Vývoj chirurgických technik transplantace ledvin a pankreatu - přednáška

Přednáška o vývoji chirurgických technik se soustřeďuje na transplantaci pankreatu. Přednáška zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení Brňané, vážení hosté, jednak chci poděkovat za pozvání a jednak pogratulovat k úspěšnému a tradičnímu transplantačnímu programu v tomto centru. Tématem mé přednášky je vývoj chirurgických technik transplantace ledviny a pankreatu. Tady by se nabízelo také rozebírat techniku transplantace ledviny, ale tento chirurgický výkon je dnes tak standardizován, že by to bylo nošením dříví do lesa. Proto se zaměřím jenom na slinivku břišní a to je velký problém. Proto tady ta postavička, protože slinivka břišní, jak známe z anatomie, je parenchymatózní orgán, hluboce uložen a jeho transplantace je z tohoto důvodu komplikovaná a chirurgické komplikace očekávány. Cílem transplantace pankreatu je normalizace glykémií, nikoliv pouze léčba hyperglykémie, a vede k lepšímu přežívání, k lepší kvalitě života a (doufáme) i ke snížení výskytu sekundárních komplikací diabetu. Tuto myšlenku transplantovat slinivku břišní už měli pánové v první polovině minulého století, nicméně komplexní program začali až Kelly a Lillehay z Minneapoliské nemocnice, kteří provedli devět transplantací slinivky břišní, a jak už je z těch prvních schématických obrázků patrné, i oni tápali, jakou chirurgickou techniku zvolit. Zda transplantovat pouze segment slinivky břišní, který se skládá z těla a z ocasu žlázy, či celý pankreas. Pak ale bylo problémem, jak řešit zevní sekreci pankreatu, protože jak víme, pro nás je cílem pouze vnitřní sekrece pankreatu a zevní sekrece je v případě transplantace nežádoucí. Všech těch devět transplantací bylo neúspěšných, a to vedlo k tomu, že podle mezinárodního světového registru ta léta sedmdesátá, to byly jenom ojedinělé výkřiky v transplantacích. Pak ale došlo k výraznému vzestupu, který kulminoval někdy kolem roku 2000, kdy především americká transplantační centra produkovala stovky až tisíce orgánových transplantací pankreatu. A nyní v posledních letech, snad také proto, že se rozvíjí technika transplantace samotných langerhansových ostrůvků, tak vidíme určitý pokles v amerických centech a jistou stagnaci v evropských centrech. Na druhé straně se výsledky transplantací pankreatu dostaly na úroveň jiných transplantací nitrobřišních orgánů, jak je patrné z té křivky těch posledních let, kdy se dostáváme po dvou letech na přežívání pankreatu kolem osmdesáti procent a když si vzpomenete na grafy, které ukazovala paní doktorka Pokorná, jsou to čísla podobná. V České republice máme jenom jedno centrum, kde se transplantuje slinivka břišní, a to je pražský IKEM. Když se podíváme na ty poslední počty, tak se pohybují mezi dvaceti a třiceti. Ten loňský rok byl nejúspěšnější a celkový počet transplantací pankreatu už je dneska kolem čtyř set padesáti. Situace v Evropě je následující. Toto je stará mapka z roku 2005, ale ta situace se moc nemění a když se podíváme na ta čísla evropská, tak pokud dnes transplantujeme tři slinivky na milion obyvatel, dostáváme se těsně za ty nejaktivnější země, kterými jsou v současné době Belgie a Rakousko. Dovolím si krátký pohled do historie, protože vždycky se má člověk učit od svých učitelů. Program transplantace slinivky břišní v IKEM navázal na velmi aktivní experimentální práci. Toto je starý obrázek našeho experimentálního pracoviště, kde tehdy mladí chirurgové a diabetologové začali zkoušet techniku transplantací. Z tohoto období pochází několik velmi krásných publikací, já bych zmínil jednu. Profesor Vaněk ve své doktorské disertační práci v roce 1986 interponoval lienální tepnu do průtoku pánevních tepen, protože tehdejší nejčastější komplikace byla trombóza lienální tepny. Myslím si, že kdyby tuto experimentální práci publikoval v současné době, dosahoval by velmi vysokých impaktů. Samozřejmě tehdejší doba byla jiná. Tady jsem si dovolil, protože se jedná o slavnostní přednášku, několik obrázků ze společenských akcí a ukázat některé zakladatele programu transplantací pankreatu v IKEM. Tady je profesor Vaněk, profesor Kočandrle jako zástupci té chirurgické větve, profesor Bartoš a profesor Saudek jako zástupci diabetologů a kopie operačního protokolu naší první pacientky z roku 1983. Teď si dovolím trošičku zabrousit do té chirurgie - proč je transplantace slinivky břišní chirurgicky komplikovaná a proč se ta technika nestandardizovala. My totiž stále nevíme odpovědi na některé otázky, z nichž jsem tady čtyři vyjmenoval. Zda transplantovat segment nebo celou žlázu. Segment pankreatu je část pankreatu, pouze tělo a ocas žlázy zásobený arteria lienalis a při tomto způsobu můžeme použít veškeré drenážní techniky. S tím nebudu zdržovat. Je to hodně chirurgicky komplikované. Nicméně zmíním jednu techniku, kdy se ten zevní pankreatický vývod obliteroval polymerem, tuto techniku vymyslel profesor Dubernard z Lyonu, který se potom stal starostou Lyonu na určitou dobu, a my jsme tuto techniku aplikovali u těch prvních čtyřiceti transplantací. Nevýhody transplantace segmentu pankreatu jsou následující a jsou logické. Je transplantováno méně inzulární tkáně a vůbec ten malý štěp má větší sklon k fibróze, a tím také k horším dlouhodobý výsledkům při funkčních testech. Proto se dá říct, že tato technika byla opuštěna, na závěr bych to shrnul. Už jsem se zmínil o tom, že transplantujeme slinivku proto, abychom léčili diabetiky, abychom získali jakousi inzulární pumpu, proto zevní pankreatická sekrece je v tomto případě velkým oříškem a všichni víme, co dokáže pankreatická šťáva. Proto v současné době se používá technika fyziologická, to znamená napojení toho segmentu duodena u toho graftu na střevo, a to buď na Roux kličku, nebo bez Roux kličky, jak ukazuje schéma jedna, schéma dvě. Nemohu však nezmínit úspěšnou techniku, která byla používána řekněme před pěti, deseti lety, kterou zavedl Sollinger. To je drenáž do močového měchýře a my jsme touto technikou provedli asi sto padesát transplantací s tím, že jsme očekávali samozřejmě metabolické komplikace při ztrátách bikarbonátu do moči a celou řadu urologických komplikací, z nichž nejčastější byly hematurie, které nás stejně jako jiná centra vedly k tomu, že jsme museli potom pacienty konvertovat na enterální drenáž. To procento je kolem pěti, deseti procent pacientů, kteří vyžadovali konverzi. To vedlo k tomu, že většina center, a toto jsou zase data z registru, přešla na enteric drainage, tedy na drenáž do střeva a v podstatě centra, která by transplantovala slinivku s drenáží na močový měchýř, jsou ojedinělá. My jsme si udělali zajímavou studii, kdy jsme porovnali sto pacientů s močovou drenáží a sto pacientů (přibližně) se střevní drenáží. V tom našem souboru nebyl rozdíl v přežívání, takže přestože tam byly ty metabolické a urologické komplikace, tak co se týče přežívání pankreatickéo štěpu, v těch jsme souborech nenašli žádný rozdíl. Třetí nezodpovězenou otázkou je uložení pankreatického štěpu, který může být uložen extraperitoneálně a moderněji intraperitoneálně. My jsme zase byli jedno z center, kteří jsme velmi propagovali extraperitoneální přístup. Pak to vypadalo u pacienta tak, že vpravo měl transplantovanou slinivku, vlevo transplantovanou ledvinu, pokud šlo o kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu. Ale takto se nám zahojilo jen velmi malé množství pacientů. Tady je dobový obrázek ještě ze začátku. My jsme opravdu každého druhého, třetího pacienta museli velmi komplikovaně hojit, tu operační ránu nad pankreatickým štěpem. Tady si dovolím ukázat jednoho našeho pacienta, zapamatujte si jeho tvář, jeho průběh byl velmi komplikovaný. Je to dvacet let zpátky. Ještě ho ukážu. Takže v podstatě jsme přešli na intraperitoneální uložení pankreatického štěpu, které může samozřejmě mít také svoje velmi závažné komplikace, nicméně tam to hojení rány je daleko příznivější. Tady je schematicky, kam se pankreas ukládá, ukládá se intraperitoneálně retrokolicky. Tady jsem si dovolil ještě dvě peroperační ukázky tepenné anastomózy, obecně jsem tím chtěl jenom zdůraznit, že pankreas a odběr pankreatu v rámci multiorgánového odběru je velmi komplikovaný. Nebudu zabíhat do detailů, ale přihřál bych si polívčičku. Nedávno vyšla knížka o odběrech orgánů, kde jsou všechny techniky jak cévních anastomóz, tak technik odběrů popsány. A znovu bych zdůraznil, že odběr pankreatu je z hlediska dalšího fungování potom toho štěpu v tom příjemci velmi důležitý. Tady jsou především ty nevýhody toho našeho extraperitoneálního uložení a to vedlo hlavně k těm horším poruchám operační rány, a proto jsme přešli na transplantaci intraperitoneální. Posledním bodem je žilní drenáž transplantovaného pankreatu. Opět můžeme tu žílu toho štěpu napojit na systémovou žílu nebo na portální systém. Ten portální systém je tady ukázán schematicky, to je napojení portální žíly toho štěpu na horní mezenterickou žílu. Tady je peroperační obrázek. To má svoje teoretické výhody, metabolické, že ta krev přímo tedy proudí přes játra, takže ti pacienti nemají hyperinzulinémii. Má to patrně i své imunologické dosahy, ale nebylo to zatím prokázáno, efekt portální drenáže toho štěpu. Takže když to shrnu, dnes transplantujeme celou žlázu, enterální drenáž převažuje. Kam uložit pankreatický štěp, rozhodne se chirurg podle své zkušenosti a podle tradice toho centra. A žilní drenáž - lze zvolit obě techniky. My jsme v IKEM použili všechny techniky a v současné době, jak jsem řekl, jsme přešli na tu, která je ve světě nejpoužívanější. Já jsem si to období transplantace pankreatu rozdělil podle sebe trošičku, podle toho, co já pamatuji a co pamatuji od svých učitelů. Dovolil bych si to rozdělit na období průkopnické, a za tím stojí chirurgové Vaněk, Pavel. Pak bylo období do roku 2002 řekněme, kdy jsme transplantovali nejvíce slinivek s kolegou Janouškem, a v současné době ty otěže převzal kolega Kočík a Lipár. Když se podíváme na přežívání pankreatických štěpů a na poslední období, řekněme od roku 2000, tak vidíme opravdu, že i v tom našem centru to přežívání po dvou letech je nad osmdesát procent štěpů. Když to opět srovnám s tím mezinárodním registrem nebo s grafy doktorky Pokorné, tak se to příliš neliší od přežívání ledvinného štěpu. Zase pár obrázků jenom z historie. Připomenu jedno jméno, doktora nebo profesora Ekberga z Malmö, který nám na začátku devadesátých let pomohl s prvními transplantacemi a s tou drenáží do močového měchýře. Na tomto obrázku, to není moc patrné, ale to jsou devadesátá léta a barevná saka, jak tomu říkám, kdy všichni podnikatelé a mladí lékaři nosili barevná saka. A potom jsou mladší kolegové, kteří v současné době ten program po chirurgické stránce obhajují, a jak vidíte, oni mají jiné zájmy, jako všichni té mladší generace. Tady se vrátím k tomu pánovi s těmi dreny. Ten je vzhledem k tomu vývoji chirurgické techniky velmi zajímavý, nejenom proto, že je věhlasným trombonistou známého orchestru, ale on prošel celým úskalím transplantace slinivky. Dodneška má fungující pankreatický štěp, po těch dvaceti letech, nicméně museli jsme ho před čtyřmi lety konvertovat z té močové drenáže na enterální, protože měl těžké dysurické obtíže. Loni mu byla úspěšně retransplantovaná ledvina. Tím chci jenom říct, že pankreas funguje, ale ledvina díky chronické rejekci musela být retransplantována, v tomto případě tedy ten pankreas přežil delší dobu než ledvina. A toto je paní, která byla naše dvou stá padesátá transplantace a tu ukazujeme jenom proto, že ona šla patnáctý den domů po transplantaci bez jakýchkoliv komplikací, ta se nám velmi podařila. Abych naplnil čas, tak jenom něco k závěru a k budoucnosti. Pro Vaší ilustraci - v čekací listině je v současné době šedesát osob, je to program, který je opravdu velmi naplněn. Z toho samozřejmě gro čeká na kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu. Velkým příslibem jsou transplantace langerhansových ostrůvků, bohužel ty výsledky této transplantace nejsou zatím tak dokonalé jako výsledky orgánové transplantace. Nicméně každý rok se dá sledovat určitý posun, co se týče přežívání těch ostrůvků v těle příjemce. Zdá se, že v příštích letech pořád ještě bude transplantace pankreatu především v rukou chirurgů a půjde nám o to, aby měli co nejméně chirurgických komplikací a přežívání pankreatu nebo orgánů bylo co nejdelší. Italští kolegové už začali transplantovat pankreas robotem. Udělali tedy jeden pokus, asi aby spíš naplnili svoje mediální tendence. Nemyslím si, že to je cesta úplně správná. Myslím, že správná cesta je snížit chirurgické komplikace po této transplantaci a bude vyhráno. Takže závěrem. My jsme s profesorem Vaňkem, zakladatelem nebo prvním chirurgem, který ve střední Evropě transplantoval slinivku břišní, před několika lety seděli v nejmenované africké zemi a odpočívali jsme a meditovali jsme, kam se ten program transplantace pankreatu dostal. Byli jsme velmi, řekl bych, uspokojeni, že se to naše centrum neztratilo v rámci Evropy, ale, a to je i message pro každé transplantační centrum, pozor koho máte v zádech. Tady ta dáma v té burce v islámské zemi nebudí moc důvěry. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů.