terminální selhání ledvin a jsou to cirhotici, kteří už mají symptomatickou portální hypertenzi, nebo pacienti se selháním jater a tím klasickým kritériem glomerulární filtrace pod půl mililitru za sekundu při chronickém onemocnění ledvin, a nebo kteří mají akutní selhání ledvin nebo hepatorenální syndrom, kde je kreatinin zvýšen, a nebo jsou na dialýze, která už trvá více než osm týdnů, čili to selhání ledvin je zřejmě pravděpodobně ireverzibilní. Pokud by se brala biopsie jako kritérium, doporučuje se indikovat pacienty, kteří mají už biopticky třicet procent a více glomerulosklerozy a fibrózy. A u transplantace srdce a ledvina analogicky jsou indikováni pacienti, kteří mají ireverzibilní renální poškození. Druhou situací, kterou také v našem centru řešíme, je následná transplantace ledviny, kdy selžou ledviny po transplantaci solidního orgánu. Toto je doloženo řadou studií, že renální funkce po transplantaci solidních orgánů se zhoršují. Je to multifaktoriální proces, kde se uplatňuje zřejmě toxicita imunosupresiv. Samozřejmě faktory jsou funkce ledvin před transplantací, komorbidity jako diabetes, hypertenze, infekce hepatitidou C, které také zhoršují tu renální funkci. Třeba v této studii u osmi procent pacientů z osmi set osmdesáti třech pacientů deset let po transplantaci jater byla pokročilá renální insuficience s kreatininem dvě stě čtyřicet osm. Čili je to už číslo, které je významné. Ukazuje se také, že ta renální funkce se více zhoršuje po transplantaci srdce než po transplantaci jater, takže v pátém a desátém roce po transplantaci srdce například v této studii byla renální insuficience s filtrací pod patnáct mililitrů za minutu u dvou celých jedna, respektive po deseti letech u osmi celých tří procent pacientů. Ukazuje se také určitá dynamika, že ta renální funkce klesá rychleji v prvních měsících po transplantaci srdce a rychleji se zhoršuje ty první dva roky a v těch následujících letech už pomaleji, což jsme také pozorovali u transplantace jater. Takže zase je poměrně významné procento pacientů po transplantaci srdce, kteří dosáhnou terminálního renálního selhání. Každopádně přežití pacientů po transplantaci srdce, pokud se dotransplantuje ledvina, je lepší než u pacientů, kteří zůstanou na hemodialýze. To riziko úmrtí podle dat UNOS se snižuje o čtyřicet tři procent. Pokud se dotransplantuje ledvina po transplantaci jater, tak se také přežití pacienta zlepší, což je doloženo, než pokud by takový pacient zůstal na hemodialýze. V našem centru byly provedeny jak simultánní, tak následné transplantace. Bylo to celkem dvacet sedm výkonů ke konci ledna 2012. Zde vidíme to spektrum, nejvíce bylo simultánních transplantací játra - ledvina, současných. A druhou největší skupinou potom je dotransplantovaná ledvina po transplantaci srdce, kdy po transplantaci srdce došlo k selhání ledvin. Zde vidíme distribuci podle pohlaví, takže u té simultánní transplantace játra - ledvina, kde to bylo (tuším) jedenáct výkonů, byla ta distribuce rovnoměrná mezi muži a ženami. U té následné transplantace ledviny po srdci, za několik let po srdci, převažují výrazně muži. Pokud srovnáme ty simultánní proti následným transplantacím, tak ty simultánní, jak jsem říkal, převažuje játra a ledvina, ty následné, převažuje dotransplantovaná ledvina k srdci. Ta dotransplantovaná ledvina následně k srdci byla u devíti ze čtyř set dvanácti provedených transplantací srdce. Čili u dvou celých dvou procent všech transplantací srdce na našem pracovišti. Pokud to stratifikujeme podle příčin selhání ledvin podle typu kombinované transplantace a typu výkonu, tak nejvýznamnější je tady tato skupina, kde byla simultánní transplantace játra - ledvina. Bylo to ve čtyřech případech pro polycystózu, čili pacient s obrovskými polycystickými játry, útlakovými příznaky a zároveň polycystickými ledvinami, které měly už omezenou funkci. Potom to bylo při diabetické nefropatii, tubulointersticiální nefritidě nebo blíže neurčené chronické renální insuficienci. Ta následná, tam to bylo těch devět výkonů po srdci, dotransplantované ledviny, kde byla, tady je uvedena kalcineurinová nefrotoxicita, ale zřejmě multifaktoriální renální insuficience vzniklá po transplantaci srdce. Jeden pacient také známý byl ten, který měl troj-transplantaci játra - srdce a ledvinu v roce 2005. Jaká byla renální funkce před tou transplantací ledviny. U těch simultánních, játra - ledvina nebo srdce - ledvina, byl průměrný kreatinin dvě stě šedesát, medián dvě stě šedesát tři, mikromolu na litr. A větší část spíš nebyla na dialýze, i když několik jich bylo na dialýze. U těch následných transplantací, tam větší část samozřejmě byla už na dialýze, že ty ledviny tedy selhaly. Ale část také ještě na dialýze nebyla, vlastně to byla taková preemptivní transplantace té ledviny, kdy průměrný kreatin byl čtyři sta padesát dva, medián stejný prakticky, čtyři sta padesát tři mikro molu na litr. Jaká byla doba v měsících do té následné transplantace ledviny od primární transplantace jater nebo srdce - medián byl padesát sedm měsíců, čili za padesát sedm měsíců podle mediánu byla dotransplantována ledvina. Zde je vidět křivka přežití těch všech pacientů s kombinovanými výkony. Jsou to samozřejmě velmi malá čísla, bylo tady pět úmrtí a to pětileté přežití je přibližně sedmdesát procent v tomto souboru. Pět štěpů ledvinných selhalo, takže pět pacientů se vrátilo zpět na hemodialýzu, dvacet dva těch ledvinných štěpů funguje. Ty, které fungují, mají medián kreatininu sto sedmnáct mikromolu na litr v rozmezí sedmdesát jedna až dvě stě dvacet. Takže ta funkce je celkem dobrá. A zde je vidět ještě křivka přežití těch ledvinných štěpů. Čili pět jich selhalo, jak jsem říkal, zajímavé jsou tady ty, ty selhaly časněji a prakticky ta funkce toho štěpu nenastoupila. To pětileté přežití těch štěpů se blíží osmdesáti procentům. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů.