Bronchoalveolární laváž v diagnostice intersticiálních plicních procesů

Význam bronchoalveolární laváže v diagnostice intersticiálních plicních procesů byl tématem přednášky, která zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015. Bronchoalveolární laváž je specializovaná metoda, která podává informace o povaze patologického procesu v plicním parenchymu. U idiopatických intersticiálních plicních procesů je v některých případech BAL nápomocná k určení diagnózy a má diferenciálně diagnostický význam při podezření na IPP. BAL rovněž napomáhá posouzení aktivity procesu a hodnocení reakce na léčbu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení kolegové, vážené kolegyně, dovolte, abych se v krátkosti v těch 7 minutách zmínila o bronchoalveolární laváži a jejímu významu v diagnostice intersticiálních plicních procesů. V krátkosti - bronchoalveolární laváž, víte, že je specializovaná metoda, která nám velmi dobře podává informace, co se týká patologických procesů v plicním parenchymu. Její indikací jsou nejasná intersticiální plicní postižení nebo nejasné plicní infiltráty ať už infekční, neinfekční záněty anebo difúzní maligní postižení. Co se týká přímého využití brochnoalveolární laváže a vyšetření bronchoalveolární tekutiny, máme některá onemocnění, která můžeme přímo diagnostikovat. Je to například alveolární lipoproteinóza, kdy vlastně jsou patrné ty substance, které vlastně vznikají ukládáním lipidů a bílkovinných složek v té laváži. Dále potom jsou to lipoidní pneumonie, eozinofilní pneumonie, granulomatóza z Langerhansových buněk, intrapulmonální hemoragie, kdy jsou třeba patrné siderofágy v té laváži, dále potom polékové postižení, pneumokoniózy například u azbestózy můžeme vidět azbestová tělíska a samozřejmě infekční komplikace, například imunosupresivní léčby, kdy mohou být patrné virocyty například u cytomegalovirové infekce nebo pneumocystové pneumonie, kdy vidíme kolonie pneumocyst. Z těch dalších možností zpracování nebo využití bronchoalveolární tekutiny je cytologické vyšetření, které nám vlastně slouží k zjištění diferenciálního rozpočtu a hodnocení typu alveolitidy. Další je možné provést imunologické vyšetření pomocí flow cytometrie se zjištěním vlastně subpopulací a například T lymfocytů. A dále potom mikrobiologické vyšetření s bakteriologickým vyšetřením, mykologickým vyšetřením a konečně s kompletním průkazem mycobacterium tuberculosis ať již s kultivací, mikroskopií nebo PCR metodami. Co se týká diferenciálního rozpočtu, lymfocytární alveolitida, vlastně kdy lymfocyty v tom diferenciálním rozpočtu jsou více než 15%, je vlastně doménou granulomatózních onemocnění, u sarkoidózy, u exogenní alergické alveolitidy, jak jsme tady slyšeli, u té subakutní formy, méně tedy u té chronické formy. Dále potom u těch fibrotizujících procesů, kdy zase se jedná spíše o ty počínající fibrózní procesy než ty chronické formy, u polékového postižení nebo při expozici berylliu. Takže tady vlastně jsou vidět lymfocyty a ten počet je v tom diferenciálním rozpočtu větší než 15%. Neutrofilní alveolitida je právě přítomná spíše u těch chronických fibrózních procesů, ty neutrofily v tom rozpočtu by měly být více než 3%. Ta neutrofilní alveolitida bývá u idiopatické plicní fibrózy, obliterující bronchiolitidy a samozřejmě provází veškeré plicní infekce, to znamená zánětlivé komplikace a tak dále. Takže tady kromě makrofágů potom vidíme neutrofily v rámci té neutrofilní alveolitidy. Eozinofilní alveolitida, těch eozinofilů v tom diferenciálním rozpočtu má být nad 1%, samozřejmě eozinofilní pneumonie a eozinofilní syndromy mají těch eozinofilů mají daleko více v tom diferenciálním rozpočtu. Můžeme eozinofily najít také u syndromu Churg-Straussové, u polékového postižení. Takže tady potom jsou patrné vlastně ty eozinofilní makrofágy, tady toto jsou neutrofily. Co se týká zastoupení dalších buněk, tak například mastocyty můžeme vídat u sarkoidózy, exogenní alergické alveolitidy, obecně u granulomatózních procesů bývají přítomné epiteloidní buňky. Dále potom, jak jsem říkala, u těch zánětlivých komplikací to bývají virocyty anebo další ukazatelé zánětu, plísňová vlákna, azbestová vlákna a konečně také maligní buňky, pokud se jedná o difúzní maligní proces, tak v té laváži jsou ty maligní buňky velice dobře patrné. Teď bych se zmínila o některých onemocněních typických pro vyšetření bronchoalveolární tekutiny. Sarkoidóza je typická právě pro vyšetření bronchoalveolární laváže, bývá zde zpravidla izolovaná lymfocytóza a ty lymfocyty převažují CD4, z toho důvodu i ten poměr je zvýšený a signifikantní je nad 3,5. A co se týká těch lymfocytů, často u té sarkoidózy bývají v takových typických rozetách kolem makrofágů. Co se týká procenta, bývají zde také epiteloidní buňky a co se týká těch chronických forem sarkoidózy, tak sem samozřejmě potom přibývají neutrofily a eozinofily a ubývá vlastně těch lymfocytů. Procento - pokud jsou přítomny vlastně neutrofily, eozinofily, tak to samozřejmě koreluje i s těžším postižením na HRCT a vyžaduje nasazení léčby. Co se týká prognostických ukazatelů - vysoký poměr CD4 ku CD8, nízký počet neutrofilů a eozinofilů jsou známkou lepší prognózy, zvýšený počet neutrofilů indikuje horší prognózu. A co se týká prognózy odpovědi na léčbu, má celkově ta analýza nízkou klinickou odpověď. My jsme také hodnotili soubor pacientů se sarkoidózou, bylo jich celkem 167, kteří měli provedenu bronchoalveolární laváž a podobně, jak jsem vám ukazovala předtím, 61% pacientů mělo lymfocytární alveolitidu, průměr lymfocytů 22,5, 22% mělo neutrofilní alveolitidu a eozinofilní alveolitidu mělo 21,6%. Exogenní alergická alveolitida, ta již zde byla řečena, včetně té bronchoalveolární laváže, je zda je přítomna lymfocytární alveolitida, ale těch lymfocytů je daleko více, bývá jich těch 30-50%, záleží samozřejmě na formě exogenní alergické alveolitidy a u té subakutní může být 60-80% třeba, u té chronické formy samozřejmě nastupují neutrofily a eozinofily, poměr CD4 ku CD8 bývá snížený, ale jak jsme viděli v té minulé přednášce, nemusí to být tak vždycky, i pozitivní poměr nemusí vylučovat diagnózu exogenní alergické alveolitidy a mohou být přítomny typické lymfocyty, které mají segmentované jádro a svědčí prostě pro tu aktivitu toho procesu, takže to jádro může být takové segmentované a samozřejmě granulomatózního procesu jsou typické epiteloidní buňky. U idiopatické plicní fibrózy není bronchoalveolární laváž vlastně součástí vyšetřovacích postupů, pouze v té diferenciální diagnostice, ten nález samozřejmě není tak signifikantní jako u sarkoidózy nebo u exogenní alveolitidy. Je to fibróza, takže zde bývá zvýšený počet neutrofilů a eozinofilů a ta lymfocytóza zde může být, ale zase v těch časnějších stádiích, pokud se týká těch fibrózních s rozvinutou fibrózou, tak samozřejmě tam lymfocytů ubývá. Přítomnost neutrofilů, eozinofilů odpovídá horší prognóze, pokud by tam byly samotné lymfocyty, není to běžné u idiopatické plicní fibrózy, spíše se tedy jedná o jiný granulomatózní proces. Také jsme zpracovali registr idiopatické plicní fibrózy, kde jsme měli podobné výsledky, jako jsem vám ukazovala předtím, vidíte, že ta lymfocytární alveolitida pokud tam byla, tak ten průměr byl nižší - jen 10,2%, jinak tam byla neutrofilní alveolitida a eozinofilní alveolitida. Z těch jiných intersticiálních procesů - NSIP má nižší počet neutrofilů a vyšší lymfocyty, zhruba tak 29% ve srovnání s idiopatickou plicní fibrózou. Respirační bronchiolitida má zvýšený počet makrofágů, nebývají přítomny neutrofily nebo eozinofily na rozdíl od deskvamativní intersticiální pneumonie, kde mohou být neutrofily, lymfocyty a eozinofily. U kryptogenní organizující se pneumonie... Čas - 2 minuty navíc. Takže ještě postižení u systémových plicních onemocnění, kde může být přítomna subklinická alveolitida, pozánětlivé polékové postižení - nejčastěji amiodaronové plíce. Ty výhody laváže jsem říkala na začátku. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které může postihnout kterýkoliv orgán. Přehledná přednáška o sarkoidóze pleury zahrnuje historii, etiologii, epidemiologii, histologii a léčbu. Součástí prezentace jsou také výsledky sledování malého souboru pacientů a kazuistika.     

Problematika intersticiální plicní fibrózy a její diagnostiky z pohledu zobrazovacích metod. 

Úvodní přednáška bloku na téma Intersticiální plicní procesy a sarkoidóza, který byl zařazen na program XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015, se věnovala problematice exogenní alergické alveolitidy (hypersensitivní pneumonitidy, EAA). Zapněte si české titulky.