Nové možnosti v diagnostice prekanceróz a karcinomu děložního hrdla

  • , Všeobecná fakultní nemocnice Praha, Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK Praha

Přednáška shrnuje nové poznatky z oblasti diagnostiky a prekanceróz a karcinomu děložního hrdla, jež vedou k závěru, že cytologická diagnostika  je v současné době nedostačující, především pro svou nízkou senzitivitu a to zejména pro adenoléze. HPV DNA test s genotypizací 16/18 je signifikantně citlivější, než cytologický screening. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Milé dámy, vážení pánové. V roce 2014 by se dalo říct, že mnohé z problematik karcinomu děložního hrdla máme dávno vyřešené. Očkujeme, máme screening a přesto jsme na tom tak, jak je tady uvedeno. 2 velké studie shrnují, proč mají pacientky karcinom děložního hrdla. Jedna je americká a abychom nehořekovali jenom, že to je za oceánem, tak ta druhá je švédská. Všimněte si, že třetina, respektive čtvrtina, žen chodí pravidelně na pravidelné gynekologické kontroly a dojde do stádia invazivního karcinomu. A to proto, že zkrátka podstupují vyšetření testem, který v roce 2014 už je dávno překonán, podstupují cytologické vyšetření. Cytologie je metoda, která má v mnoha ohledech řadu limitů, má velmi nízkou reprodukovatelnost zejména ve svých prvopočátcích, tedy v nálezech, které jsou málo signifikantní, v nálezech ASC-US či LSIL. Mezi jednotlivými laboratořemi, a to dokonce i mezi laboratořemi akreditovanými, je vysoká variabilita výsledků. Co je možná největší a zásadní Achillovou patou všech cytologických screeningů - neumí detekovat žlázové léze, cytologie na ně není konstruovaná. Přitom dobře víme a držitel Nobelovy ceny zur Hausen jasně doložil, že příčinou karcinomu děložního hrdla je lidský papillomavirus, čím závažnější nález na děložním hrdle máme, tím je větší pravděpodobnost, že detekujeme některý z onkogenních genotypů HPV. také máme řadu studií, které dokládají, že HPV test je výrazně citlivější než cytologický screening, tady vidíte data ze 30 000 pacientek, které byly sledovány a byla porovnávána citlivost detekce závažné prekancerózy či invazivního karcinomu s využitím cytologie nebo HPV testace. Ani jediná z těchto studií neukázala, že by cytologie byla citlivější, dokonce většina z nich doložila, že HPV test se svou citlivostí blíží ke 100%. Jedním z možná nejkvalitnějších testů, který je v současné době k dispozici na trhu, je test Cobas firmy Roche, který tedy v rámci sympózia představujeme. Je to test, který skýtá některé výhody a jistě skýtá jednu obrovskou novinkou a to je selektivní genotypizace. Test totiž poskytuje informaci ve 3 kanálech, poskytuje informaci, zdali pacientka má některý z méně agresivní genotypů HPV, které považujeme za onkogenní, zdali je pozitivní pro HPV16 nebo HPV18 izolovaně, tedy izolovaně pro ty 2 další vysoce rizikové genotypy. HPV test v klinické praxi standardně můžeme používat na 3 úrovních, jednak pro svoji třídící funkci, jednak jako test, který může deklarovat jistotu ošetření cervikální léze a také jím můžeme výrazně zvýšit citlivost screeningu. Ostatně na světě jsou 2 země, které změnily svoji politiku a vykonávají HPV test jako primární screeningový nástroj, využívají ho jako primární screeningový nástroj, zatímco cytologii odsunuly až na druhé místo. V třídící funkci standardně využíváme HPV test v případě mírných cytologických abnormit, kdy žena s nálezy typu ASC-US, ASCH či AGC-NOS, v případě HPV negativity je sledována, v případě HPV pozitivity je aktivně řešena. Velmi zajímavá data přicházejí ze studie ATHENA, která využívala právě zmiňovaný test Cobas, neboť ta ještě dále stratifikovala rizika podle přítomnosti konkrétního genotypu a v případě mírných cytologických abnormit jasně doložila, že přítomnost HPV16 znamená nejzásadnější riziko přítomnosti dosud nepoznané závažné prekancerózy či dokonce invazivního karcinomu. HPV test funguje jako naprosto nejpřesvědčivější způsob toho, že deklarujeme, že jsme pacientku adekvátně ošetřili ve srovnání se stavem chirurgických okrajů, tedy nehledě na to, zdali jsme měli v histologickém preparátu dosah, který u většiny pacientek samozřejmě neznamená přesah a nehledě na výsledky cytologického stěru. V případě 2 negativních cytologický stěrů, současně s 2 negativními HPV testy v odstupu 6, respektive 12ti, měsíců od výkonu, můžeme pacientce téměř s jistotou deklarovat, že nebude mít recidivu závažné prekancerózy, pro které byla ošetřena. Do jisté míry futurologické, i když jak už jsem naznačil ve 2 zemích světa - v Holandsku a ve Finsku - už realita, je zvýšení citlivosti screeningu. Tento slide je možná nejzásadnější pro deklarování významu HPV testu, 10 let pacientky sledovány při vstupní cytologické a HPV negativitě. Jestliže měly jednorázově deklarovanou HPV negativitu a cytologickou negativitu, riziko, že budou mít závažnou prekancerózu nebo invazivní karcinom po dobu 10ti let bylo méně než 1%. HPV test tak má obrovskou negativní prediktivní hodnotu, což žádný jiný test nemá. Význam v cytologickém screeningu a respektive význam ve screeningu obecně doložila velikánská studie provedená v Itálii, která randomizovala pacientky jednak k HPV testu a jednak k cytologii a porovnávala výsledky nálezu závažných prekanceróz a invazivních karcinomů. Při prvním vyšetření bylo v rameni těch žen, které byly detekovány pomocí HPV testu, zjištěno výrazně více závažných prekanceróz. Ve druhém vyšetření, které následovalo během následujících 6ti let, bylo logicky v tomto rameni výrazně méně závažných prekanceróz a celkově bylo v této skupině výrazně více závažných prekanceróz, což jasně ukazuje na to, že ve skupině, která byla sledovaná cytologicky a která byla randomizovaná, tedy náhodně vybraná, zcela bezpochyby řada žen utekla a řada žen ještě vystupovala ze studie a měla závažnou prekancerózu, která doposud nebyla rozpoznána. Nejzásadnější údaj, který z této studie ale vyplynul, bylo, že při druhém vyšetření už v rameni s HPV nebyl žádný invazivní karcinom a všechny byly vychytány při první kontrole. Určitým limitem této studie ale bylo, že každá žena, která byla HPV pozitivní nebo měla cytologickou abnormitu, byla kolposkopicky vyšetřována, což ohromně zaměstnalo expertní kolposkopisty v rámci studie. Přitom dobře víme, že značná část, dominantní část, invazivních nádorů je způsobena právě genotypy HPV16 a 18, což můžeme využít a tomu se věnovala studie ATHENA, která testovala test Cobas se selektivní genotypizací,s genotypy HPV16 a 18 a sledovala, jaké bude riziko u pacientek, které mají negativní cytologický nález a které mají některou z HPV pozitiv. V případě, že mají některých z těch méně agresivních onkogenní genotypů, tak to riziko je relativně akceptovatelné. V případě ale, že mají pozitivitu HPV16 nebo HPV18, je to signifikantní riziko toho, že ty pacientky mají doposud nepoznanou závažnou lézi na děložním hrdle. Zdá se, že tedy toto schéma je schéma, které je nejvíce akceptabilní a také nejefektivnější pro použití ve screeningu. Žena je ve 30ti letech primárně screenovaná HPV testem se selektivní genotypizací. Má-li HPV16 nebo HPV18 pozitivní nález, je automaticky vyšetřena, má-li některý jiný genotyp, je screenována a dále triážována pomocí cytologie, která je tak vlastně použita až ve druhém kroku a při negativním výsledku je zkontrolován za rok, při pozitivní výsledku je kolposkopována. Jestliže se podíváme na data, která vyplynula z této studie, jasně vidíme, že v prvním kroku zachytíme nejvíce závažných lézí, do druhého roku si odsuneme velmi malé procento lézí a celkové budeme provádět přibližně stejný počet kolposkopických vyšetření jako jsme v současné době při standardních podmínkách cytologického screeningu zvyklí dělat. Přesto oč nám jde - my si selektujeme určitou rizikovou skupinu žen a u těchto rizikových pacientek chceme zjistit, zdali mají nález, který má onkologickou relevanci. Standardní rozdělení na třístupňové na CIN 1, CIN 2 a CIN 3 je v mnoha ohledech velmi simplifikované, protože zejména nálezy, které označujeme jako high grade prekancerózy, v tomto dělení zdaleka high grade prekancerózy nejsou, CIN 2 progreduje meziročně v invazivní karcinom přibližně V 5% případů, což je skutečně velmi nízké číslo, CIN 3 jistě už je mnohem agresivnější léze, ale zdaleka to není léze, která by měla absolutní přechod v invazivní nádory. Oč nám jde ve screeningu - jde nám především o to, abychom si vyselektovali kohortu žen, které mají takzvanou transformující infekci, infekci, která je v tom posledním stupni, infekci, která dává už jasný potenciál ke vzniku invazivního nádoru. Možnost, jak si takové pacientky nejlépe vytřídit, je využít některých nových technik, využít detekce proteinu p16, což je tumor supresorový inhibitor kináz, který je zvýšeně exprimován právě v návaznosti na deregulovanou produkci onkoproteinu E7. Většinou u závažných prekanceróz detekujeme tzv. difúzní pozitivitu, zatímco u nálezů, které jsou méně závažné, které by odpovídaly low grade nálezům nebo nálezům s nízkým onkologickým potenciálům obecně jako jsou cervicitidy nebo nezralá metaplázie, nacházíme úplnou absenci exprese tohoto proteinu. Tvorba p16 je v podstatě jako kdyby se pod vlivem HPV drželo stále stisknuté tlačítko "vyrábějme", buňka je pod vlivem HPV nucena k další proliferaci a každý ten proliferační cyklus je provázený hromaděním proteinu p16. Tedy čím je ten proces agresivnějším, čím více spěje k invazivnímu nádoru, tím více se hromadí p16, které jsme schopni detekovat jako zhnědnutí při imunohistochemickém nebo imunocytochemickém vyšetření. P16 nám umožňuje kvantifikovat, tedy vyhledávat takové nálezy, u kterých je skutečně obrovská overexprese tohoto proteinu a tedy detekovat nálezy, které mají jasně onkologický potenciál, navíc nám umožňuje interpretovat, najít si konkrétní identifikované zbarvené buňky a ty následně pečlivě vyšetřovat na základě cytologických kritérií. Výhodou je, že to je plně automatický test, který prakticky není ovlivněn žádnou subjektivní interpretací. Firma Roche nabízí v tomto směru vynikající test, který se označuje CINtec. CINtec můžeme využít ve 2 úrovních. A to jednak ke zpřesnění histopatologické diagnostiky a jednak s ním můžeme třídit některé nálezy. V případě interpretace nálezu, tak nacházíme difúzní pozitivitu u nálezů, které označujeme jako pozitivní a takové nálezy bychom označili za nálezy high grade, naopak fokální nebo žádné zbarvení by bylo u nálezů, které by byly označeny jako low grade nebo benigní. Interpretaci ve srovnání s klasickým hematoxylin-eosinovým preparátem zde vidíte. Korelace těchto 2 identických nálezů je snadná, ale často p16 teprve tvoří tu hlavní diagnostickou metodu, která pomůže interpretovat správný nález. Když se podíváme, o kolik dokáže zvýraznit a zpřesnit diagnostiku, nejsou to vůbec malá čísla. Díky p16 se zvýší citlivost histopatologického vyšetření preparátu o 13% a výrazně se sníží jejich falešná negativita. Díky tomu v roce 2014 byla změněna klasifikace prekanceróz děložního hrdla dlaždicobuněčných. Od tohoto roku už nepoužíváme CIN 1,2,3, ale používáme kategorii low grade prekanceróz označením LSIL jak jsme zvyklí u cytologie i pro histologické preparáty a označení HSIL stejně jako jsme zvyklí u cytologické klasifikace pro závažné prekancerózy. Tím se v podstatě rozpustila ona kontroverzní skupina CIN 2 nálezů, které z asi dvou třetin měly potenciál skutečné high grade prekancerózy, ale asi z jedné třetiny případů žádný takový potenciál neměly a byly tedy u pacientek často ošetřovány v podstatě jako nadbytečné ošetření a nadbytečné léčení. P16 můžeme využít jako třídící test ve stejných indikacích jako HPV test s velmi podobnou citlivostí, ale v případě, že k němu přidáme ještě jeden imunomarker, ještě jeden biologický marker, proliferační marker Ki-67, což je klon protilátky MIB-1, který funguje jako nukleární protein a výrazně se exprimuje u závažných prekanceróz, můžeme výrazně zpřesnit naše další vyšetření. Ki-67 je viditelné jako červené zbarvení jader a v případě testu CINtec PLUS, tak můžeme vidět zhnědnutí pod vlivem p16 s červeným zbarvením. Teprve toto duální zbarvení označujeme jako pozitivitu testu. Díky tomu můžeme využívat velmi vysoké senzitivity i specifity tohoto testu, můžeme velmi efektivně predikovat ty ženy, které jsou HPV pozitivní a které nám z toho HPV screeningu vypadnou jako ženy HPV pozitivní, ale přitom mají negativní cytologický stěr. V případě, že jsou CINtec PLUS pozitivní, jsou to jistě ženy s vysokým rizikem budoucího rozvoje závažné prekancerózy nebo dokonce se skrytou závažnou prekancerózou. Můžeme ho využít jako mnohem efektivnější nástroj pro třídění nálezu typu ASC-US i u žen pod 30 let, kde se HPV test uplatní výrazně méně. A oproti HPV testu je to první nástroj, kterým můžeme velmi efektivně třídit i nálezy LSIL. Tady vidíte velkou studii PALMS, více než 500 pacientek zařazených v rámci tohoto protokolu s nálezem LSIL. Když se podíváme bez ohledu na věk na tyto pacientky, převážná většina žen s nálezem LSIL bude HPV pozitivní. Dělat u fertilních žen HPV testaci při nálezu LSIL je iracionální, vyhazujeme investici za HPV test a nikam nás to neposune. Provést jim ale detekci cotestu p16 a Ki-67 - dramaticky selektuje pacientky, které dál musíme vyšetřovat. Dostáváme se do situace, kdy asi polovičku pacientek můžeme uklidnit a odsunout do rutinního screeningu bez rizika toho, že by u nich došlo k rychlé progresi léze. Naopak velmi dobře si tak vyselektujeme kohortu pacientek, u kterých progrese léze je velmi vysoká anebo dokonce už mají skrytou závažnou prekancerózu, a to bez ohledu na věk. Shrneme-li tedy nové poznatky, které se v současné době otevírají u diagnostiky prekanceróz a karcinomů děložního hrdla, můžeme s jistotou deklarovat, že cytologická diagnostika už má svá léta dávno za sebou. Má velmi nízkou senzitivitu, a to zejména pro adenoléze. Výrazně vyšší citlivost nám nabízí HPV DNA test s genotypizací 16 a 18. Díky tomu dále můžeme triážovat riziko stanovením proteinu p16, zejména potom pro histologické preparáty anebo cotestem p16 a Ki-67 pro cytologické preparáty. Všechny tyto testy, které jsem zmínil, mají obrovskou výhodu, že mají velmi nízkou subjektivitu a velmi nízkou intra a interlaboratorní variabilitu. Výrazně více jsou senzitivní pro detekci jak dlaždicových, tak především žlázových prekanceróz ve srovnání s cytologií. Jsou to efektivní třídící testy a to nejenom pro nálezy, které my jsme označovali jako nálezy hraniční ASC, AGC, ale nově také pro nálezy typu LSIL. Díky HPV testům můžeme jasně deklarovat, že jsme pacientku skutečně ošetřili a vyléčili konizací, díky HPV testům můžeme koukat hodně do budoucna a pozvat pacientku, klientku, naší ženu do screeningové kontroly s mnohem delším odstupem, než jsme v současné době zvyklí. A díky těmto nástrojům získáváme mnohem efektivnější, robustnější a také spolehlivější možnosti, jak screenovat závažné onkologické onemocnění. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Konference Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků 2014 - webcast.

Související články

Přednáška shrnuje současný stav a výsledky léčby pokročilého ovariálního karcinomu, který je pátým nejčastějším nádorem u žen s nejvyšší úmrtností mezi gynekologickými nádory.

Přínos paralelního testování HPV k cytologickému vyšetření pro prevenci cervikálního karcinomu

Přednáška zazněla v rámci edukační akce Malé doškolovací dny jaro 2014 a přináší  informace o prevalenci a významu testování infekcí lidským papilomavirem v naší populaci. 

Je známo více než 100 typů lidského papillomaviru. Zhruba 630 miliónů lidí na celém světě je nyní nakaženo HPV virem a 80% žen se do 50 let tímto virem nakazí. HPV virus je jednoznačnou příčinou vývoje cervikálního karcinomu. Přednáška představuje i řadu dalších onemocnění, která jsou HPV způsobena a hovoří o primární a sekundární prevenci. Situaci v incidenci karcinomu děložního hrdla může v horizontu let zlepšit pouze organizovaný auditovaný screening, přičemž vakcinace HPV screeningu v žádném případě nekonkuruje, naopak může jeho dopad v budoucnu výrazně zlepšit. Je proto nanejvýš vhodné očkování doporučovat a propagovat.